Traité théorique et pratique des maladies de l'oreille et du nez

CINQUIÈMÎTPARTIE

DES MALADIES DE L’OREILLE MOYENNE

Suivant ici l’ordre anatomique adopté pour la description de l’oreil¬
le nous nous occuperons:

1° — Des affections du tympan.

2° — De celles de la cavité tympanique.

3° — De celles de la trompe d’Eustache.

4° — De celles des cellules mastoïdiennes.

Bien que la cavité tympanique, la trompe d’Eustache et les cellules
mastoïdiennes communiquent ensemble il s’en faut de beaucoup que
ces parties soient affectées au même degré. Dans plus d’un cas la
trompe et la caisse sont seules intéressées ou une seule de ces parties
quelquefois même un point plus limité encore comme le tympan est
seul lésé. Voilà pourquoi il nous a paru nécessaire de faire ces divi¬
sions la plupart du temps un peu artificielles. Les cellules mastoï¬
diennes n’étant le siège d’un processus sérieux au point de la vie et
de l’acuité auditive du malade que dans des cas exceptionnels, nous
nous en occuperons seulement dans le 4 e et dernier fascicule.

ÎIiot et Baratoux. — Maladies de l’oreille et du nez.

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32

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I. — Affections de la membrane du tympan.

CHAPITRE I

DES MYR1NGITES

A. — Myringite aigue.

Synonimie : Inflammation aiguë du tympan,

La membrane du tympan séparant l’oreille externe de l’oreille moy¬
enne participe généralement aux états pathologiques de ces deux
parties. A l’état aigu ou chronique, la myringite essentielle ou idio¬
pathique, c’est-à-dire l’inflammation isolée du tympan, est excessive¬
ment rare. Néanmoins nous allons en donner la description puisque
celle qui survient pendant le cours des affections du conduit a été
donnée précédemment tandis que celle qui est concomitante à un état
aigu de la cavité tympanique sera décrite plus loin.

Anatomie pathologique. — Dans toute inflammation aiguë du tym¬
pan, particulièrement dé sa couche cutanée, l’épiderme si fin, si
translucide à l’état normal, s’infiltre, s’épaissit, devient opaque, et
est souvent soulevé sous forme de petites élevures ou vésicules (my¬
ringite phlycténulaire de Triquet) renfermant du liquide sécrété à la
surface du derme et occupant plus particulièrement la périphérie du
tympan ou la bande cutanée. Get épiderme ramolli ne tarde pas à se
détacher sous forme de pellicules très ténues, blanchâtres, ou de
lamelles de même couleur, mais pliis épaisses, empêchant de voir au
niveau des parties recouvertes la couleiir rouge du derme enflammé.

Au début de l’inflammation, la couche dermique, si riche en artères
et en veines, est caractérisée par une hyperémie congestive, pronon¬
cée principalement dans la bande cutanée ainsi qu’à la périphérie du
tympan, où l’on y remarque parfois des ecchymoses. Bientôt la sur¬
face de cette couche est le siège d’une sécrétion d’un liquide citrin ou
hémorrhagique (Bing). Exceptionnellement, c’est Une eXsudatidh

CHAPITRE I. — DES MYRIXGITES 49g

fibrineuse avec de nombreux micrococcus donnant à la surface un
aspect croupal (inflammation croupale du tympan de Bezold).

Dans les inflammations vives il y a des exsudais interstitiels dans la
couche dermique et une prolifération des corpuscules du tissu con¬
jonctif. On y trouve des vaisseaux très dilatés à la suite de leur obs¬
truction par des caillots et parfois des abcès.

Les altérations de la couche propre sont ordinairement légères
pendant la durée du processus inflammatoire aigu. Cependant on
peut trouver ses fibres un peu ramollies et relâchées.

Malgré le degré d’inflammation et d’hypérémie de la couche mu¬
queuse n’est jamais aussi prononcé ni aussi prolongé que celui de
la couche dermique, les ecchymoses y sont plus rares, mais on y
trouve des modifications analogues à celles que nous avons indiquées
à propos de cette dernière.

Symptômes. — Symptômes subjectifs. — Au début de l’inflammation
principalement, il existe des douleurs lancinantes s’irradiant vers les
parties voisines, souvent accompagnées de bruits tels que battements
et bruissements.

Ces symptômes ont beaucoup moins de violence et de continuité
que dans l’otite moyenne aiguë. Cependant ils peuvent durer plusieurs
jours quand il se forme un abcès dans le tympan.

Quelques malades ressentent de l’hyperesthésie pour les bruits un
peu forts (Triquet).

La perception osseuse est ordinairement conservée.

Le diapason vertex est un peu mieux perçu de l’oreille malade.

Le Rinne est positif dans les cas légers, négatif dans les autres.

La diminution de l’acuité auditive, quoique bien appréciable chez
certains malades, ne peut pas être comparée à celle qui existe dans
une myringite symptomatique d’un état pathologique du conduit et
particulièrement de la cavité tympanique.

Symptômes objectifs ; — Au début de l’inflammation, la membrane
du tympan présente au niveau de sa bande cutanée ainsi qu’à sa pé¬
riphérie un certain nombre de vaisseaux ; mais elle ne tarde pas à se
tuméfier et à se colorer en rouge d’abord dans cette région du man¬
che du marteau, puis dans une étendue plus ou moins grande. A me¬
sure que la tuméfaction augmente, diverses parties comme l’apophy¬
se externe, le manche du marteau, le triangle lumineux, deviennent
moins nettes et même cessent d’être visibles. Pendant le cours de cette
inflammation, on voit l’épiderme s’exfolier et former à la surface du
tympan de petits grumeaux blanchâtres, ou recouvrir une grande

496 MALADIES DE L’OREILLE ET DD NEZ

étendue cette membrane en lui donnant une coloration opaque, blan¬
châtre, mais la teinte rouge et l’aspect tomenteux du derme dénudé
apparaissent avec l’élimination spontanée ou l’enlèvement des lamel¬
les épithéliales.

11 n’est pas rare d’apercevoir dans les couches superficielles des
bulles ou plutôt des vésicules sous la forme de saillies demi-translu¬
cides, rougeâtres, à reflets jaunâtres, en assez grand nombre dans
quelques cas pour avoir fait donner à cette inflammation le nom de
myringite pblycténulaire (Triquet) ou bulleuse (Politzer).

Quelquefois la collection liquide est située plus profondément dans
la membrane du tympan, renferme de la sérosité ou un liquide séro-
purulent et forme un véritable abcès intra-tympanique occupant en
général le quart postéro-supérieur de la membrane (Wilde). Quelque
soit le point occupé par cet abcès, ce dernier est toujours un peu sail¬
lant, a toujours des limites assez nettes, ne change ni de forme ni de
volume pendant l’insufflation d’air dans la caisse au moment de la¬
quelle on entend par l’auscultation aucun rôle ni bruit indiquant
une collection liquide.

La douche d’air'ne produit qu’un bruit de souffle ordinaire tant,
que le processus ne s’est pas étendu à la caisse.

Marche, durée, terminaisons. — La myringite se termine par réso¬
lution, ulcération, perforation, ou passe à l’état chronique.

Quand la résolution doit avoir lieu, on voit les bulles s’affaisser,
l’infiltration diminuer peu à peu et la membrane reprendre sa physio¬
nomie ou rester un peu modifiée. Le triangle réapparaît le dernier
suivant Urbantschitsch et indique une guérison complète dès qu’il a
repris son éclat. Elle exige ordinairement trois à quatre jours et dans
les cas exceptionnels huit à dix ou plus.

L’ulcération comprend .une partie du tympan ou toute l’épaisseur
de cette membrane. Une ou plusieurs bulles s’ouvrent du côté du
conduit et donnent issue à un liquide séreux, parfois séro-purulent.
La surface ulcérée qui en résulte se cicatrise par première intention
en quelques jours ou s’étend en profondeur de manière à produire
une perforation, mais cette terminaison est rare.

L abcès tympanique s ouvre du côté du conduit, parfois en même
temps du côté-de la caisse et produit d’emblée une perforation tym¬
panique.

Dans le premier cas l’ulcération peut se cicatriser ou s’étendre en
profondeur jusqu’à ce qu’elle ait détruit toutes les couches du tympan.
Cet abcès peut se résorber au lieu de s’ouvrir, ou bien s’enkyster et

CHAPITRE I. — DES MYRIXGITES 497

subir la transformation calcaire ou graisseuse, nous n’avons "uère vu
se produire cet abcès que dans la myringite symptomatique.

Une myringite avec plaie tympanique se termine souvent par réso¬
lution et la plaie se cicatrise par première intention. D’autres fois les
lambeaux se résorbent et il reste une perforation, ou bien il survient
une otite moyenne purulente consécutive.

Étiologie. — La myringite symptomatique est très commune
puisqu’elle accompagne la plupart des inflammations de la portion
osseuse du conduit et de la cavité tympanique. Mais il n’en est plus
de même de la myringite essentielle. D’après beaucoup d’auteurs,
celle-ci n’affecte généralement qu’une seule oreille et se produit à la
suite d’un traumatisme ou de l’introduction d’eau froide, de vapeurs
ou de liquides irritants. On l’observe à la suite d’un courant d’air froid
sur l’oreille principalement au printemps et à l’automne, nous n’ad¬
mettons pas cette manière de voir pour les raisons suivantes. Que la
myringite soit survenue à la suite de l’introduction d’un liquide ou
de l’action du froid, il y a toujours une inflammation concomitante du
conduit auditif avec ou sans suppuration ou bien de l’oreille moyenne.
Ce qui revient à dire, que la myringite idiopathique, isolée, est surtout
traumatique ; dans ce dernier cas il existe une hypérémie partielle
delà paroi supérieure du conduit,.nullement comparable à celle que
produit une otite externe.

Diagnostic. — La myringite symptomatique est bien distincte de
la myringite essentielle en ce sens qu’il existe avec la première une
affection concomitante du conduit ou de la caisse tandis qu’il y a or¬
dinairement avec la seconde une inflammation isolée du tympan avec
ou sans lésion représentée par une déchirure.

On peut à la rigueur confondre un abcès du tympan avec une col¬
lection purulente renfermée dans la cavité tympanique. Avec l’abcès
de la caisse il y a des symptômes subjectifs d’une grande intensité.
Pendant l’insufflation d’air dans l’oreille moyenne, il se produit des
râles nombreux, et l’on voit le tympan devenir encore plus convexe
du côté du conduit qu’il ne l’était auparavant. L’incision de cette
membrane donne une quantité assez grande de pus qui s’écoule dans
le conduit avec plus d’abondance encore pendant l’insufflation d’air
dans l’oreille moyenne.

Pronostic. — La myringite est une affection insignifiante dans bien
des cas en ce sens qu’elle guérit avec intégrité de l’ouïe. Cependant
s’il existe une perforation dont la cicatrisation ne se soit pas faite,
elle peut compromettre l’ouïe tant qu’elle persiste. Enfin le pronostic

498 MALADIES DE L’OREILLE ET DD NEZ

acquiert aussi une certaine gravité si le processus inflammatoire ga¬
gne la caisse et produit une otite moyenne suppurée.

Traitement. — Dans le cas de myringite légère, on se contente de
fermer le conduit avec du coton antiseptique après avoir imbibé la
portion osseuse et la membrane du tympan avec de la glycérine phé-
niquée à 1/15 ou boriquée et cocaïnée s’il y a un peu de douleur, mais
la plupart du temps l’occlusion simple du méat auditif suffit. Une my¬
ringite intense peut être traitée par des instillations d’un des liquides
indiqués ci-dessus, faites pendant quelques minutes, matin et soir.

Une plaie récente du tympan est nettoyée avec un bourdonnet de
coton enroulé au bout d’une tige et enduit avec une des solutions in¬
diquées ci-dessus. On a soin de rapprocher les lambeaux l’un de l’au¬
tre, si c’est nécessaire, et même de les maintenir en place avec une
petite lamelle de coton enduite avec la même solution. Quel qu’il soit
le pansement est renouvelé suivant le besoin.

Dans tous les cas on maintient le conduit fermé avec du coton an¬
tiseptique. L’otite moyenne suppurée consécutive à une myringite ai¬
guë est traitée suivant les indications données dans le chapitre consa¬
cré à cette affection.

B. — De LA MYRINGITE CHRONIQUE
Synonimie : Inflammation chronique du tympan.

Si la myringite chronique essentielle n’existe pour ainsi dire pas,
puisqu’elle coexiste avec une affection initiale du conduit auditif ex¬
terne ou de la cavité tympanique, la myringite symptomatique est
fréquente, au contraire.

Dans les myringites essentielles et symptomatiques il existe à peu
près les mêmes symptômes. Le malade à la sensation de plénitude
de l’oreille, des démangeaisons et quelques douleurscomme dans l’o¬
tite eczémateuse. Quand il y a des bourdonnements, ils sont assez
faibles en général, et comparables à des bruissements ou à des batte¬
ments.

La surdité est en rapport avec le degré de tuméfaction du tympan
et la quantité de produits secrétés accumulés dans le conduit auditif.

De même qu’à l’état aigu, la membrane du tympan est tuméfiée,
rouge dans une étendue plus ou moins grande, principalement dans
sa bande cutanée, d un gris blanchâtre dans les autres parties. Mais
il n’est pas rare de la trouver rougeâtre et très épaissie dans toute
son étendue. Sa surface est lisse, ou granuleuse; les granulations ont

CHAPITRE I. — DES MYRINGITES 499

une grosseur et un nombre très variable. Quelquefois c'est une véri¬
table myringite granuleuse (Bonnafont, Triquet) ou villeuse (Nasiloff
et Kessel). Parfois même ces granulations sont pédiculées et volumi¬
neuses comme des polypes. Assez souvent la membrane présente
des ulcérations comprenant la couche cutanée mais pouvant avoir
encore plus de profondeur et même intéresser toutes les couches du
tympan. Dans ce dernier cas la perforation aune étendue, une forme
très variables dont nous parlerons en décrivant les divers solutions de
continuité de cette membrane.

Marche, durée, terminaisons. — La myringite a une évolution
en rapport avec l’affection initiale. Celle-ci guérie, la rougeur et la tu¬
méfaction disparaissent mais il reste des épaississements partiels ou
comprenant toute l’étendue du tympan, dus à de la matière amorphe,
pigmentaire, graisseuse, calcaire ou osseuse, interposée entre les cou¬
ches de cette membrane ou une perforation plus ou moins grande ou
des synéchies.

Étiologie. — Toutes les causes capables de déterminer une inflam¬
mation aigue essentielle du tympan ou du conduit auditif externe ou
de la cavité tympanique sont susceptibles de produire une myringite
chronique. Pour se les rappeler il suffit de lire l’étiologie des inflam¬
mations de ces parties de l’oreille.

Diagnostic. — Le conduit auditif externe ayant été suffisamment
nettoyé, la membrane du tympan apparait avec les diverses modifi¬
cations décrites précédemment dont l’aspect est caractéristique.

On pourrait cependant éprouver une certaine difficulté à différen¬
cier des granulations ou un polype du tympan de ceux de la cavité
tympanique.

Des granulations simples sont placées sur un fond rouge, parfaite¬
ment plan se continuant directement avec le cadre osseux. Ayant peu
de mobilité, des dimensions peu considérables, elles ont une base bien
limitée faisant corps avec le fond rouge qui est le tympan épaissi.

S’il existe en même temps une petite perforation au tympan, on peut
croire que l’on a affaire à la muqueuse hypertrophiée de la cavité tym¬
panique, le tympan faisant saillie à travers une perforation. L’erreur
est facile à éviter en remarquant de quel point s’échappe le pus pen¬
dant l’insufflation d’air dans l’oreille moyenne par la trompe d’Eus-
tache. S’il y a une perforation étroite, on voit l’air s’échapper par un
point limité et diviser le liquide sécrété en produisant des râles humi¬
des. Avec une ouverture tympanique large et des fongosités de la
caisse le pus est ordinairement agité sur une plus grande surface. De

MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

500

plus la section des parties adhérentes permet dese rendre compte de
la lésion et de faire un diagnostic différentiel.

On pourrait à la rigueur confondre un polype oblitérant bien la
lumière du conduit avec un tympan rouge et épaissi. Mais les mouve¬
ments imprimés à la tumeur avec un stylet, l’espace laissé libre entré
celle-ci et la paroi correspondante du conduit au moment où l’on
exerce la pression, la quantité assez considérable de pus qui s’échappe
alors à travers cet espace suffisent amplement à dissiper l’erreur.

Les perforations, les destructions du tympan ont des symptômes
tropnets pour y insister davantage. Cependant nous verrons plus loin
combien le diagnostic peut quelquefois présenter de difficultés.

Pronostic. — La myringite offre toujours une certaine gravité en
elle-même à cause des lésions consécutives. Qu’il en résulte un épais¬
sissement ou une atrophie ou une perforation permanente..., l’acuité
auditive n’en reste pas moins très diminuée, indépendamment des lé¬
sions qui peuvent être produites par une affection concomitante des
oreilles externe ou moyenne.

Traitement. — Cette maladie étant rarement idiopathique son
traitement varie suivant les cas. D’une manière générale on emploie
des injections et desinstillations antiseptiques, astringentes ou causti¬
ques, 2 à 3 fois par jour ; cette dernière n’étant faite qu’à titre excep¬
tionnel et à des intervalles de quelques jours.

Les granulations un peu volumineuses sont enlevées avec l’anse
froide ou écrasées si c’est possible puis cautérisées avec une solution
concentrée d’acide chromique... ou mieux de l’acide lactique. Les plus
petites sont cautérisées. Dans l’intervalle des cautérisations, il faut
employer les injections et les instillations indiquées ci-dessus.

CHAPITRE II

DES ECCHYMOSES OU ÉPANCHEMENTS SANGUINS

Symptômes. — Symptômes subjectifs. — Les ecchymoses détermi¬
nent en général un peu de plénitude de l’oreille et un degré de sur¬
dité en rapport avec la quantité de sang extravasé mais pas très pro¬
noncé. Dans certains cas il existe des bourdonnements. Quand il y a
myringite ces symptômes ne sont rien en comparaison de ceux de
l’affection initiale.

Symptômes objectifs. — Superficielles, c’est-à-dire sous-épidermi¬
ques, ces petites collections sanguines se présentent sous la forme de
taches légèrement saillantes arrondies ou allongées, bien limitées,
d’un rouge vermeil à surface lisse, présentant un reflet lumineux.

Plus profondes elles peuvent avoir des contours aussi nets ou peu
distincts, une coloration d’un rouge aussi clair ou d’un rouge plus
foncé. Très restreintes dans leur étendue, elles occupent parfois un
espace tel que deux ecchymoses intéressent tout le tympan.

Leur siège habituel est la moitié postéro-supérieure du tympan mais
on les voit assez souvent aussi dans les autres parties comme vers le
cercle tympanal ou au centre de cette membrane. En même temps
il peut s’en former dans les parois molles du conduit.

Marche, durée, terminaisons. — Les épanchements sous-épider¬
miques, persistent pendant quelque temps, perdent peu à peu leur
coloration rouge qui devient brunâtre et sont éliminés avec l’épiderme
correspondant. Les plus profondément situés se résorbent sur place
en laissant dans les points qu’ils occupaient des dépôts plastiques, et
une pigmentation grisâtre semblable à celle qui se produit dans la
muqueuse intestinale pendant le choléra infantile, si l’épanchement
s’est fait dans la couche muqueuse. D’autres fois ils se déplacent en
se dirigeant vers le conduit où ils se résorbent (Troeltsch). Cet oto-
logiste a constaté que les épanchements situés derrière le manche du
marteau cheminent en haut et en arrière vers le conduit, tandis que
ceux qui se sont formés en avant de cette apophyse se déplacent en
bas et en avant. On a donné de leur migration plusieurs explications
erronées que nous passons sous silence ; nous nous contenterons de

MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

dire qu’elles prouvent que le développement du tympan se fait bien
du centre à la périphérie (Politzer).

Etiologie. — Bien que la couche dermique du tympan soit traver¬
sée par de nombreux vaisseaux, on n’en voit pas à l’état normal. Tout
au plus dislingue-t-on quelquefois le long de la bande cutanée quel¬
ques lignes grisâtres indiquant la présence de vaisseaux qui se con¬
gestionnent, il est vrai, avec la plus grande facilité et apparaissent
sous la forme de lignes rouges sous l’influence d’une cause très légère
comme l’examen otoscopique un peu prolongé. On remarque aussi
cette hypérémie du manche chez des personnes qui, à la suite de con¬
gestions du cerveau, ont de temps en temps des accès de vertiges et
des bruits subjectifs. Il en est de même dans toutes les otites externes
ou les otites moyennes. Après eux les vaisseaux les plus susceptibles
de se congestionner sont ceux qui forment un anneau à la périphérie
du tympan. On les voit très nettement dans toutes les affections aigues
de l’oreille moyenne avant qu’il n’y ait une infiltration complète du
tympan.

Enfin ceux du reste du tympan n’apparaissent nettement que dans
les cas d’hypérémie de la couche dermique comme dans certains eczé¬
mas certaines inflammations diffuses du conduit ou otites moyennes
aigues.

On comprend alors très bien comment par suite d’une hypérémie
trop vive il peut y avoir rupture de vaisseaux et épanchement de
sang.

On voit ces ecchymoses se former à la suite d’un traumatisme comme
une pression exercée sur le tympan par un corps quelconque (stylet
explorateur, corps étranger, polype, etc.) pendant le refoulement brus¬
que de l’air dans le conduit (claque, injection), la compression ou la
raréfaction de l’air renfermé dans le conduit (spéculum pneumati¬
que, etc.), un ébranlement énergique de l’air (détonation) une projec¬
tion brusque du tympan en dehors (insufflation d’air dans l’oreille
moyenne) une traction exercée sur cette membrane (rupture d’adhé¬
rence). Elles peuvent aussi se produire pendant le cours d’une myrin-
gite quelle qu’en soit la cause.

Diagnostic. — Leur aspect, les conditions dans lesquelles les ec¬
chymoses se forment permettent de les reconnaître facilement. Savoir
si l’épanchement est sous-épidermique interlamellaire ou à la surface
de la muqueuse du tympan n’a pas d’importance s’il est peu abondant.
Dans le cas contraire, il peut être utile de s’en rendre compte.

D une manière générale, les épanchements sous-épidermiques ont

CHAPITRE II. — DES ECCHYMOSES OU ÉPANCHEMENTS SANGUINS §03
une couleur rouge vermeille, formant une saillie à la surface du tym¬
pan et ont des couleurs très nettes.

Ceux qui sont situés entre les couches du tympan ont une couleur
plus foncée, ne sont pas saillants ou le sont très peu et ont des limites
moins précises.

Enfin les épanchements de la couche muqueuse ont une teinte vio¬
lacée ou bleuâtre et ne sont pas aussi bien dessinés que dans les deux
premiers cas.

Pronostic. — Les ecchymoses très limitées ou de peu d’étendue
n’offrent aucune gravité en ce sens qu’elles disparaissent sans laisser
de traces, tandis qu’à la suite de celles qui intéressent la plus grande
partie du tympan il y a des épaississements susceptibles de nuire aux
vibrations de la membrane.

Traitement. — Il consiste à supprimer la cause initiale. Si les ec¬
chymoses étaient assez considérables pour produire un épaississement
consécutif appréciable il faudrait les inciser, évacuer le sang par de
légères pressions, laver la plaie avec un liquide antiseptique, comme
une solution debichlorure à 1/1000 et oblitérer le méat auditif avec
des bourdonnets de coton antiseptique.

L’épanchement sanguin s’écoule-t-il dans le conduit par suite de la
rupture de sa paroi externe, on pratique des instillations astringentes
comme celle de sulfate de zinc à 1/100 par exemple pendant quel¬
ques jours.

CHAPITRE III

DES PERFORATIONS DU TYMPAN.

Elles comprennent toutes les solutions de continuité du tympan.
On leur donne différents noms suivant la forme qu’elles affectent et
surtout les causes qui les ont produites. Ainsi on les appelle déchi¬
rures ou ruptures lorsqu’elles sont dues à une augmentation de près-
sion agissant sur une des deux faces de cette membrane.

On réserve le nom de perforations à celles qui reconnaissent une
cause pathologique. Enfin on les désigne sous celui de perforations chi¬
rurgicales toutes les fois qu’elles sont faites artificiellement dans un but
diagnostique ou thérapeutique.

Symptômes. — Symptômes subjectifs. — 1° Les déchirures ont une
forme linéaire, triangulaire, pyriforme (fig. 161), étoilée (fig. 162),

Fig. 161. Fig. 162.

p. e. déchirure. — v. vaisseaux. p. e. déchirure étoilée. — v. vaisseaux.

cordiforme, arrondie ou ovalaire comme les perforations pathologi¬
ques quand elles ne se sont pas cicatrisées. Obliques ou verticales dans
la plupart des cas, élis peuvent être transversales. En général on les
voit occuper les parties centrales du tympan, moins résistantes que la
périphérie, principalement ses deux tiers postéro-supérieurs et son
tiers antéro-inférieur. Leurs dimensions restreintes ne permettent de
voir la muqueuse de la caisse que dans une très petite étendue.

2° Les perforations sont ordinairement arrondies ou allongées
(fig. 163) ou réniformes et intéressent moins fréquemment la péri¬
phérie du tympan que ses parties centrales. Cependant la membrane
de Schrapnell est assez souvent détruite et remplacée par une ouver¬
ture (fig. 164) donnant passage à du pus ou restant béante et sèche ;

CHAPITRE ni. — DES PERFORATIONS DU TYMPAN 505

ce qui n’a rien d’étonnanl puisqu’elle est le point le plus faible de
toute la périphérie.

D’après Wilde on les voit plus souvent en avant du manche du mar¬
teau que partout ailleurs, d’après Politzer dans la moitié antéro-infé-

Fig. 163. Fig. 164.

p. e. perforation ovalaire.— v. vaisseaux p. s. perforation de la membrane de

Sehrapnell.

rieure. Pour nous dans les cas aigus, elles sont plus fréquentes dans
la moitié inférieure et dans la partie située derrière le manche du
marteau. Comparables à un point, tant elles sont petites elles ont
fréquemment une certaine étendue et intéressent parfois toute la
membrane du tympan. Entre ces deux extrêmes il existe une quan¬
tité de variétés. Les plus petites se remarquent chez certains enfants
lymphatiques ; les plus grandes se produisent généralement pendant
le cours de la rougeole, de la scarlatine ou de la variole.

A l’état aigu et tant qu’il y a une suppuration
de la caisse du tympan, leurs bords en sont
amincis, rougeâtres, comme diaphanes, ou
épaissis, granuleux, d’un rouge vif. La suppura¬
tion tarie, on les voit se dessécher, devenir durs,
et fibreux. Ils sont libres d’adhérences ou bien
sont soudés dans une étendue plus ou moins
grande avec les osselets ou certains points de
la paroi interne de la caisse.

A travers ces ouvertures pathologiques, l’in¬
térieur de la caisse est invisible ou peut être vu
dans une étendue variant avec leurs dimensions.
Les parties visibles dépendent nécessairement
du siège qu’occupe la perforation. Quand la
moitié postérieure du tympan est détruite, on
peut voir de haut en bas, le repli postérieur
(fig. 165), la corde du tympan, r ; la grande
branche de l’enclume, k, l’articulation incudo-
stapédale, le tendon du muscle de l’étrier, t. e ;

Fig. 165.

m, s, membrane de
Sehrapnell. — c’, pli
antérieur.— r, pli pos¬
térieur. — c, corde du
tympan.—a, apophyse
externe. —m, manche
du marteau.—t, e, ten¬
don du muscle de l’é¬
trier.—k, grande bran¬
che de l’enclume. —

n, r, niche de la fenêtre
ronde.—d, dépressions
de la paroi interne de
la caisse au-dessous du
promontoire. —t, par¬
ties restantes du tym¬
pan.

506 MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

les parties inférieures de la base de l’enclume, le promontoire, p ;
la niche de la fenêtre ronde, n.r ; la membrane qui la ferme (tym¬
pan de Scarpa), et les dépressions, d; situées près du plancher au-
dessous du promontoire.

Avec la destruction de la moitié antérieure (fig. 166, p.é) de cette
membrane au contraire, on distingue seulement une espèce d’in-
fundibulum constitué par les parties antérieures de la caisse.

Fig. 166. Fig. 167.

p. e, perforation de la moitié antérieure et, partie sus-tympanique de la caisse
du tympan. du tympan (attique) — tm, tête du

marteau — tk, tubérosité de l’enclume
— tl, triangle lumineux.

Dans le cas de destruction de la membrane de Schrapnell on voit
bien le col du marteau, mais si la partie correspondante de la paroi
supérieure du conduit est détruite il existe une large ouverture
(fig. 167 c.t ), à travers laquelle on aperçoit la tête du marteau, t.m.
et une partie de la tubérosité de l’enclume, t.k.

Plus rarement le tympan est totalement détruit ; alors on voit à
l’extrémité de la portion osseuse du conduit la cavité plus ou moins
spacieuse de la caisse avec les saillies et les dépressions de sa paroi
interne dont les modifications pathologiques sont quelquefois assez
profondes pour être méconnaissables.

Fig. 168. Destruction du
tympan moins la mem¬
brane de Schrapnell,
m. s. — c. t. paroi in¬
terne de la caisse du
tympan. —n. r, niche
de la fenêtre ronde.

La chaîne des osselets peut être intacte ou
rompue. Dans le premier cas, le manche du
marteau apparaît comme une stalactite sus¬
pendue au cadre osseux et a des obliquités
bien différentes. Il est vertical ou quelquefois
incliné vers la paroi interne de la caisse au
point d’être attiré dans les parties postéro-
supérieures de cette cavité, mobile ou pour
ainsi dire soudé aux parties voisines par des
brides cicatricielles.

Avec de pareilles lésions il n’est pas rare
de voir le manche du marteau résorbé en

CHAPITRE m. — DES PERFORATIONS DU TYMPAN 507

partie, comme usé, ou complètement détruit. On n’aperçoit plus alors
que la saillie blanchâtre ou jaunâtre de l’apophyse externe à laquelle
adhèrent les parties correspondantes du tympan formées par la
membrane de Schrapnell.

Avec la dislocation.de la chaîne tous les osselets peuvent manquer ;
cependant l’étrier conserve ordinairement sa position et se présente
intact ou réduit à peu près à sa base.

La muqueuse tapissant les parois de la caisse et la chaîne des os¬
selets a une coloration rouge tant qu’il y a de la suppuration. L’écou¬
lement tari, on la voit prendre une teinte grisâtre ou blanchâtre, et
même s’encroûter de sels calcaires.

Les parties restantes du tympan ont une coloration rouge ou rou¬
geâtre tant que dure l’hypérémie de la muqueuse. Celle-ci disparue,
elles redeviennent à peu près normales mais restent généralement
épaissies par des dépôts plastiques, calcaires ou graisseux, même os¬
seux, et ont une coloration grisâtre ou blanchâtre, d’un blanc crayeux
ou d’un jaune pâle.

3° Les perforations chirurgicales ont une forme et des dimensions
variant avec le but que l’on se propose et sur lesquelles il nous paraît
inutile d’insister ici.

Symptômes acoustiques. — L’insufflation d’air dans l’oreille moyenne
.cause des bruits variant beaucoup suivant qu’il y a ou non des pro¬
duits secrétés. Tant qu’il existe un liquide quelconque dans la caisse,
on entend avec ou sans tube stéthoscope des râles sibilants ou un
gargouillement. Après l’arrêt de la suppuration le bruit de souffle va¬
rie beaucoup suivant le degré de largeur de la trompe. Celle-ci est-elle
rétrécie on entend une espèce de sifflement ; est-elle élargie, le bruit
de souffle peut être assez léger pour être entendu difficilement, si l’on
apporte peu de soin à l’auscultation.

Avec le manomètre auriculaire on voit se produire des oscillations
caractéristiques.

Marche, durée, terminaisons. — D’une manière générale les per¬
forations du tympan ne se cicatrisent pas avec la même, facilité ;
pour que cette cicatrisation ait lieu, il faut qu’elle n’ait pas de trop
grandes dimensions et que leurs bords deviennent le siège d’une cer¬
taine hyperémie. Car ceux qui restent exsangues s’affaissent, comme
dans certaines déchirures de cette membrane de telle sorte qu’une
perforation étoilée par exemple devient ovalaire. Cependant Troeltsch
et Toynbee ont constaté que de grandes solutions de continuité pou-

MALADIES DE L’OREILLE ET DD NEZ

508

vaient se cicatriser ; et, cette facilité de se régénérer qu’a le tympan
tient à sa richesse vasculaire (Troeltseh).

La guérison des perforatioüs ne se fait pas en général tant que la
muqueuse de la caisse suppure, parce que les produits sécrétés ne
tardant pas à s’accumuler dans cette cavité déterminent la résorption
du tissu cicatriciel oblitérant l’ouverture. Cependant ce tissu peut
résister dans les petites solutions de continuité.

La cicatrisation se fait bien différemment suivant les cas. Tantôt
les perforations restent béantes avec des bords libres d’adhérences ou
intimement soudées à la paroi interne de la caisse. Tantôt il se forme
sur leurs bords de la lymphe plastique qui s’organise et ferme peu à
peu la perforation. Quelquefois ce travail de cicatrisation s’arrête à
un moment donné de telle sorte qu’une petite ouverture persiste.
D’autres fois une des parties de la circonférence de la perforation est
le siège d’un travail de cicatrisation, et le tissu cicatriciel se forme
de proche en proche jusqu’à ce qu’il rencontre le bord opposé et s’y
soude.

1° Les déchirures se cicatrisent en quelques heures ou quelques
jours suivant leur étendue ou les conditions dans lesquelles elles sont
placées. On les voit persister dans quelques cas par suite du recoque*
villement de leurs lèvres ou d’une inflammation suppurative aiguë.

2° Les perforations pathologiques ont une marche moins rapide en
ce sens qu’elles se produisent en quelques heures ou plusieurs jours.
Une fois faites elles durent en général à peu près autant que la cause
initiale. Mais elles peuvent avoir une durée indéfinie, quand elles in¬
téressent certains points, comme la membrane de Schrapnell, parce
qu’elles sont entretenues par des lésions de la paroi supérieure du
conduit attenant à la caisse, des replis du tympan ou des osselets.

3° Les perforations chirurgicales ont une cicatrisation rapide dé¬
sespérant même les chirurgiens toutes les fois qu’ils veulent les main¬
tenir béantes dans le but de faciliter la transmission du son à l’o¬
reille interne et d’améliorer ainsi l’acuité auditive. Cependant nous
devons ajouter que Ton obtient dans des conditions données (T. de la
per. artif. du tympan) des perforations permanentes.

Etiologie. — 1° Les déchirures ou ruptures sont dues le plus fré¬
quemment à l’air, ou à l’eau frappant brusquement la membrane
tympanique. C’est ainsi qu’elles se produisent pendant le moucher,
le séjour dans un appareil à air comprimé, lors d’une quinte de toux ;
par suite de l’ébranlement de l’air causé par une détonation d’arme
à feu, du refoulement de 1 air dans le conduit ou la cavité tympanique

CHAPITRE III. — DES PERFORATIONS DE TYMPAN 509

(soufflet sur le pavillon, chute sur l’oreille, pressions centripètes,
action de plonger .injections fortes dans le conduit, insufflations éner¬
giques dans l’oreille moyenne, etc.).

On les voit produites par un corps étranger introduit maladroite¬
ment ou accidentellement dans le conduit (cure-oreille, branche d’ar¬
bre, instruments destinés à extraire un corps étranger) ou pendant
les fractures du conduit, du rocher, etc.

2° Les perforations pathologiques surviennent ordinairement pen¬
dant le cours d’un catarrhe ou d’une otite aiguë reconnaissant pour
cause occasionnelle la variole, la scarlatine, la rougeole, etc. Plus ra¬
rement elles sont produites par un bouchon de cérumen? agissant
à la façon d’un corps étranger s’appliquant contre le tympan, par un
fibrome? par une otite parasitaire, une myringite syphilitique, etc*

Enfin elles peuvent être congénitales.

L’inflammation de la muqueuse naso-pharyngienne étant celle qui
se propage le plus souvent à l’intérieur de l’oreille moyenne, on doit
leur attribuer de préférence cette origine à toutes les autres lorsque les
renseignements donnés par le malade nous font défaut (Politzer).

3° Les perforations chirurgicales sont obtenues à l’aide de moyens
différents indiqués plus loin.

Diagnostic. — Les divers bruits entendus pendant l’insufflation
d’air dans la caisse et l’aspect du tympan lèvent tous les doutes. Mais
il y a des cas très embarrassants. Ce sont ceux dans lesquels il n’y a
aucun bruit pendant la douche d’air et où la perforation n’a pas ses
caractères objectifs habituels. En effet la partie de la caisse au niveau
de laquelle est la perforation tympanique ne communique pas tou¬
jours avec celle qui correspond à l’orifice tympanique de la trompe
d’Eustache quand la caisse est divisée par des brides, comme dans
certaines brides cicatricielles en loges indépendantes les unes des
autres ainsi qu’on le voit dans certaines perforations de la membrane
de Schrapnell. L’absence de bruits peut dépendre aussi de l’oblitéra¬
tion de la trompe ou de la consistance des produits sécrétés. Ceux-ci
ont parfois une telle consistance que, dans les cas de perforation
étroite du tympan par exemple, l’air insufflé dans l’oreille moyenne ne
peut pas les refouler dans le conduit auditif externe. Aussi est-il
nécessaire de pratiquer avec soin l’otoscopie pour savoir s’il y a une
tache lumineuse indiquant une surface liquide ou si le mucus fait
hernie à travers l’ouverture tympanique pendant l’insufflation.

Les bords de la perforation peuvent être si intimement soudés au
promontoire et tellement confondus avec la muqueuse qu’il est diffi-
Hiot et Baratoux. Maladies de l’oreille et du nez. 83

MALADIES DE L’OREILLE ET DtJ NEZ

S10

cile de savoir où fiait le tympaa et où commence la muqueuse. Dans
ces cas il suffit de reconnaître que le tympan est adhérent dans une
étendue limitée. Généralement l’adhésion ne s’est pas faite entre tous
les points des bords de la perforation et il existe une partie libre de
brides cicatricielles à travers laquelle l’air passe librement quand elle
n’est pas oblitérée par la muqueuse tuméfiée ou des produits sécrétés.
En résumé toutes les fois que les bords de la perforation sont soudés
aux parties voisines, il est peu important de savoir quelle est l’éten¬
due de la partie détruite du tympan, au point de vue du traitement
puisque ce dernier est le même dans les deux cas et a pour but de
rendre mobiles les organes de transmission du son.

Pronostic. —11 n’y a rien de bien sérieux dans les ruptures du
tympan ayant une cause peu énergique parce qu’elles se cicatrisent
ordinairement avec conservation de l’ouïe. Mais elles sont malheu¬
reusement compliquées d’une hypérémie forte du labyrinthe avec
ou sans foyers hémorrhagiques quand il y a eu un ébranlement éner¬
gique de l’organe (détonation d’armes à feu, pétard). La cicatrisation
du tympan peut aussi se faire avec conservation de l’ouïe mais, dans
bien des cas, on voit persister un bourdonnement avec un degré va¬
riable de surdité. Pour porter un bon pronostic il est donc utile de
s’enquérir de l’époque à laquelle l’accident est arrivé, de la cause, de
ses effets immédiats produits, des symptômes existant au moment de
l’examen et de la nature des bourdonnements. On doit aussi se rappe¬
ler que les bruits rhythmiques à ceux du pouls cessent ordinairement
tandis que les bruissements et les bruits musicaux restent trop souvent
rebelles à tout traitement.

. 2° Parmi les perforations pathologiques il y en a qui se cicatrisent
quoique très grandes, d’autres qui restent béantes malgré leurs petites
dimensions. Avant de se prononcer il faut attendre que le processus
aigu ait disparu et voir si les bords restent humides en se recouvrant
de lymphe plastique ou s’ils deviennent secs, durs et fibreux ; dans ce
dernier cas ils ne se cicatrisent jamais. La surdité produite par ces
ouvertures pathologiques étant très variable, parfois très faible, d’autre
fois plus forte mais susceptible d’être bien diminuée par des moyens
prothétiques, le pronostic en est moins grave en général, cependant
il doit être réservé parce que toute perforation est une porte ouverte
à une inflammation nouvelle et laisse pénétrer directement dans la
caisse l’air froid qui détermine trop souvent une ankylosé des osselets
particulièrement de l’articulation stapédo-vestibulaire. Et l’on doit
'en prévenir le malade pour qu’il évite autant que possible ces causes

CHAPITRE IÎI. — DES PERFORATIONS DU TYMPAN Mi

en maintenant constamment le méat auditif un peu fermé avec un
mince bourdonnet de coton.

Traitement. — Pour obtenir la cicatrisation de la perforation le
traitement varie beaucoup suivant l’état des bords de la perforation. Si
ceux-ci sont hypérémiés le meilleur traitement consiste à les anesthé¬
sier avec de la cocaïne et à les recouvrir avec une mince lamelle de
ouate un peu plus grande que l’ouverture à fermer et imbibée légère¬
ment avec de la teinture de benjoin, enduite avec de la glycérine
et saupoudrée avec du calomel (Miot) ou avec une autre substance
antiseptique. On renouvelle le pansement quand la lamelle s’est dé¬
placée ou a provoqué une inflammation suppurative.

On peut procéder de la même façon si la perforation présente des
bords secs et fibreux et si l’otorrhée est tarie depuis quelque temps.
Mais il arrive que ces bords ne sont par toujours hypérémiés par le
corps étranger et que l’on est obligé d’obtenir ce résultat avec des caus¬
tiques ou le bistouri après cocaïnisation.

Les caustiques employés sont une solution alcoolique d’acide-phé-
nique à 1/10, l’acide-trichloracétique, l’acide-acétique. Après avoir im¬
bibé légèrement d’un de ces liquides un peu de coton, enroulé en cou¬
che très mince au bout d’un stylet, on en touche légèrement les bords
delà perforation, en ayant soin de ne pas laisser couler de liquide le
long du tympan. On peut aussi faire usage de caustiques tels que l’a¬
cide chromique ou le nitrate d’argent fondus à l’extrémité d’une tige.
L’inflammation provoquée détermine la formation de lymphe plasti¬
que assez abondante parfois pour amener la cicatrisation de la perfo¬
ration. Ces cautérisations sont répétées une fois ou plusieurs si le tra¬
vail de réparation s’arrête. Le galvanocautère, employé par Schwartze
donne les mêmes résultats que les caustiques et paraît même détermi¬
ner dans certains cas une cicatrisation plus rapide.

Au lieu d’employer les caustiques, on peut scarifier les bords de la
perforation avec un bistouri. Les incisions doivent avoir au moins un
millimètre de longueur et être faites à peu de distance les unes des
antres sur tout le pourtour de l’ouverture. Pour rendre plus efficaces
les moyens indiqués ci-dessus on doit recouvrir la perforation avec
une lamelle de coton imbibé de glycérine phéniquée ou boriquée, de
teinture de benjoin (Triquet), de vaseline phéniquée ou pure et sau¬
poudrée avec du calomel à la vapeur (Miot), etc.

Une cocaïnisation préalable est utile pour éviter les douleurs que
pourrait produire le contact de la lamelle et des substances médica¬
menteuses.

512 MALADIES DE l’OREILLE ET DU EEZ

Avec la lamelle d’ouate imbibée de teinture de benjoin ou sau¬
poudrée de calomel, il nous est arrivé d’obtenir après quelques pan¬
sements la cicatrisation de perforations datant de plus de 10 ans. Gé¬
néralement les résultats sont meilleurs et plus rapides avec de petites
ouvertures qu’avec de grandes. Nous avons vu ce mode de traitement
échouer bien rarement pour les premières, plus fréquemment pour
les secondes, bien que nous ayons réussi à faire cicatriser des tympans
très largement perforés.

Myringoplastie. — On a essayé d’obtenir la cicatrisation des per¬
forations par la myringoplastie. En 1872 Tangemann et Berthold ont
eu l’idée de greffer sur les bords de ces ouvertures tympaniques de la
peau prise sur le bras du malade ou sous l’aile d’un jeune poulet. 11
y a quelque temps Dubousquet-Laborderie a fait avec le plus grand
succès des greffes sur différentes parties du corps avec de la peau de
grenouille ; Baratoux les a appliquées au tympan dans le but d’obte¬
nir la cicatrisation des perforations de cette membrane. En 1886, Ber¬
thold s’est servi de la membrane testacée de l’œuf parce qu’elle ren¬
ferme des vaisseaux et résiste longtemps aux actions chimiques ainsi
qu’à la putréfaction. D’après Hang Budolph il vaut mieux appliquer
la face externe de l’œuf sur le tympan que sa face interne parce que
l’on obtient avec cette dernière une simple agglutination. Avec la face
externe, au contraire, il y a imbibition par les tissus voisins, immi¬
gration de leucocytes dans la membrane testacée, prolifération directe
de tissu dans cette dernière qui se vascularisé et cesse d’exister telle
quelle ou se transforme en tissu fibreux en perdant une partie de ses
vaisseaux.

Choix des greffes. — Précautions à prendre. — Mode de procéder.
— Effets obtenus. — On a renoncé à la peau humaine qui adhérait
mal à la perforation à cause de sa trop grande épaisseur. La peau de
grenouille' et la membrane testacée d’un œuf frais conviennent bien
toutes les deux, mais la première a l’inconvénient de se rétracter, et
de résister moins longtemps à la putréfaction et de produire une in¬
flammation suppurative quand elle n’a pas été suffisamment aseptisée.
L’espèce de greffe choisie, on la découpe en lui donnant assez de lar¬
geur pour qu’elle déborde au moins d’un millimètre les bords de la
perforation.

La greffe de grenouille est prise sous le ventre et maintenue pen¬
dant plusieurs heures dans une solution de biehlorure de mercure à
1/1000. Quant à la membrane testacée avant d’en tailler un lam¬
beau n’importe dans quel point si ce n’est au niveau du réservoir

CHAPITRE ni. — DES PERFORATIONS Dü TYMPAN §13

d’air, on a soin d’en détacher préalablement la conche calcaire. Pour
la placer, on la met dans une soucoupe renfermant du blanc d’œuf,
la face interne en dessous (Berthold) c’est-à-dire celle qui doit adhé¬
rer au tympan. (Hang préfère la face opposée) ; puis on applique sur
son milieu l’extrémité d’un tube coudé à angles obtus avec lequel on
peut faire le vide de manière à l’y maintenir solidement fixée. Aussi¬
tôt quelle est appliquée on cesse de faire le vide et l’on retire le tube.
Il nous paraît aussi facile de se servir d’une pince avec laquelle on
saisit sans forte pression la rondelle en son milieu ou par un point de
sa circonférence.

Après avoir bien constaté l’adhésion parfaite de la greffe au tym¬
pan, on place sur elle un bourdonnet de colon puis plusieurs autres
de manière à exercer ainsi une légère pression et à bien oblitérer le
conduit. Ce pansement n’est pas touché pendant 12 à 15 jours au
moins s’il ne survient aucun symptôme indiquant une inflammation
suppurative. Durant cette période, le malade doit avoir bien soin de
ne faire aucune expiration susceptible d’agir sur le tympan et de dé¬
placer la pièce. Ce temps écoulé, on enlève avec le plus grand soin
le pansement qui est renouvelé si la greffe est bien en place et paraît
adhérer. Cette dernière peut être considérée comme devant donner un
bon résultat si elle ne s’est pas déplacée au bout de 4 à 5 semaines.

Berthold dit avoir réussi à guérir les perforations les plus grandes
toutes les fois qu’il restait assez de tympan pour y faire adhérer la
membrane teslacée. Les résultats que nous avons obtenus avec la peau
de grenouille et la membrane testacée sont loin de pouvoir être com¬
parés à ceux de Berthold.

Tympan artificiel. — Les perforations incicatrisables portant
toujours plus ou moins atteinte à la fonction auditive on a tout natu¬
rellement cherché à les oblitérer de différentes manières pour obtenir
le meilleur résultat possible. C’est ainsi qu’on a introduit dans l’oreille
des tubes fermés à une de leurs extrémités par une membrane de
baudruche ou de vessie natatoire (Marius Benzer, Autenrieth, Les-
-chevin, Triquet, etc.), divers corps étrangers comme du coton (Years-
ley), de la charpie, de l’amadou, de la laine, des lambeaux d’étoffes, la
partie centrale d’un oignon, une lame de caoutchouc appelée tym¬
pan artificiel par Toynbec et fixée à une tige métallique au moyen de
deux petites rondelles en métal, à un fil « J. Hinton » à un petit tube
en caoutchouc (Lucae), à une tige pleine de même substance (Burk-
hardt-Mérian), à un système particulier (Giampietro). On a remplacé
le disque en caoutchouc par du coton formant une boulette (Years-

514 MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

ley) trempée dans la cire (Hartmann) et fixée à un fil métallique
(Delstanche) une mince lamelle trempée dans un liquide antiseptique,
pressée entre le pouce et l’index, puis découpée en forme de disque à
l’aide des ciseaux ou d’un emporte-pièce et imbibée avec de la glycé¬
rine (Miot et Yeyrat), ou mieux de la vaseline phéniquée ou tout
autre liquide antiseptique suivant l’effet à obtenir, un morceau d’étoffe
coupé en rond (Grüber), un disque de papier (Blake), du taffetas
gommé, de la baudruche, etc. Enfin la membrane testacée de l’œuf
dont nous avons parlé précédemment peut servir de tympan artificiel.

Bonnes conditions d'un tympan artificiel. — Pour remplacer le tym¬
pan naturel le mieux possible, il est nécessaire de remplir certaines
conditions. Tout corps étranger introduit pour cela dans l’oreille doit
bien oblitérer la perforation. On peut, il est vrai, améliorer l’audition
par une occlusion incomplète, mais cette amélioration n’est jamais
aussi satisfaisante que quand l’ouverture est bien fermée. Parfaite¬
ment antiseptique, il ne doit pour ainsi dire pas déterminer d’hypé-
rémie, même après être resté à demeure pendant plusieurs jours. De
consistance assez grande pour pouvoir se maintenir tel qu’on le place -,
il faut qu’il ait assez de souplesse pour bien prendre la courbure des
surfaces sur lesquelles on l’applique. Plusieurs de ces corps étrangers
(coton, charpie, étoupe, étoffe..) doivent avoir un certain degré d’hu¬
midité pour donner le meilleur résultat. Voilà pourquoi il est néces¬
saire de les humecter de temps en temps (une ou deux fois par se¬
maine) en les enduisant un pèu avec de la glycérine neutre ou mieux
de la vaseline médicinale ou en instillant dans le fond de l’oreille
deux gouttes d’un de ces liquides toutes les fois que ces substances
séjournent dans l’oreille pendant quelque temps.

Indications et contre-indications. — On peut dire d’une manière
générale que l’ouverture pathologique doit être fermée d’une manière
artificielle toutes les fois qu’elle diminue l’acuité auditive d’une ma¬
nière sensible. Dans ce dernier cas l’oblitération est surtout indiquée
quand il existe :

1° Une ouverture bien définie du tympan avec surdité sans altéra¬
tion profonde de la caisse ;

2° Une destruction du tympan avec conservation du manche du
marteau et de la périphérie du tympan ;

3° Une destruction du tympan et du manche du marteau avec con¬
servation de l’apophyse externe et des parties périphériques ;

4° Dans les cas de disjonction de la chaîne des osselets ;

o° Dans les cas de destruction de la chaîne des osselets avec conser-

CHAPITRE ni. — DIS PERFORATIONS DU TYMPAN olo

vatioD de l’étrier. Il est évident que chez plus d’un malade de cette
catégorie on peut obtenir une amélioration de l’ouïe avec un tympan
artificiel, mais celui-ci par son contact avec la paroi interne détermine
une hyperémie de la muqueuse, des actions réflexes, et ne peut être
conservé que quelques heures de suite. Il faut donc l’enlever et le re-
mettre tous les jours en admettant qu’il ne soit pas la cause d’une
inflammation suppurative. Par conséquent on ne peut songer à l’ap¬
plication fréquente d’un moyen aussi incommode à moins d’y être
forcé d’une manière absolue.

6° Même dans des cas de surdité assez prononcée pour que la voix
haute ne soit entendue que de près, on peut encore plus d’une fois
essayer avec succès ce moyen prothétique dont l’application n’offre
aucune espèce d’inconvénient; c’est ainsi que nous avons vu des per¬
sonnes âgées, deux entr’autres ayant plus de 70 ans, entendant à
peine la voix haute de près et pouvant après l’application d’un tym¬
pan artificiel suivre la conversation à un mètre de distance. Politzer
en a vu de plus sourdes encore améliorées de la même manière. Au
point de vue de l’audition, l’application du tympan artificiel est con¬
tre-indiquée ou donnera un résultat insignifiant s’il y a :

1° Une paralysie complète du nerf auditif ;

2° Des synéchies immobilisant le tympan et la chaîne des osselets ;

3° Une destruction du tympan et de la chaîne des osselets.

Avantages et inconvénients. — Les tympans artificiels diminuent les
bruits subjectifs, les font même cesser ou les rendent plus forts d’une
manière exceptionnelle.

Ils augmentent l’audition même dans des cas où toute amélioration
semblait impossible.

En oblitérant l’ouverture tympanique ils privent l’oreille moyenne
du contact de Pair et la garantissent de l’action directe du froid sus¬
ceptible de produire en peu de temps une ankylosé de l’articulation
stapédo-vestibulaire (Miot). Leur contact avec les bords d’une perfo¬
ration produit, en général, une certaine hyperémie, et, par suite la
cicatrisation de ces solutions de continuité, même quand elles ont de
grandes dimensions. L’application du tympan, faite pendant quelque
temps puis supprimée, améliore l’audition, bien que la perforation du
tympan persiste. L’explication de cè fait bizarre au premier abord
n’ayant jamais été donnée, nous proposons la suivante dans-les cas
où la chaîne des osselets est intacte. Toutes les fois que des substan¬
ces ont été appliquées sur une perforation pendant un certain temps,
il s’est formé sur les bords de cette ouverture du tissu cicatriciel qui,

516 MALADIES DE l’OSEILLE ET DU NEZ

en se rétractant comme un collet de bourse, augmente la tension de la
membrane ainsi que celle de la chaîne des osselets et leur permet de
mieux transmettre le son à l’oreille interne.

Leur application dans l’oreille pendant le cours d’une otite moyenne
purulente rend moins facile l’écoulement du pus au dehors, augmente
l’hyperémie et par suite la quantité des produits sécrétés, de telle
sorte qu’il devient impossible de le laisser en place pendant plusieurs
heures sans inconvénient. On est donc forcé d’en cesser l’emploi tant
que l’hyperémie est assez vive. Celle-ci n’est cependant pas une con¬
tre-indication aux applications de bourdonnet de coton puisque
Yearsley en a fait un mode de traitement modifié par Lœwe, ainsi que
nous le dirons au traitement de l’otite moyenne suppurée.

Leur séjour prolongé dans le conduit peut produire de la rougeur
et des démangeaisons dépendant plutôt de la nature de la substance
que du contact du corps étranger. Ainsi les lamelles de caoutchouc
ne peuvent pas être laissées à demeure pendant plusieurs jours consé¬
cutifs sans produire ces symptômes, tandis que le pellet ou le disque
en coton séjourne impunément dans l’oreille pendant 2 à 4 mois.
Néanmoins pour éviter des démangeaisons il vaut mieux conseiller aux
malades de pratiquer à des intervalles plus ou moins éloignés les ins¬
tillations indiquées ci-dessus.

En considérant plus particulièrement les divers tympans, on cons¬
tate qu’ils n’ont pas tous les mêmes avantages et les mêmes incon¬
vénients. Ceux qui sont assujettis à des tubes étaient si imparfaits
qu’ils ont été abandonnés par leurs auteurs.

Les tympans en gomme élastique sont les plus connus et les plus
employés à cause de la facilité de leur application. Plusieurs d’entre
eux comme ceux de Toynbee et de Giampiétro manquent de solidité.
La tige métallique de celui de Toynbee cause un ébranlement désa¬
gréable à l’oreille quand elle n’est pas maintenue immobile, et les
disques métalliques destinés à maintenir la lamelle de gomme se dé¬
tachent fréquemment et tombent dans le conduit ou la cavité tympa-
nique. C’est pourquoi Lucae a remplacé les disques et la tige par un
tube en gomme élastique dans lequel on insinue un mandrin pour
faciliter l’introduction de l’appareil dans l’oreille. Burchardt-Mérian
a supprimé le mandrin en substituant au tube une tige pleine de
même substance qui a l’inconvénient de manquer de rigidité.

L appareil de Giampiétro est le plus compliqué de tous et ne paraît
avoir sur les autres aucun avantage. Il est d’une introduction moins
facile, exerce par son ressort une pression sur un des points du con-

CHAPITRE ni- — DES PERFORATIONS DD TYMPAN §17

duit et la lamelle en gomme ne tient pas mieux que dans le tympan
de Toynbee. Il résulte de tout ce qui précède que des tympans en
gomme ceux de Lucae et de Burchardt-Mérian sont ceux qu’il faut
préférer.

De toutes les autres substances employées à la confection des tym¬
pans (coton, étoupe, charpie, laine, étoffe)... le coton est bien supé¬
rieur aux étoffes tissées, parce qu’il remplit beaucoup mieux les indi¬
cations données précédemment. Nous sommes donc naturellement
amenés à parler de la boulette et de la lamelle ou du disque en coton.
La boulette oblitère bien la perforation, et a le grand avantage de
pouvoir être introduite jusqu’à cette ouverture dans des conduits fort
rétrécis et déformés comme ils le sont quelquefois par des exostoses
ou par suite d’ostéo-périostite. Nous avons vu des malades de ce genre
se placer eux-mêmes avec la plus grande facilité la boulette sans la
déformer sensiblement alors qu’ils avaient renoncé à l’application
des tympans en caoutchouc, en papier, en étoffe qui se déformaient
complètement pendant l’introduction à cause des diamètres fort res¬
treints du conduit et ne donnaient aucun résultat. La boulette a l’in¬
convénient de ne pas bien oblitérer les grandes perforations ou de
toucher la paroi interne de la caisse, si elle remplit ce but, et d’être
alors mal tolérée.

La lamelle ou le disque en coton peut séjourner pendant un temps
très long sans se déplacer et sans déterminer la moindre inflamma¬
tion. Il nous paraît être le meilleur moyen prothétique si ce n’est
dans les cas de rétrécissement du conduit, ainsi que nous l’avons dit
précédemment.

Mode d’emploi. — Les tympans faits avec un tube et une membrane
n’ayant pas donné les résultats désirés, il n’y a pas lieu d’en indiquer
l’emploi.

Avec les autres tympans, on agit différemment suivant la variété
dont on veut se servir. Pour placer celui de Toynbee, on saisit la tige
métallique comme une plume à écrire, puis se guidant ou non de l’œil
on insinue doucement le disque de caoutchouc jusqu’à ce qu’il obli¬
tère bien la perforation, ce dont on s’aperçoit à l’augmentation sensi¬
ble de l’acuité auditive. Il ne reste plus qu’à immobiliser la tige mé¬
tallique avec une très petite quantité de coton placée dans le conduit,
nous n’avons presque pas besoin d’ajouter que cette tige doit autant
que possible ne pas faire de saillie en dehors du méat auditif.

L’application de la membrane de Lucae est faite de la manière sui¬
vante. On insinue jusqu’au fond du tube une tige métallique dont le

MALADIES DE L’OREILLE ET DD NEZ

518

diamètre lui est inférieur, et tenant cette tige comme nous venons de
le dire on fait parvenir la lamelle jusqu’au tympan. A ce moment on
maintientle tube avec une main pour ne pas déranger l’appareil pen¬
dant que de l’autre on retire la tige. Si celle-ci a un diamètre très
inférieur à celui du tube de manière à y glisser avec beaucoup de fa¬
cilité on n’a même pas besoin de maintenir ce tube.

La boulette de Yearsley est introduite au fond du conduit à l’aide
d’une tige ou d’une pince et déplacée tant qu’elle n’a pas produit l’ef¬
fet désiré. Certains malades la placent très bien eux-mêmes avec une
pince et quelques-uns d’entre eux acquièrent une telle habileté qu’ils
obtiennent le même résultat en se servant de n’importe quelle tige
mince, même quand leur conduit est excessivement rétréci par des
exostoses. Nous avons à peine besoin d’ajouter que le secours de la
vue et de l’outillage ordinaire rend ce pansement encore plus facile.
Pour pouvoir retirer aisément cette boulette on peut y fixer un fil dont
le bout est dissimulé au méat auditif au moyen d’un très mince bour-
donnet de coton.

Le disque en coton ayant des dimensions plus grandes que celles de
la perforation est saisi avec une pince à sa partie médiane, perpen¬
diculairement à sa surface et introduit, après éclairage préalable, jus¬
qu’à la perforation qu’il doit bien recouvrir. Le malade pourrait lui-
même en faire l’application avec une pince droite. Mais il vaut mieux
qu’il procède de la manière suivante : Le disque de coton étant tra¬
versé par un fil ayant un nœud de manière à l’y maintenir fixé, on
introduit dans un tube de 4 centimètres de longueur environ le fil que
l’on fait ressortir par l’extrémité opposée de manière à pouvoir le ti¬
rer jusqu’à ce que cette lamelle arrive au contact du tube. A ce mo¬
ment on prend le tube comme une plume à écrire en appliquant le
pouce sur le fil; aussitôt que la lamelle a été introduite jusqu’au
tympan il n’y a plus qu’à supprimer la pression exercée sur le fil et à
retirer le tube.

Mode d'action. — Les otologistes en ont donné plusieurs explica¬
tions. Pour Toynbee le tympan artificiel oblitère la perforation et
remplit une des fonctions naturelles qui est de confiner les ondes so¬
nores dans la cavité tympanique et de leur permettre de se concentrer
sur les fenêtres comme à l’état normal. On a voulu réfuter cette ma¬
nière de voir en disant que dans les grandes perforations incomplè¬
tement fermées par ce moyen 1 ouïe est améliorée. Il nous semble que
quand l’occlusion n’est pas complète il y a diffusion d’autant plus
grande que cette occlusion est moins parfaite ; en outre l’audition

CHAPITRE III. — DES PERFORATIONS DU TYMPAN §19

croît toujours proportionnellement à celle-ci : c’est ce qui nous per¬
met d’accepter cette explication comme vraie dans un grand nombre
de cas.

Yearsley, Erhard, Troeltsch, etc. attribuent l’amélioration à la pres¬
sion exercée sur la chaîne des osselets, en se basant sur ce qu’il y a
souvent une subluxation ou une disjonction de la chaîne des osselets,
principalement à l’articulation incudo-stapédale. Dans ces cas la
membrane appuie sur le marteau et rétablit les rapports articulaires.
Knapp dit même que la pression doit être exercée sur l’apophyse ex¬
terne de manière à attirer un peu en dehors le manche du marteau et
à rapprocher la tête de cet osselet de la grosse tubérosité de l’enclume
dans les cas de subluxation ou de disjonction de l’articulation incudo-
malléale. Cette manière de voir est vraie dans un certain nombre de
cas, mais elle ne l’est plus dans les autres. Il est bien certain que
quand il y a disjonction de la chaîne ou flaccidité de l’articulation in-
cudo-malléale, la membrane artificielle agit ainsi, mais si ces lésions
n’existent pas, ce mode d’action ne peut pas être invoqué à cause de
l’expérience suivante de Toynbee dans laquelle il n’y a aucune espèce
de pression. Cette expérience consiste à fermer une perforation avec
un liquide consistant comme une solution concentrée de gomme ara¬
bique. L’amélioration de l’acuité auditive ne varie pas d’une manière
sensible, la tête du malade étant penchée du côté de l’oreille perforée
ou du côté opposé.

Enfin Gellé donne l’explication suivante : tout corps étranger placé
dans le fond du conduit à la suite d’une perforation donne lieu à une
action réflexe excitant les muscles atrophiés ou parésiés de la caisse.

La membrane artificielle a une action plus grande, quelques heu¬
res après son application parce qu’elle a perdu son excès d’humi¬
dité, que sa surface s’accole bien à celle du tympan et ferme her¬
métiquement la perforation. Il n’y a donc pas à chercher une action
réflexe qui nous paraît bien problématique.

Pour nous résumer nous dirons donc que le tympan artificiel agit
dans beaucoup de cas comme obturateur simple en s’opposant ainsi
à la diffusion des ondes sonores dans la caisse et que dans des cas
plus exceptionnels il exerce une pression sur les parties restantes du
tympan ou sur la chaîne des osselets pour rétablir la contiguité des
surfaces articulaires.

CHAPITRE IV

DES CICATRICES DU TYMPAN

Les perforations du tympan se cicatrisant avec ou sans adhérences
aux parties voisines, nous les diviserons en 2 espèces bien distinctes :

1° Les cicatrices sans adhérences.

2° Les cicatrices avec adhérences.

Nous décrirons séparément les premières et nous confondrons les
secondes,avec les synéchies du tympan sans cicatrices parce quelles
peuvent être assimilées à ces dernières au point du vue clinique.

Symptômes. — 1° Les petites cicatrices ne produisent ni bourdonne¬
ment ni surdité si l’on en excepte celles qui ont contracté par excep¬
tion des adhérences susceptibles de gêner les mouvements du tympan
et des osselets. Celles qui ont de grandes dimensions ayant ordinaire¬
ment pour conséquence un relâchement d’une grande partie du tym¬
pan déterminent des bourdonnements lorsque la membrane s’applique
sur la grande branche de l’enclume et un degré de surdité assez
prononcé dans certains cas pour que la montre soit entendue seule¬
ment à quelques centimètres de l’oreille. Cependant on peut constater
une audition à peu près normale avec de grandes cicatrices non
adhérentes, même mobiles pendant les mouvements respiratoires.

Ces cicatrices se présentent comme des parties d’un gris foncé
nettement limitées, ayant ordinairement la forme arrondie des per¬
forations. Leur surface est lisse demi-luisante ou terne, parfois re¬
couverte de minces lamelles épithéliales, de niveau avec le reste du
tympan lorsqu’elles sont petites ; déprimées dans d’autres cas, même
au point de faire croire à une perforation aux personnes peu fami¬
liarisées avec l’examen otoscopique.

Le tissu cicatriciel ayant souvent une minceur extrême, de la trans¬
lucidité, même de la transparence, et étant souvent appliqué si bien
sur certaines parties de la caisse que celles-ci forment des saillies à
sa surface, on les distingue avec la plus grande facilité.

Ces cicatrices ont des dimensions proportionnelles aux perforations.
Très mobiles puisqu’elles sont très minces elles exécutent des mou¬
vements étendus et se laissent facilement distendre soit du côté du con-

CHAPITRE IV. — DES CICATRICES DU TYMPAN 521

dait soit du côté de la caisse. Aussi les voit-on former une convexité
pendant une insufflation d’air dans la caisse ou une concavité pen¬
dant la raréfaction de l’air dans cette cavité. On peut aussi obtenir
ce double résultat avec le spéculum pneumatique. Les parties voisi¬
nes de la cicatrice sont ordinairement épaissies. Mais celles-ci peuvent
être normales comme le reste du tympan. L’apophyse externe et le
manche du marteau restent tels qu’à l’état physiologique ; mais l’o¬
bliquité du manche devient plus grande quand la cicatrice relâchée
comprend les parties étendues de la membrane du tympan.

Le triangle lumineux ne change pas à moins que la cicatrice ne soit
située à son niveau ou que la courbure du tympan ne soit modifiée.
Dans ces cas il peut être relevé, élargi ou réduit à un reflet sans
forme spéciale.

Symptômes acoustiques. — Avec des cicatrices très limitées, l’intro¬
duction de l’air pendant le procédé de Tonybée ne produit rien d’a¬
normal. On entend, au contraire, des craquements d’autant plus
forts que les cicatrices ont plus d’étendue, et dans ces cas un claque¬
ment comparable à celui d’une étoffe mince tendue brusquement, se
fait entendre au moment d’une pression plus énergique de l’air comme
pendant l’emploi des procédés de Valsalva, Politzer, etc.

Étiologie. — Ces cicatrices se forment à la suite d’une déchirure,
d’une perforation pathologique ou d’une plaie chirurgicale ayant or¬
dinairement de petites dimensions ; cependant on en voit qui ont une
grande étendue et s’appliquent contre la paroi interne de la caisse
sans avoir contracté de synéchies.

Diagnostic. — Les cicatrices à limites bien nettes ont un aspect
trop caractéristique pour ne pas être reconnues de suite et sont ordi¬
nairement isolées. Mais elles se confondent parfois sur toute leur pé¬
riphérie avec le reste du tympan et peuvent être au nombre de deux
ou trois, de telle sorte qu’elles peuvent être prises pour des plaqués
atrophiques.

Le diagnostic en est alors très difficile et l’on est obligé de songer
aux commémoratifs qui peuvent avoir une grande utilité car on ap¬
prend souvent que le malade a été affecté d’une otorrhée. Celle-ci
peut cependant avoir existé sans que le malade en ait conservé le moin¬
dre souvenir, comme quand elle a existé pendant les premiers mois
de la naissance. On pourrait prendre de petites cicatrices pour des
perforations quand il - existe à leur surface un reflet lumineux agité
par des mouvements pulsatifs, mais-l’absence du bruit de perforation

522 MALADIES DE L’OREILLE ET DD NEZ

pendant l’insufflation d’air et la saillie formée par le tissu cicatriciel
empêchent de commettre une erreur aussi grossière.

Des parties de tympan accolées aux osselets et à la paroi interne de
la caisse pourraient en imposer pour des adhérences, mais il est fa¬
cile de les en distinguer comme nous allons le dire tout à l’heure à
propos de ces dernières.

Un point important est de connaître approximativement le degré
de surdité que ces cicatrices déterminent. On y parvient en compa¬
rant l’acuité avant l’insufflation d’air avec celle qui existe pendant que
la membrane est déjetée du côté du conduit par l’air insufflé dans la
caisse. L’amélioration de l’ouïe ne persiste pas longtemps, quand elle
est constatée, puisqu’elle dure seulement tant que la partie relâchée
est tendue suffisamment.

La différence entre les deux acuités donne nécessairement le degré
de surdité produite par les cicatrices.

Mais il arrive que l’acuité diminue pendant l’insufflation d’air ou
immédiatement après, quand il y a une rupture de la chaîne des
osselets au niveau de l’articulation incudo-stapédale. En effet avant
l’insufflation le tympan est en contact avec l’étrier et lui transmet di¬
rectement les sons tandis qu’après, il existe entre cette membrane et
cet osselet une colonne d’air mauvaise conductrice du son,

Pronostic, — Tant que la cicatrice est tendue elle n’offre pas de
gravité puisqu’elle ne trouble pas pour ainsi dire l’audition. Dans les
cas contraires, il y a un relâchement d’une partie plus ou moins éten*
due de la membrane du tympan difficile a modifier avantageusement
si l’on ne veut pas se décider à pratique^ l’opération radicale dont nous
allons parler à propos des synéchies.

Traitement. — Il consiste à redonner approximativement au tym¬
pan le degré de tension qu’il a perdu, ainsi que nous l’indiquons au
relâchement du tympan.

CHAPITRE V

DES SYNÉCHIES DU TYMPAN

On appelle ainsi des brides cicatricielles unissant la membrane du
tympan aux différentes parties de la caisse.

Symptômes. — Symptômes subjectifs. — Toutes les fois qu’elles se
forment pendant un état aigu il existe des bourdonnements, delà
surdité, etc..., que l’on doit attribuer la plupart du temps à l’inflam¬
mation initiale c’est-à-dire à l’otite ou au catarrhe. L’bypérémie dis¬
parue les symptômes, bourdonnements et surdité, diminuent ou ces¬
sent, mais peuvent persister à peu près tels qu’ils étaient pendant la
durée du processus inflammatoire. L’aspect du tympan n’offre rien de
caractéristique tant qu’il existe une tuméfaction appréciable de cette
membrane, mais il devient peu à peu tel que nous allons le décrire
ci-dessous. A l’état chronique c’est-à-dire lorsque l’inflammation n’est
plus, les malades ressentent quelquefois des bourdonnements ou
bruissements, fréquemment un degré de surdité plus ou moins pro¬
noncé, mais les troubles de l’audition ne dépendent guère de l’étendue
des adhérences. D’une manière générale on peut dire que celles-ci
agissent d’autant moins sur l’audition que le tympan et principalement
la chaîne des osselets ont conservé plus intacts leurs mouvements.
Ainsi par exemple dans des cas de brides établies entre le tympan et
la grande branche de l’enclume, on voit l’acuité auditive à peine affai¬
blie, tandis qu’avec le même aspect apparent il y a d’autres fois une
diminution très grande due à d’autres brides immobilisant la chaîne
des osselets ou au moins l’étrier. Le diapason vertex est mieux perçu
de l’oreille la plus sourde.

L’expérience de Einne fournit des indications variables ; tantôt elle
est positive, comme quand l’acuité est relativement bonne ; tantôt elle
est négative lorsque l’audition a diminué sensiblement par suite de
l’immobilisation d’une partie importante du tympan ou de la chaîne
des osselets.

Symptômes objectifs. — Les parties adhérentes du tympan se pré¬
sentent ordinairement sous la forme d’une dépression plus ou moins
prononcée se confondant insensiblement avecle reste de la membrane,

524 MALADIES DE L’OREILLE ET DD NEZ

ou ayant des bords taillés tellement à pic dans quelques cas que l’on
serait tenté au premier abord de croire le tympan perforé. Dans des
cas moins nombreux il y a des parties adhérentes, sans limites préci¬
ses, invisibles à la surface du tympan sans l’aide du spéculum pneu¬
matique.

Leur forme ordinaire est arrondie ou ovalaire. Leur étendue, va¬
riable, peut comprendre une partie très limitée du tympan (fig. 169)
ou à peu près toute cette membrane, sauf ses parties périphériques.

On voit les synéchies intéresser n’importe quels points du tympan
mais ses moitiés postérieure et inférieure de préférence.

Leur couleur est ordinairement grise ou blanchâtre ou jaune pâle.

Fig. 169.

a, apophyse externe du
marteau; m, manche du
marteau : ad, adhéren-

Fig. 170.

m.s, membrane de Schra-
pnell ; a, apophyse ex¬
terne ; m, manche du
marteau ; t, parties an¬
térieures du tympan non
adhérentes; r, pli pos¬
térieur; c, corde du
tympan; k, grande bran¬
che de l’enclume ; t. e,
tendon du muscle de
l’étrier ; n. r, niche de
la fenêtre ronde.

Fig. 171.

Adhérences de toutes les
parties centrales du tym¬
pan à la paroi interne
de la cavité tympanique ;
m, marteau ;v, vaisseaux
se prolongeant sur une
grande partie du tym¬
pan; ef, parties péri¬
phériques très épaissies
du tympan.

Plus les parties adhérentes du tympan sont amincies et rapprochées
des surfaces osseuses voisines, plus elles ont une teinte jaune claire.
Dans tous ces points la surface de la membrane est sèche, lisse, lui¬
sante, présentant un ou plusieurs reflets lumineux, ou bien terne,
parfois parsemée de lamelles épithéliales. Les détails que l’on y voit
varient beaucoup avec le siège des parties adhérentes. Si celles-ci
comprennent la moitié postérieure du tympan p. ex., elles sont limi¬
tées en arrière par le cadre osseux (fig. 170), en haut parle pli posté¬
rieur, r, en avant par le bord postérieur du manche du marteau, tu.
On y voit de haut en bas la grande branche de l’enclume, k, et le
tendon du muscle de l’étrier, te, le promontoire, la niche de la

CHAPITRE V. — DES SYNÉCHIES DU TYMPAN 525

fenêtre ronde, nr. Intéressent-elles sa moitié antérieure ou inférieure
on n’y distingue aucun détail digne d’être signalé.

Dans quelques cas la membrane a contracté des adhérences dans
presque toute son étendue et est divisée en deux plans parfaitement
distincts, comme l’indique la figure 171. Le plan externe, formé par
les parties périphériques, se présente sous la forme d’une zone blan¬
châtre beaucoup plus large au niveau du manche du marteau, m.
Cette apophyse très saillante est vue en raccourci parce qu’elle est
portée en haut, en dedans et en arrière. Elle est côtoyée par des vais¬
seaux, v. Ce plan se recourbe brusquement pour se porter vers l’in¬
térieur de la caisse et former le plan interne, avec les saillies et les
dépressions atténuées de la paroi interne de la caisse.

Bien que les parties adhérentes semblent peu susceptibles d’exé¬
cuter des mouvements à cause des liens qui les unissent aux os voi¬
sins, il est bien rare de ne pas pouvoir constater leur mobilité dans
quelques points par l’examen oculaire au moment de l’insufflation
d’air dans l’oreille moyenne ou de l’emploi du spéculum pneumati¬
que.

Les parties de tympan non comprises dans les adhérences sont
normales ou épaissies par de la lymphe plastique, des sels calcaires,
des corpuscules graisseux...

Symptômes acoustiques. — L’insufflation produit ordinairement un
bruit de souffle d’autant plus superficiel, plus net, plus fort que la
membrane du tympan a des adhérences plus lâches et moins étendues.
On entend même dans plus d’un cas le claquement partiel du tym¬
pan.

Le bruit est lointain, au contraire, sans claquement, lorsque le
tympan est pour ainsi dire soudé à la paroi interne de la caisse ou que
celte cavité est divisée en loges ne communiquant pas entre elles et
que celle qui correspond à l’orifice tympanique de la trompe est pour
ainsi dire nulle.

Marche, durée, terminaisons. — Les cicatrices et les synéchies ré¬
centes se rétractent progressivement et augmentent la courbure du
tympan en diminuant l’acuité auditive dans la plupart des cas. Elles
persistent alors indéfiniment telles qu’elles sont ou s’atrophient. D’au¬
tres fois elles subissent un épaississement considérable ou devien¬
nent le siège de dépôts calcaires et même osseux (Wendt).

Étiologie. — Les cicatrices avec adhérences sont dues à de3
perforations ayant une certaine étendue, plus rarement à la suite de
petites solutions de continuité; Les adhérences se forment pendant le
Miot et Baratoux. Maladies de l'oreille et du nez. 84

g26 MALADIES DE l’oBEILLE ET DU NEZ

cours d'une inflammation aiguë de la muqueuse de la caisse et sont
dues à l’accollement du tympan aux parties voisines ou à de la fi¬
brine transsudant à travers les vaisseaux de la surface hyperémiée et
formant des brides plus ou moins épaisses. On les voit se développer
avec d’autant plus de facilité que le tympan est plus rapproché des
parties auxquelles il doit être assujetti. C’est pourquoi l’obstruction
de la trompe favorise singulièrement leur formation.

Diagnostic. — On reconnaît facilement leur existence tant qu’elles
présentent des caractères aussi nets que ceux que nous avons indiqués
précédemment.

Certaines synéchies lâches permettant encore certains mouvements
à la membrane tympanique peuvent passer inaperçues, mais un exa¬
men oculaire attentif pendant la douche d’air ou l’emploi du spéculum
pneumatique permet de remarquer les points immobiles de cette
membrane au moment où celle-ci est projetée où attirée du côté du
conduit.

Un point important est de savoir distinguer des adhérences d’un
simple accollement du tympan. Pour y parvenir on emploie l’insuf¬
flation d’air dans l’oreille moyenne et le spéculum pneumatique qui
permettent de faire bomber la membrane en dehors et de constater
qu’elle est libre d’adhérences. Cependant, elles peuvent rester immo¬
biles dans certains points non adhérents, à cause des modifications
suivantes et induire en erreur. Pendant la formation des adhérences,
la cavité tympanique peut être divisée en deux ou plusieurs espaces
ne communiquant pas entre eux. Il n’y a donc que la loge aboutissant
à l’orifice tympanique de la trompe d’Eustache qui puisse être influen¬
cée par l’insufflation d’air. Bien que le diagnostic de pareilles lésions
soit très difficile, on peut encore le faire de la manière suivante. Il
n’existe des mouvements du tympan qu’au niveau des loges commu¬
niquant avec la trompe d’Eustache, tandis que le reste de la membrane
reste immobile pendant la douche d’air. Avec l’emploi du spéculum
pneumatique au contraire certaines parties immobiles sont suscepti¬
bles de se mouvoir. On peut aussi ponctionner le tympan dans ces
derniers points, insuffler de l’air par la trompe et constater si l’air
s’échappe de la perforation.

Les adhérences n’apportant pour ainsi dire aucun changement dans
lacourburedutympanpassent ordinairement inaperçues. Cela importe
peudumoment où elles ne causent pas de diminution sensible de l’ouïe.

La surface des parties adhérentes peut être confondue avec du tissu
cicatriciel unissant les bords d’une perforation à la paroi interne de
la caisse. Mais la partie adhérente se continue sans interruption avec

CHAPITRE V. — DES SYNÉCHIES DH TYMPAN 527

les bords où la surface est aussi lisse et régulière que partout ailleurs,
ce qui n’a pas lieu avec le tissu cicatriciel.

Pronostic. — Les brides cicatricielles laissant à la membrane du
tympan et à la chaîne des osselets la plupart de ses mouvements n’of¬
frent aucune gravité. Mais elles peuvent subir la dégénérescence cal¬
caire, osseuse même, immobiliser toutes ces parties conductrices du
son et déterminer alors au moment de cette transformation une surdité
progressive très considérable, autrefois incurable. Depuis les pro¬
grès de la chirurgie auriculaire, on peut fréquemment obtenir par une
opération une guérison relative, ce qui rend le pronostic beaucoup
moins réservé qu’il y a quelques années.

Traitement. — On doit toujours employer fréquemment les insuf-
dations d’air dans la caisse de manière à gêner la formation des adhé¬
rences pendant lapériode aiguë, ou aies rompre lors deleur formation.
Du moment où elles existent depuis un certain temps il n’y a guère à
espérer obtenir ainsi un pareil résultat à moins qu’elles ne soient ex¬
ceptionnellement très ténues et peu nombreuses. Dans ces cas l’em¬
ploi du collodion (Mac Keown) ou de la photoxyline (Baratoux), ap¬
pliqué de la manière suivante, peut être essayé avant de pratiquer
toute espèce d’opération.

Après avoir fait pencher la tête du malade du côté opposé à l’oreille
soumise au pansement on y instille 4 ou 5 gouttes de collodion qui
adhère au tympan à mesure que l’éther se vaporise. Si l’on en a mis
une quantité trop grande on enlève l’excès, pendant qu’il est liquide,
avec un bourdonnet de coton fixé au bout d’une tige et introduit jus¬
qu’au tympan. La cuisson vive et même les douleurs qui suivent son
application ont peu de durée et se calment vite. Cette couche de col-
lodion est laissée à demeure jusqu’à ce qu’elle commence à se détacher
spontanément. A ce moment, ou plus tôt si c’est nécessaire, on pres¬
crit au malade des instillations d’eau chaude, répétées pendant plu-
sieursjours, matin et soir. Pour en faire l’extraction, il n’y a plus qu’à
se servir du crochet ou de la pince. Après quelques jours derepos, ou
la plupart du temps dès le lendemain, on répète cette application jus¬
qu’à ce que l’audition ait augmenté suffisamment; Dans beaucoup de
cas on obtient des résultats très satisfaisants. Le seul inconvénient de
ce traitement est sa durée qui est fréquemment de quelques mois et
oblige le malade à revenir se soumettre à ce pansement.

Traitement chirurgical. — Il consiste à pratiquer une opération
susceptible de rendre le tympan et les osselets suffisamment mobiles
pour transmettre le son à l’oreille interne* ainsi que nous l’indiquons
plus loin.

CHAPITRE VI

DES ÉPAISSISSEMENTS Dü TYMPAN.

,

Anatomie pathologique. — Ils peuvent comprendre une des trois
couches du tympan ou toute l’épaisseur de cette membrane.

Des deux couches cutanées la plus superficielle est la couche épi- |
dermique qui peut s’épaissir seule ou avec le derme.

L’épiderme s’infiltre, s’épaissit, est le siège d’une prolifération plus
ou moins abondante sur une partie ou la totalité de la surface du tym¬
pan pendant le cours d’une myringite. Mais on peut aussi voir une
desquamation à la suite d’une imbibition de l’épiderme produite par
des liquides instillés ou injectés dans le conduit.

A l’état chronique, l’épiderme devient quelquefois le siège de pro¬
ductions cornées (Politzer) ou de tumeurs perlées (Urbantschitsch).
Tant qu’il existe de la sécrétion, la surface du tympan est recouverte j
de petits débris épidermiques blanchâtres, humides, ou de lamelles
plus larges occupant parfois toute l’étendue de cette membrane.

La sécrétion tarie, les parcelles épithéliales sont déposées à la sur¬
face du tympan sous forme de lamelles comme dans l’eczéma du
conduit, ou d’une fine poussière comme dans certaines otites moyen¬
nes sèches.

Après avoir enlevé ces débris épidermiques on distingue toujours
le manche du marteau quand le derme n’est pas épaissi. La couché
dermique s’hyperémie, s’infiltre et s’épaissit avec la plus grande faci¬
lité au niveau de la bande cutanée. Mais on la voit souvent subir de
pareilles modifications dans toute son étendue comme pendant le
cours de certaines otites externes diffuses, moyennes aiguës et chro¬
niques purulentes, alors la membrane toute entière est épaissie. Le
moindre épaississement de cette couche modifie les contours du man¬
che du marteau en les rendant moins visibles et il ne faut pas qu’il
soit bien considérable pour que ceux-ci disparaissent.

L’épaississement du derme est déterminé, à l’état aigu, par une in¬
filtration de son tissu, bien plus considérable dans certains points que
dans d autres. A 1 état chronique, cet épaississement est produit par
des vaisseaux dilatés, par des infiltrations et des dépôts de substance

CHAPITRE VI. — DES ÉPAISSISSEMENTS DD TYMPAN

529

calcaire ou graisseuse, ou encore par des dégénérescences osseuses ou
bien par des bourgeons charnus, des polypes ou des productions kys¬
tiques.

A l’état aigu les altérations de la couche fibreuse sont ordinairement
légères. Cependant les ‘fibres en sont parfois un peu infiltrées et
relâchées.

A l’état chronique les épaississements sont formés par des exsudais
de matière amorphe grenue, de cellules adipeuses, de substance cal¬
caire, ou des dépôts de pigments ou des dégénérescences osseuses. A
l’état chronique les épaississements fibreux intéressent les deux cou¬
ches ou l’une d’elles. Dans le premier cas, on les voit dans la moitié
postérieure du tympan commencer au-dessous de l’apophyse externe
et se prolonger par en bas sous la forme d’une zone semi-lunaire pour
se terminer brusquement ou s’élargir et se confondre avec les parties
inférieures de la membrane. Mais ils peuvent
comprendre la plus grande partie de la péri¬
phérie du tympan (fig. 172, e f.) et être compa¬
rés à l’arc sénile ou à la membrane toute entière.

Dans ces deux derniers cas il y a en même temps
une sclérose de la couche muqueuse.

Les épaississements d’une seule couche affec¬
tent la direction des fibres qui la composent. e f i épaississement des

Dans tous les cas ils donnent à la membrane parties périphéri-
du tympan une coloration blanchâtre ou d’un ques du ^P 311 -
blanc bleuâtre, quelquefois un aspect pommelé caractéristique.

L’apophyse externe et le manche du marteau conservent en général
la netteté de leurs contours ; ce qui indique bien que la couche cuta¬
née ne participe pas d’ordinaire à ces modifications pathologiques.

Les amas calcaires sont ordinairement situés entre les fibres de la
subslantia propria et dans les corpuscules, mais on les trouve aussi
dans les autres couches. Bien qu’ils soient formés de carbonate de
chaux ils peuvent très exceptionnellement affecter la forme cristal¬
line (Trœltsch, Lucæ et Rose). Tantôt ils ont peu d’épaisseur et peu¬
vent être détachés sans peine. Tantôt ilsontune épaisseur assez grande
dans certains cas pour comprendre toutes les couches du tympan et
adhèrent ordinairement beaucoup plus à la couche muqueuse qu’à la
couche cutanée. Au niveau des taches calcaires et dans les parties voi¬
sines la subslantia propria est diversement modifiée, altérée dans cer¬
tains cas, elle a subi dans d’autres la transformation graisseuse. Quel¬
quefois elle est tout à fait détruite.

§30 MALADIES DE L’OREILLE ET DD NEZ

A côté de ces dépôts on trouve parfois des granulations pigmentai-
res, et très exceptionnellement du tissu osseux sous la forme d’une
lamelle de peu d’étendue (Politzer).

A l’état aigu la couche muqueuse présente une tuméfaction pl Us
ou moins considérable et des ecchymoses, mais celles-ci sont moins
fréquentes que dans la couche cutanée. A l’état chronique il y a un
épaississement produit par des exsudats, des excroissances papillai¬
res, des polypes, des kystes, etc. Dans la sclérose, cet épaississement
de la muqueuse commence par les parties périphériques du tympan
et s’étend peu à peu à toute la membrane.

Symptômes. — Symptômes subjectifs. — En général les débris épi¬
théliaux de peu d’étendue ne déterminent ni bourdonnement ni sur¬
dité, surtout quand ils sont secs et minces. Il n’en est plus ainsi s’ils
ont une certaine largeur, de l’épaisseur et sont très humides, car ils
produisent souvent des bruissements et modifient d’une manière
sensible l’acuité auditive.

L’épaississement de la couche dermique ne diminue pas autant
l’audition qu’on serait tenté de le croire, mais il est souvent compli¬
qué d’une exfoliation de la couche épidermique ayant déterminé un
amas de lamelles exagérant encore la surdité.

La matière amorphe, le carbonate de chaux ne déterminent en
général, ni bourdonnements ni surdité bien appréciable tant qu’ils
n’intéressent pas une grande étendue de la membrane tympanique. Il
n’en est plus de même de ceux qui ont une grande épaisseur et
comprennent la plus grande partie de cette membrane. Cependant il
y a des tympans entièrement calcaires modifiant beaucoup moins l’au¬
dition que l’on ne serait tenté de le croire. Ainsi nous avons pu com¬
parer l’acuité auditive de malades dont un des tympans était calcaire
dans toute son étendue, tandis que l’autre était sain ou avait subi
des modifications légères. Tandis que du côté épaissi, une montre
d’homme était entendue à 0“ 60 ; 0 m 85 ; 1“ 25 et la voix murmurée
à une assez grande distance, l’ouïe était plus fine de l’autre oreille et
l’accommodation plus rapide. Nous pouvons donc dire que les épais¬
sissements calcaires même les plus étendus, sans autres lésions, ne
rétrécissent pas autant le champ auditif qu’il serait permis de le sup¬
poser. Comme ils existent avec des modifications pathologiques de
la muqueuse de la cavité tympanique, les malades ressentent en gé¬
néral des bourdonnements et une surdité appréciable dépendant d’or~
dinaire des lésions de cette cavité.

CHAPITRE VI. — DES ÉPAISSISSEMENTS DU TYMPAN 531

Avec l’épaississement simultané de toutes les couches, il y a des
bruits subjectifs et une diminution de l’ouïe dépendant moins de ces
lésions que de celles du reste de la cavité tympanique (osselets et
fenêtres principalement).

Symptômes objectifs. — A l’état aigu les modifications de la couche
épidermique sont bien visibles et caractéristiques. Cet épiderme est
fendillé, détaché en lamelles blanchâtres humides ; ou bien soulevé
dans des points limités par de la sérosité sécrétée à la surface du
derme et forme des vésicules ayant parfois le volume d’un grain de
chénevis, le plus souvent translucides à reflets d’un jaune pâle ou
rougeâtres ou bien opaques et blanchâtres.

A l’état chronique ces lamelles sont blanchâtres ou d’un jaune pâle,
assez larges, humides et épaisses. D’autres fois elles sont grisâtres,
sèches comme papyracées, plus ou moins étendues ou comparables
à une fine poussière blanchâtre.

A l’état aigu la couche dermique est d’abord hypérémiée surtout
au niveau de la bande cutanée et des parties périphériques où il existe
des vaisseaux parfois des ecchymoses. Plus tard elle est dénudée par
places, granuleuse, ou ulcérée. On y remarque des parties saillantes
déterminées par des points plus tuméfiés ou un abcès.

A l’état chronique, indépendamment de la rougeur et de la tumé¬
faction de la membrane, on voit fréquemment à sa surface des bour¬
geons charnus ou des polypes.

L’apophyse externe et principalement le manche du marteau ont
des contours d’autant moins nets que l’infiltration est plus grande
et cessent d’être visibles dans bien des cas.

La substantia propria ne prenant pas en général une grande part
aux inflammations aiguës des couches cutanée et muqueuse et ne
donnant pas à la. membrane un aspect particulier il n’y a guère lieu
d’y insister. A l’état chronique oh y distingue très bien les divers
dépôts qui s’y forment. Les épaississements fibreux ont une teinte
blanchâtre, d’un gris bleuâtre donnant quelquefois un aspect pom¬
melé à la membrane. Les amas calcaires ont une couleur comparable
à celle de la craie, ou sont un peu jaunâtres lorsqu’il y a au milieu
d’eux des corpuscules graisseux. Quelquefois on y voit des taches
ou des traînées brunâtres produites par de la matière pigmentaire.
Très exceptionnellement on remarque à côté d’une tache calcaire une
lamelle osseuse d’un jaune pâle. A cause de leur différence de teinte
avec les tissus voisins ils sont très visibles et affectent une forme

532 MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

ovalaire (fig. 173), allongée en croissant (fig. 174), ou en fer à cheval
ou bien n’ont pas de forme déterminée. Leurs bords présentent cette
particularité de ne jamais gagner la périphérie du tympan (Politzer)
qui conserve une structure normale.

Ordinairement situés en avant ou en arrière du manche du mar¬
teau, parfois symétriquement des deux côtés de cette apophyse
(fig. 173), on les voit occuper exceptionnellement les parties inférieu¬
res du tympan. Tantôt ils donnent à cette membrane un grand degré
de rigidité quand leur épaisseur est considérable ; tantôt ils lui laissent
à peu près toute sa souplesse. A leur niveau elle a conservé sa sensi¬
bilité quand la couche cutanée est intacte, mais l'a perdue si cette
couche a subi des modifications profondes.

Les parties de tympan non envahies par les amas calcaires ont un
aspect normal ou sont épaissies, d’autres fois amincies avec ou sans
perforation, avec ou sans synéchies aux parties voisines.

ti

Fig. 173.

te, amas calcaires ; tb, triangle lumineux. ef, épaississement en croissant du tympan.

La membrane toute entière exécute des mouvements assez étendus
toutes les fois qu’elle n’est pas immobilisée par des synéchies ou par
suite d’une tension exagérée. Cependant il arrive qu’elle est rendue
beaucoup plus rigide par l’accumulation très grande de particules cal¬
caires ou autres dans son épaisseur.

La moindre inflammation aiguë de la muqueuse détermine toujours
de l’hypérémie de la couche cutanée et donne à la membrane des
reflets rouges plus ou moins vifs, mais le manche du marteau reste
toujours visible et tranche en jaune pâle sur le fond rougeâtre du
tympan. C’est seulement quand l’infiltration a gagné la couche der¬
mique que cette apophyse devient moins visible puis disparaît.

L’imbibition de cette couche ou même celle de l’épithélium qui la
recouvre donne à la surface de la membrane un aspect terne, gras,
caractéristique du catarrhe de l’oreille moyenne, disparaissant si
les couches fibreuse et cutanée subissent des modifications apprécia-

Fig. 174.

CHAPITRE VI. — DES ÉPAISSISSEMENTS DU TYMPAN S33

A l’état chronique, si, dans certains cas, l’épaississement de la cou¬
che muqueuse est limité à la périphérie du tympan et forme une zone
blanchâtre, d’un blanc-bleuâtre, bien distincte dès parties centrales,
ou presque confondue avec ces dernières, dans d’autres la membrane
tout entière peut être envahie et présenter les teintes indiquées pré¬
cédemment.

Marche, durée, terminaisons. — Les opacités ont d’emblée une
grande étendue ou commencent par des points restreints qui s’é¬
tendent peu à peu, se rejoignent et forment une tache ayant de gran¬
des dimensions et une forte tendance à persister indéfiniment. Mais
ils peuvent se résorber en partie ou eu totalité à la suite d’une in¬
flammation, partielle ou générale du tympan.

Étiologie. — Les épaississements du tympan proviennent de sa
couche cutanée, muqueuse ou fibreuse. Ordinairement ceux de la
couche cutanée sont déterminés par une affection du conduit auditif
externe tandis que ceux delà couche muqueuse dépendent d’une affec¬
tion de la cavité tympanique. Ceux de la substantia propria sont en
général déterminés par des états pathologiques des couches cutanée
et muqueuse ou se produisent d’emblée à un certain âge chez les ar¬
thritiques.

Diagnostic. — Le point important est de pouvoir reconnaître le
siège de l’épaississement.

D’après les caractères physiques donnés précédemment, il est bien
facile de voir l’épiderme macéré, formant une couche opaque, blan¬
châtre,ou fendillé donnant à la membrane un aspect gercé. Si le
manche du marteau et l’apophyse externe sont invisibles, il est facile
de les voir très nettement après avoir enlevé les lamelles épidermiques
qui les recouvraient. L’épaississement de la couche dermique est
ordinairement facile à constater. D’abord il se produit pendant le
cours d’une affection de l’oreille externe et n’affecte guère que cette
couche parce que d’après l’examen histologique de membranes ayant
3 à 6 fois leur épaisseur normale et étant enflammées dans leur cou¬
che cutanée, Politzer a trouvé que l’infiltration avait à peine atteint la
couche fibreuse et faiblement la couche muqueuse. Le moindre épais¬
sissement de cette couche est accompagné de modifications épider¬
miques et rend d’autant moins nets les contours du manche du mar¬
teau et de l’apophyse externe que l’épaississement est plus prononcé,
de telle sorte que ces apophyses cessent vite d’être visibles. Le triangle
lumineux n’existe plus ou est réduit à un reflet ayant une forme
quelconque.

534 MALADIES DE L’OREIILE ET DU NEZ

Les diverses altérations delà couche propre présentent un aspect ca¬
ractéristique indiqué précédemment qui n’empêche pas de distinguer
très bien le manche du marteau dans la plupart des cas. On peut
cependant voir quelquefois des dépôts accumulés en si grande quan¬
tité que cette apophyse y est confondue.

La couche cutanée peut présenter une légère exfoliation épithéliale
comme dans certains cas d’otite moyenne sèche, mais elle n’est pas
épaissie dans la plupart des cas. Le triangle lumineux varie avec le
poli de la surface. Les modifications de la couche muqueuse à l’état
aigu entraînant plus ou moins celles de la couche fibreuse et principa¬
lement de la couche cutanée, il serait bien difficile de dire dans quel
ordre elles se sont produites si l’on ne pouvait pas savoir par les
commémoratifs et les symptômes subjectifs qu’elles sont survenues
pendant le cours d’une otite moyenne aiguë. La couche cutanée a une
rougeur diffuse variable, et les divers détails physiologiques ordinai¬
rement visibles à sa surface sont plus ou moins voilés ou effacés.
L’imbibition de la couche muqueuse ou seulement de l’épithélium qui
la recouvre donne à la surface du tympan un aspect gras caractéris¬
tique cessant d’être visible quand l’infiltration des couches fibreuse
et cutanée se produit. Mais à l’état chronique, dans le catarrhe, par¬
tout où le tympan n’est point épaissi, on retrouve cet aspect patho¬
gnomonique.

Avec un tympan non épaissi on ne prendra pas pour des parties
épaissies certains grumeaux de pus ou de muco-pus adhérents à la
surface muqueuse de cette membrane. Ces grumeaux forment des
taches blanchâtres avec ou sans dentelures, et ordinairement situées
à la partie supérieure du tympan (Hinton), susceptibles d’être dépla¬
cées par une insufflation d’air ou une injection dans l’oreille moyenne.

A l’état chronique les épaississements de la muqueuse n’empêchent
de voir le manche du marteau que dans des cas exceptionnels ; mais
il est souvent difficile de les distinguer des modifications pareilles de
la substantia propria. On peut cependant dire que la couche muqueuse
est plus spécialement atteinte dans les épaississements périphériques
du tympan (arc sénile) ou si cette membrane, plus altérée à sa péri¬
phérie qu’à son centre, a une coloration d’un blanc bleuâtre et pré¬
sente un aspect pommelé. On pourrait prendre aussi pour de simples
épaississements des productions tuberculeuses. Celles-ci ont la forme
de taches d’un jaune pâle à reflets rougeâtres (Schwartze) dans des
tympans d’individus atteints de tuberculose pulmonaire chronique.

Pronostic. — Les épaississements inflammatoires n’offrent pas de

CHAPITRE VI. — DES ÉPAISSISSEMENTS DU TYMPAN 585

gravité par eux-mêmes en ce sens qu’ils disparaissent ordinairement
avec le processus ainsi que les bourdonnements et la surdité, mais
s’ils passent quelquefois à l’état chronique et déterminent indéfini¬
ment si ce n'est des bourdonnements, au moins de la surdité. Les
épaississements plastiques intéressant seulement la périphérie du
tympan ou une étendue plus grande n’auraient pas une grande im¬
portance au point de vue de l’ouïe dans la plupart des cas s’ils n’é¬
taient pas la conséquence, de l’otite moyenne sèche dont nous indi¬
querons plus loin la gravité.

Les dépôts calcaires, même étendus, peuvent très bien exister avec
une acuité auditive relativement bonne et n’ont aucune gravité. Par
conséquent toutes les fois qu’il existera des bourdonnements et de la
surdité, la perméabilité de la trompe d’Euslache étant normale, il
faudra les attribuer non à ces dépôts calcaires, mais à une lésion sou¬
vent concomitante : l’ankylose de l’étrier.

Les productions tuberculeuses offrent une gravité exceptionnelle en
ce sens qu’elles peuvent s’ulcérer et détruire toute la membrane du
tympan.

Traitement. — Pour faire détacher les squames de l’épiderme,
on peut employer avec succès des instillations d’une solution tiède
de bicarbonate de soude à 2 0/0.

Si l’hypertrophie du derme ne disparaît pas avec la cause initiale,
on détermine une inflammation substitutive au moyen de badigeon¬
nages avec un mélange de glycérine et de teinture d’iode à 1/20, ou
une solution de nitrate d’argent de 1/30 à 1/15 (Schwartze), faits cha¬
que jour jusqu’à ce que l’hyperémie inflammatoire provoquée soit
suffisante. On interrompt ces badigeonnages jusqu’à ce que cette
dernière ait disparu sous l’influence d’instillation de sublimé à 1/500
(Moos) ou d’acide borique à 1/35 ; mais on a soin de les reprendre et
de les cesser alternativement jusqu’à ce que l’on ait obtenu le résultat
voulu.

Sapolini dit avoir fait résorber des épaississements très accusés du
tympan au moyen de badigeonnages faits avec une solution de phos¬
phore à saturation dans l’huile d’olive.

Brenner a employé avec succès le courant continu pour résoudre
les divers épaississements tympaniques en mettant le pôle négatif à
l’oreille et le positif en un point quelconque du corps, à l’avant-bras
par exemple. Il a ainsi réduit en 100 séances une opacité totale à une
tache très limitée. Hagen obtint la disparition d’opacités moins éten¬
dues en 16 séances. En nous résumant nous dirons que les épaississe-

§36 MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

ments de la couche cutanée sont très bien modifiés par des badigeon¬
nages du tympan avec un liquide excitant comme la glycérine iodée ou
une pommade résolutive comme celle-ci :

Turbith minéral. 1 gramme.

Vaseline.. 15 grammes.

Ceux des couches propres ou muqueuse étant la plupart du temps
symptomatiques d’une sclérose de la caisse il vaut mieux traiter la
cause initiale que secondaire et s’appliquer à modifier avantageu¬
sement la muqueuse de la cavité tympanique.

Du reste pour savoir dans quelles limites l’épaississement du tym¬
pan détermine la surdité il faut inciser cette membrane de manière
à obtenir une perforation suffisamment béante et comparer l’acuité
auditive avant et après l’incision. Dans le cas où celle-ci diminue la
surdité d’une manière sensible on peut suivant les cas essayer de faire
résorber les néoplasmes du tympan ou pratiquer une ôpération ayant
pour but d’obtenir une perforation permanente.

CHAPITRE VII

DE LA TENSION EXAGÉRÉE DU TYMPAN.

Cette affection est plus fréquente que le relâchement ; elle est due
à des états pathologiques variés.

Symptômes. — Les bourdonnements existent en général et sont com¬
parables à des bruissements ayant dans certains cas une intensité et
une continuité telles qu’ils ne laissent ni trêve ni merci au malade.
D’autres fois ce sont des battements, des sifflements intermittents ou
continus qui s’ajoutent fréquemment aux premiers. Plus rarement les
malades ressentent un état vertigineux. Le diapason vertex est mieux
perçu de la mauvaise oreille. La contre-audition a lieu dans les cas
légers ; dans les autres elle n’existe plus. La perception osseuse au
diapason et à la montre est diminuée toutes les fois qu’il y âun état ver¬
tigineux de quelque durée. Dans l’expérience de Gruber citée précé¬
demment, il y a une différence, d’autant moins grande dans la percep¬
tion après et avant l’introduction forcée de l’air dans l’oreille moyenne
que la tension pathologique du tympan est plus grande. L’acuité au¬
ditive, faiblement altérée dans les cas légers, peut être tellement di¬
minuée que la voix chuchotée n’est pas entendue de près, ni la montre
appliquée sur le pavillon au niveau du méat.

Étiologie. — Un bouchon de cérumen, un corps étranger, peuvent
tendre la membrane du tympan en la déprimant du côté de la caisse.
L’obstruction de la trompe par la muqueuse tuméfiée, ou des mucosi¬
tés, son oblitération par du tissu cicatriciel, etc., rendant la pression
atmosphérique plus forte sur la face cutanée du tympan par suite des
modifications de l’air renfermé dans l’oreille moyenne, cette mem¬
brane se tend à mesure que sa concavité s’exagère.

Une collection liquide renfermée dans la cavité tympanique distend
souvent la membrane du tympan en la projetant en dehors.

Les modifications sclérémateuses de la muqueuse de la caisse dé¬
terminent une rétraction des divers tendons, ligaments fibreux, replis
muqueux ou mésos qu’elle renferme et par suite une tension exagérée
du tympan susceptible d’en produire l’atrophie elle relâchement. Il en
est de même des synéchies unissant le tympan aux parois de la caisse.

538 MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

Cette membrane peut aussi devenir plus rigide par suite des modifi¬
cations qu’elle a subies dans sa structure sans que la chaîne des os¬
selets ait subi d’altérations sensibles.

Diagnostic. — Il est toujours facile de se rendre compte de la ten¬
sion du tympan que peut produire un corps étranger renfermé dans
le conduit auditif externe ou une obstruction de la trompe par l’exa¬
men objectif, par l’auscultation et l’emploi du cathéter avec ou sans
bougie

La perméabilité de la trompe étant constatée, on éprouve souvent
quelque difficulté à bien connaître le degré de tension du tympan, car
cette membrane peut avoir un aspect normal et une grande tension
tandis qu’elle peut être épaissie, paraître tendue et être très mobile.
L’emploi du spéculum pneumatique et de la douche d’air peuvent ce¬
pendant nous donner des indications précieuses pour le diagnostic.
Avec cet instrument la membrane et le manche du marteau exécu¬
tent des mouvements qui varient beaucoup avec les individus mais
dont on peut se rappeler à peu près l’étendue. Aussi en comparant ces
mouvements avec ceux qu’exécutent les tympans d’un malade ayant
une affection de l’oreille moyenne, on peut se faire une idée de la
tension de la membrane et savoir si le marteau a sa mobilité physio¬
logique ou bien a perdu une partie ou la totalité de ses mouvements.
Il reste à reconnaître les diverses lésions limitant ou arrêtant ces.
mouvements. Mais nous réservons cette partie de diagnostic pour le
chapitre des maladies des osselets.

Des pressions centripètes et centrifuges allègent l’oreille, diminuent
en général les bourdonnements et la surdité.

Une insufflation d’air, prolongée pendant quelques secondes de ma¬
nière à rendre plus forte la pression sur les parois de l’oreille moyenne
augmente les bourdonnements et produit parfois des vertiges si la
tension du tympan est anormale et si les fenêtres sont en bon état.

Pronostic. — La tension du tympan est un symptôme d’affections
légères ou graves. Elle n’offre donc rien de sérieux lorsqu’elle est
due à un corps étranger appuyant sur cette membrane, puisqu’il est
facile d’enlever la cause. Il en est de même des obstructions de la
trompe par des mucosités ou une muqueuse tuméfiée, ou bien d’une
collection liquide renfermée dans la caisse.

Le pronostic acquiert de la gravité quand la tension dépend d’af¬
fections sérieuses comme une otite moyenne sèche ou est survenue à la
suite d’une otite moyenne aiguë suppurée ou non, parce que si dans
beaucoup de cas on peut redonner au tympan sa mobilité ordinaire,

CHAPITRE VII. — DE LA TENSION EXAGÉRÉE DU TYMPAN S39
dans d’autres on n’obtient que des résultats éphémères sans opéra¬
tion.

Traitement. — Il consiste à faire disparaître la cause susceptible
de tendre outre mesure la membrane du tympan c’est-à-dire à procé¬
der à l’extraction des corps étrangers, déboucher la trompe d’Eusta-
che et à en modifier le processus inflammatoire, à évacuer le liquide
renfermé dans la caisse et à guérir l’otite moyenne ou le catarrhe.

L’excès de tension due à une sclérose de la muqueuse de la caisse
ou à des synéchies est modifié de différentes manières. Ainsi par
exemple la section du pli postérieur s’impose si celui-ci est surtout
rétracté tandis qu’il faut couper le tendon du muscle tensor tympani
s’il a subi un raccourcissement appréciable.

Dans des cas de tension générale du tympan, sans synéchies, on
peut cependant essayer de faire à celte membrane des incisions mul¬
tiples ou même une seule comprenant toute sa moitié antérieure.
C’est ainsi qu’il nous est arrivé d’inciser de haut en bas toute cette
partie du tympan dont la distension paraissait devoir être attribuée
à la rétraction du tendon réfléchi et d’obtenir une cessation du bour¬
donnement avec augmentation notable de l’acuité auditive (Miot).

Après la cicatrisation des incisions l’amélioration disparaît fré¬
quemment mais celle-ci peut persister alors que la tension et la cour¬
bure du tympan ne paraissent pas avoir subi de changement après
l’opération.

CHAPITRE VIII

DE I,’AMINCISSEMENT ET DE l’aTROPHIE.

Le premier de ces mots indique la diminution d’épaisseur du tym¬
pan tandis que le second implique des modifications profondes de
tissu et même une disparition de certaines couches comme celles de
la substantia propria.

Symptômes. — Symptômes subjectifs. — Ces deux états du tympan
étant produits par des conditions pathologiques de l’oreille externe
ou de l’oreille moyenne, il est tout naturel de remarquer fréquem¬
ment l’existence de bruits subjectifs et de la surdité variant beaucoup
avec la cause initiale.

Symptômes objectifs. — D’une manière générale les parties atro¬
phiées ont une coloration plus foncée et sont plus déprimées que le
reste du tympan. Certaines atrophies comprenant une grande partie
ou la totalité de cette membrane peuvent cependant avoir un aspect
vitreux et de la translucidité, voire même de la transparence. On
comprend alors qu’il sera d’autant plus facile de distinguer certains
détails de l’intérieur de la caisse comme la grande branche de l’en¬
clume, le tendon du muscle de l’étrier, le promontoire, la niche de la
fenêtre ronde, etc., que les parties correspondantes du tympan se¬
ront plus amincies et laisseront mieux passer la lumière.

Au lieu d’être bien limités comme dans les cicatrices une certaine
étendue de leurs bords se confond généralement d’une manière insen¬
sible avec le reste de la membrane. Leur surface est lisse, demi-lui¬
sante, et présente des reflets lumineux. Ainsi dans l’atrophie totale
ces points lumineux sont nombreux, ont une forme allongée ou ar¬
rondie qui font ressembler ces parties de tympan à un papier de soie
froissé (Schwartze).

Les mouvements quelles exécutent pendant la déglutition ou plu¬
tôt au moment d une insufflation d’air ont d’autant plus d’amplitude
que la membrane a subi des modifications plus profondes. C’est ainsi
qu’on les voit former une saillie excessivement forte au-dessus de la
surface du tympan ou être profondément déprimées du côté de la ca¬
vité de la caisse.

CHAPITRE VIII. — DE L’AMINCISSEMENT ET DE L’ATROPHIE o41

On voit ordinairement plusieurs parties atrophiées sur le même
tympan tandis que les cicatrices libres d’adhérences et provenant de
perforations sont ordinairement isolées.

Le manche du marteau conserve son obliquité normale tant que
l’amincissement partiel ne comprend pas la moitié inférieure de la
membrane. Mais quand celle-ci et surtout ses parties antéro-inférieure
et moyenne sont atrophiées, elles n’ont plus leur degré de résistance
et s’allongent ; il en résulte que le manche du marteau est entraîné
vers l’intérieur de la caisse. Enfin quand la membrane s’est atrophiée
pour ainsi dire dans toute son étendue, cette apophyse peut être tel¬
lement attirée en dedans et en haut quelle cesse d’être visible. Il en
résulte une saillie d’autant plus forte de l’apophyse externe que le
manche est plus attiré vers l’intérieur de la caisse.

Le triangle lumineux est peu modifié tant que l’atrophie est par¬
tielle et légère. Dans les cas contraires il peut avoir subi de tels chan¬
gements qu’il est réduit à des taches lumineuses ne rappelant en rien
la forme physiologique.

Etiologie. — L’amincissement simple est le résultat d’une tension
exagérée du tympan qui en amène plus tard l’atrophie par suite de
troubles dans sa nutrition.

Une myringite, un catarrhe chronique peuvent produire l’atrophie
de cette membrane par résorption de la substantia propria (Schwartze),
On voit aussi des modifications du même genre se produire chez des
vieillards par suite d’une métamorphose régressive de la muqueuse.

Diagnostic. — D’après ce qui précède, les taches atrophiques sont
faciles à reconnaître, mais elles peuvent être confondues avec les
cicatrices ainsi que nous l’avons dit en parlant de ces dernières. Dans
des cas d’épaississement étendu de la membrane du tympan, il ne fau¬
drait pas prendre certaines parties saines, à la couleur grise, ou bien
certaines ombres dues à la niche de la fenêtre ronde ou aux parties
antérieures de la caisse pour des points atrophiés.

Pronostic. — Une atrophie partielle n’offre 'pas de gravité si elle
n’a pas de tendance à augmenter, mais elle devient sérieuse dans le
cas contraire.

Traitement. — Quand l’atrophie a produit un relâchement assez
prononcé pour nuire à l’audition, il faut y remédier comme nous al¬
lons le dire dans le chapitre suivant.

Miot et Baratoux. Maladies de l’oreille et du nez.

35

CHAPITRE IX

DU RELACHEMENT DU TYMPAN

Symptômes. — Symptômes subjectifs. — Dans les cas où cette mem¬
brane est assez relâchée pour affleurer l’articulation incudo-stapédale,
sans appuyer manifestement sur elle ou sur la grande branche de
l’enclume, il n’y a ni bourdonnements ni surdité très appréciable,
mais une diminution dans la rapidité avec laquelle l’organe s’accom¬
mode.

Si elle est très déprimée du côté de la caisse et appuie directement
ou indirectement sur l’étrier il existe des bourdonnements ou bruisse¬
ment, des espèces de sonneries, etc., un état vertigineux, une désé*
quilibration des mouvements, enfin tous les symptômes indiquant un
enfoncement de l’étrier dans la fenêtre ovale. Ces diverses manifesta¬
tions diminuent ou cessent (la surdité beaucoup moins que les autres)
après avoir éloigné de la paroi interne de la caisse la membrane du
tympan, s’il n’existe aucune autre lésion grave de la cavité tympani-
que ou du labyrinthe. Avec le relâchement manifeste, tous les symptô¬
mes ci-dessus s’exagèrent en augmentant la pression que le tympan
exerce sur les parties désignées par le refoulement de l’air renfermé
dans le conduit (pressions centripètes) ou par des mouvements éner¬
giques de déglutition pendant lesquels le tympan s’éloigne un peu de
la paroi interne de la caisse pour s’en rapprocher brusquement. C’est
ce qui arrive aussi, quand la trompe est très large, très perméable,
en faisant une profonde inspiration, la bouche et le nez fermés, de
manière à produire un vide dans l’oreille moyenne.

On diminue au contraire tous ces symptômes par le vide dans le
conduit auditif externe au moyen d’un aspirateur quelconque (poire
en caoutchouc, spéculum pneumatique, pompe aspirante (raréfacteur
de Delstanche) ou par une insufflation d’air dans l’oreille moyenne.

Nous n avons parlé jusqu à présent que du relâchement du tympan
avec ou sans atrophie. Mais il ne faut pas oublier celui qui est com¬
pliqué d’un épaississement, car l’acuité auditive est alors très dimi¬
nuée et n’est guère améliorée par la douche d’air.

Le diapason verlex est mieux perçu de l’oreille la plus sourde. Mais

CHAPITRE IX. — DU BELACHEMENT DU TYMPAN 543

la perception devient égale des deux côtés ou même centrale après la
pénétration de l’air dans l’oreille moyenne.

Cette épreuve du diapason a de l’importance parce qu’elle a la signi¬
fication suivante. Lorsque la perception devient égale pour les deux
oreilles après la douche d’air on peut en conclure que le tissu relâché
du tympan n’est pas trop altéré ; si elle passe, au contraire, de l’o¬
reille la moins sourde à la plus sourde, il y a un épaississement du
tympan.

On peut aussi avoir r.ecours à l’expérience de Grüber qui se fait
avec un diapason, placé verticalement sur une planchette, devant
lequel se trouve un résonnateur accordé avec lui et relié à l’oreille du
sujet par un tube en caoutchouc. Une personne dont l’ouïe est nor¬
male entend le son du diapason avec une certaine intensité, mais l’in¬
troduction forcée de l’air dans l’oreille moyenne diminue le son par
suite de l’augmentation de tension du tympan et de la chaîne des
osselets. S’il y a relâchement du tympan, le son paraît augmenté au
contraire parce que l’air insufflé donne au tympan une certaine ten¬
sion et le. rend meilleur conducteur du son.

Fig. 175. — pr, parties relâchées du Fig. 176.—v, vaisseaux le long du man.

tympan ; ri, reflets lumineux ; ci, ci- che du marteau ; pr, parties convexes

catrice. du tympan ; ci, cicatrice.

La perception osseuse à la montre peut être conservée bien qu’elle
soit ordinairement diminuée, même nulle dans le cas où il ÿ a des
bourdonnements, c’est-à-dire lorsqu’il existe une pression intra-tym-
panique, mais elle s’améliore généralement après une insufflation
d’air dans l’oreille moyenne.

L’acuité auditive au diapason à la montre et à la voix est peu di¬
minuée dans certains cas, très réduite dans d’autres.

Symptômes objectifs. — La membrane du tympaü a ordinaire¬
ment une teinte grisâtre, mais elle est comme diaphane, dans ses
points atrophiés, ou opaque, d’un gris blanchâtre, d un blanc crayeux
dans ses points épaissis.

Les parties relâchées et atrophiées présentent souvent des dépres¬
sions assez profondes (fig. 175* pr) pour simuler d’autant mieux des

tj44 MALADIES DE L’OREILLE ET Dü NEZ

perforations qu’elles forment un angle plus accusé avec le reste du
tympan sain ou moins altéré, et recouvrent alors si bien les points en
face desquels elles sont situées que ceux-ci apparaissent aussi nette¬
ment que s’il étaient à nu. Une insufflation d’air dans l’oreille moyen-
né les fait bomber du côté du conduit et ressembler à une vésicule ou
à une bulle (fig. 176, pr) qui s’affaisse bientôt au premier mouve¬
ment de déglutition. L’aspiration de l’air renfermé dans le conduit
faite avec le spéculum pneumatique ou d’une autre façon produit
le même résultat, mais les parties déprimées retombent dans la
caisse aussitôt qu’elle cesse.

Symptômes acoustiques. — Pendant la pénétration de l’air, on en¬
tend d’autant mieux le craquement produit par le tympan que la
force de projection de cette membrane du côté du conduit est plus
grande.

Marche, durée, terminaisons. — Arrivées à un certain degré, les
parties relâchées ne se modifient pas d’elles-mêmes et persistent indé¬
finiment en s’accentuant quand le malade a recours aux insuffla¬
tions fréquentes d’air dans l’oreille moyenne.

Étiologie. — Le relâchement du tympan succède à des lésions
inflammatoires. Dans ces cas les couches de cette membrane s’atro¬
phiant, ne conservent plus leur degré de résistance et de tension ou
bien elles ont été détruites et remplacées par un tissu cicatriciel flas¬
que.

Les pressions exercées sur cette membrane pendant les insufflations
d’air dans l’oreille moyenne distendent avec d’autant plus de faci¬
lité les tissus que leur force élastique a diminué davantage par suite
des modifications pathologiques qu’ils ont subies.

Diagnostic. — Il est très important d’essayer de connaître le
degré et l’étendue du relâchement ainsi que celui de l’insuffisance des
muscles, principalement du muscle tensor tympani bien plus fréquem¬
ment altéré que le muscle de l’étrier.

On doit conclure au relâchement du tympan toutes les fois que la
trompe d Eustache étant perméable pendant les mouvements de dé¬
glutition ordinaire la perception aérienne augmentera aussitôt après
1 insufflation d air dans l’oreille moyenne et la projection du tympan
du côté du conduit ; mais cette amélioration présente la particularité
de durer très peu, c’est-à-dire le temps que met la membrane à re¬
prendre sa première position.

Une perforation artificielle du tympan améliore l’audition d’une
manière sensible jusqu’à ce que la plaie soit cicatrisée.

CHAPITRE IX. — DU RELACHEMENT DU TYMPAN 545

Pronostic. — La diminution ou la cessation des bourdonnements
pouvant être obtenue par le traitement il n’y a pas lieu de se préoc¬
cuper en général du relâchement du tympan, mais il n’en est plus
ainsi du point de vue fonctionnel ; car, quel que soit le traitement
médical employé, on ne parvient guère à améliorer l’acuité auditive
que pendant peu de temps. Une opération peut seule maintenir le ré¬
sultat obtenu, mais celui-ci ne représente jamais qu’une partie du
champ auditif normal. Nous parlons nécessairement des cas où les
deux oreilles sont affectées car si l’une d’elles est normale, elle suffit
amplement si ce n’est quand on parle bas du côté de la mauvaise
oreille. 11 nous paraît inutile d’instituer un traitement à moins qu’il ne
soit destiné à faire diminuer ou cesser des bourdonnements incommo¬
des,.ou bien à contenter un malade absolument décidé âne pas rester
sourd d’une oreille.

Traitement. — Il est médical ou chirurgical.

Traitement médical. — Comme traitement médical on a indiqué
diverses instillations de solutions caustiques (Toynbee) ou astringentes
(Grüber) qui ne nous paraissent pas avoir d’efficacité bien apprécia¬
ble.

Un moyen plus efficace consiste à appliquer sur la membrane du
tympan une couche de collodion ou de photoxyline (Baratoux) d’au¬
tant plus épaisse que l’on désire obtenir une action plus énergique
(Keown). L’adhésion de cette substance à la membrane est si forte
qu’elle peut persister 10 à 15 jours et même beaucoup plus. Quand
elle est devenue incomplète on enlève cette couche de collodion ainsi
que nous l’avons dit précédemment. Le conduit séché, on ne fait une
autre application que quand l’hyperémie de la peau a disparu. L’em¬
ploi du collodion est ainsi répété jusqu’à ce qu’il ne soit plus néces¬
saire. On constate bien l’amélioration de l’audition et la cessation ou
la diminution des bourdonnements tant que le collodion adhère en
couche mince au tympan, mais on ne remarque guère la rétraction
des parties relâchées du tympan après plusieurs applications de telle
sorte que ce moyen doit être employé pendant très longtemps pour
obtenir un bon résultat et en admettant que la membrane n’ait pas
subi une atrophie trop prononcée.

Enfin si le relâchement du tympan tient à l’insuffisance du muscle
tensor, on essaie de ramener la tonicité musculaire au moyen de l’é¬
lectrisation avec les courants d’induction. Pour cela on place le pôle
positif sur la partie antéro-latérale du cou, immédiatement au-dessous
et en dedans de l’angle du maxillaire inférieur et le pôle négatif sous

546 MALADIES DE L’OREILLE ET Dü NEZ

le tragus pour agir aussi sur le facial et par conséquent sur le filet ner¬
veux du muscle de l’étrier.

Traitement chirurgical. — La médication ci-dessus ne donnant
des résultats que dans des atrophies peu prononcées on a songé à in-
tervenir avec le bistouri, l’emporte-pièce ou le fer rouge. Quelle que
soit la manière dont on opère, on doit toujours avoir soin de tendre
les parties relâchées au moyen d’une insufflation d’air dans la caisse
parle Yalsalva ouïe Politzer pendant que l’instrument agit sur la mem-
brane tympanique. Avec le bistouri on peut pratiquer des incisioDsà
la membrane dans le but d’obtenir une tension plus grande par suite
de la rétraction du tissu cicatriciel. Bonnafont s’en est servi un des
premiers en faisant une incision simple. Politzer a conseillé de prati¬
quer des incisions multiples afin de produire une vive réaction inflam¬
matoire et un tissu cicatriciel assez fort pour ne pas trop se relâcher.

Les incisions multiples doivent être préférées aux incisions simples
à cause de la rétraction plus grande qu’elles produisent. Mais celle-ci
n’est véritablement appréciable que quand le relâchement est peu
considérable. Aussi a-t-on songé à exciser les parties flaccides avec un
bistouri, un emporte-pièce, ou le gaivano-cautère que Yoltolini et Grü-
ber ont employé dans ce but ; mais il vaut mieux y pratiquer quelques
perforations étroites (Baratoux). Pour se servir du galvano-cautère
on l’introduit à froid jusqu’à ce qu’il touche le tympan. A ce moment
on le porte au rouge sombre seulement. Les solutions de continuité
obtenues avec le galvano-cautère sont très inférieures aux incisions
multiples et doivent être rejetées de la pratique parce que la cicatrice
obtenue a souvent plus de flaccidité que la partie détruite et nuit à
l’audition (Politzer).

En résumé on peut dire que quel que soit le traitement adopté pour
modifier le relâchement de la membrane du tympan il n’y en a aucun
qui réussise avec une lésion étendue et profonde. Car le tissu cicatri¬
ciel se relâche peu à peu et l’acuité auditive redevient telle qu’elle était
avant l’opération ou moindre. Dans quelques cas cependant on peut
obtenir une diminution des bourdonnements et une augmentation de
l’ouïe pendant un temps assez long.

Quand les divers traitements n’ont pas donné le résultat désiré, les
» deux oreilles étant affectées, il y a lieu de créer une perforation tympa¬
nique permanente.

CHAPITRE X

DES TUMEURS PERLÉES

Stoonimie : Tumeurs cutanées, épithéliales,

Urbantschitsch les a observées le premier, et les a désignées ainsi
parce qu’elles ressemblent un peu à de petites perles.

Structure. — Après avoir incisé la membrane d’enveloppe qui est
très résistante on y trouve une matière jaunâtre, semblable à de la
bouillie, formée par un détritus granuleux et des débris d’épithélium
pavimenteux, parfois de cristaux de cholestérine.

Symptômes. — Symptômes subjectifs. — Comme toutes les altéra¬
tions peu prononcées du tympan, des tumeurs de ce genre ne déter¬
mineraient rien de bien spécial s’il n’existait pas en même temps un
épaississement du tympan. Il en résulte que le degré de surdité cons¬
tatée doit être attribué bien plus à l’épaississement qu’à la production
épithéliale.

Symptômes objectifs. — Elles se présentent sous la forme de petites
protubérances arrondies, opaques, comme nacrées, à surface lisse,
luisante, d’unjaune pâle, ayant la grosseur d’une tête d’épingle. Ré¬
sistantes au stylet qui les touche on les sent bien fixées au tympan à
la surface duquel on les voit isolées ou réunies et disposées quelque¬
fois en arc de cercle. Le reste du tympan est d’un gris blanchâtre, plus
ou moins épaissi.

On voit ces productions épithéliales persister pendant un certain
temps puis disparaître. Elles offrent la particularité curieuse de se dé¬
placer comme les ecchymoses en allant vers la périphérie et de c e
miner dans le conduit.

Étiologie. - Elles paraissent se développer pendant le cours d un
catarrhe chronique (Urbantschitsch) ou d’une otite moyenne suppuree
(Politzer).

Diagnostic. -L’aspect -caractéristique ne permet pas de les con¬
fondre avec des tubercules.

Pronostic. — Ces tumeurs n’offrent aucune gravite.

Traitement. - Il consiste à rompre ou mieux à inciser leur mem¬
brane d’enveloppe et à en évacuer le contenu par pression ou curet¬
tage. On peut aussi les détruire avec le galvano-cautere (Baratoux)
ou les extraire par énucléation (Miot).

CHAPITRE XI

CORNES CUTANÉES

Ces productions épidermiques à coloration jaunâtre ou brunâtre,
à surface inégale et sèche, forment à la surface de la membrane
une saillie d’un à quatre millimètres (Buck, Politzer), intéressant les
3/4 supérieurs, ou le 1/4 postéro-supérieur ou encore les parties pos-
téro-moyennes. Leur consistance est si ferme qu’une tige mousse
appuyée fortement sur leur surface n’y laisse aucune trace et qu’un
bistouri pointu pénètre dans leur niasse avec la plus grande difficulté.

Au début elles n’apportent pas de trouble appréciable dans l’audi¬
tion ; mais en prenant un volume plus considérable elles diminuent
évidemment l’acuité auditive.

Marche, durée, terminaisons. — Comme les productions épider¬
miques anormales des autres parties du corps, elles ont plus de ten¬
dance à augmenter qu’à s’atrophier.

Étiologie. — Elles paraissent avoir plus de fréquence chez la
femme que chez l’homme et se développent surtout à un certain âge
chez des malades affectés d’un catarrhe chronique ou ayant eu une
otite moyenne purulente avec ou sans perforation persistante du
tympan.

Diagnostig. — L’aspect du néoplasme, les conditions dans les¬
quelles il se développe, l’absence de douleurs ne pourront pas le
laisser confondre avec un épithélioma ou une autre tumeur de mau¬
vaise nature. L’ablation ou la destruction peut servir à établir défi¬
nitivement le diagnostic en ce que la récidive de l’épithélioma se fait
ordinairement en quelques semaines et que la corne cutanée ne se re¬
produit point ou réapparait très lentement.

Traitement. — On peut en faire l’arrachement avec une pince à
crochet (Urbantschitsch) ou l’énucléer comme un cor avec un bistouri et
un crochet, ou bien encore le détruire sur place avec de l’acide acé¬
tique, le galvano-cautère, etc., dans le cas où il y aurait de l’incon¬
vénient à le laisser à demeure.

CHAPITRE XII

TUMEUR FIBREUSE DU MANCHE DU- MARTEAU

Le D r C. Miot a eu l’occasion d’observer une petite tumeur
du manche du marteau chez un jeune homme de 20 ans, affecté
pendant un an d’une otorrhée. Cette tumeur trilobée (fig. d 77)
opaque, plus grosse qu’un grain de chénevis, avait une surface
lisse, demi-luisante, d’un jaune pâle, et était sillonnée à sa partie
supérieure par quelques vaisseaux. Insérée à la partie supérieure
du manche du marteau, elle masquait en partie l’apophyse ex¬
terne et le manche du marteau, tous les deux plus gros qu’à l’état
normal. L’examen micrographique fait par le D r Baratoux en a été
publié dans la Revue de laryngologie de 1886 et a donné le résultat
suivant : De consistance ferme, assez résistante à la section, elle pré-

Fig.177. — Tumeur fibreuse du manche du marteau.

sentait deuxpax’ties bien distinctes; l’une corticale, l’autre centrale.
La partie corticale était constituée par du tissu conjontif compacte
comprenant à peu près la 5 e partie de l’épaisseur totale de la tumeur.
Les faisceaux de ce tissu étaient disposés en courbes concentriques.
On y trouvait de nombreuses cellules fusiformes à grand axe dirigé
dans le sens des fibres, renfermant des noyaux très distincts entourés
d’un grand nombre de granulations fines. La partie centrale était as¬
sez bien séparée de la couche corticale surtout au niveau de ses points
d’implantation au manche du marteau. Elle était formée de cellules
embryonnaires à gros noyaux disséminés au milieu d’un tissu conjonc¬
tif très lâche.

Ce néoplasme fut enlevé de la manière suivante. Après y avoir fix é
un crochet fin pour le maintenir, il fut détaché au moyen d un bistouri
courbé sur le plat. Le lendemain la plaie fut cautérisée avec une solu¬
tion d’acide chromique à 1/5 et ne récidiva point.

CHAPITRE XIII

ÉPITHÉLIOMA

Symptômes. — Il est évidemment très rare puisque les auteurs en
parlent peu.

Au début les malades ressentent au fond de l’oreille quelques dé¬
mangeaisons, puis des douleurs lancinantes survenant à des interval¬
les plus ou moins éloignés mais ne lardant pas à devenir continues et
assez fortes pour troubler leur repos et ne leur laisser bientôt ni trêve
ni merci.

Ils ressentent des bourdonnements légers dont l’intensité devient
peu à peu plus grande et un degré de surdité faible mais augmentant
avec l’affection et la quantité de produits renfermés dans le conduit.

La tumeur a d’abord la forme d’une élevure blanchâtre, d’un jaune
pâle, ou rougeâtre, à surface lisse, luisante, ou d’une excoriation à
bords un peu tuméfiés. Bientôt apparaît une surface ulcérée, recou¬
verte de granulations sécrétant un liquide icboreux, mais ne tardent
pas à se transformer en masses bourgeonnantes pouvant en imposer
pour un polype de la caisse ou une tumeur formée par la dure-mère.

Marche, durée, terminaisons. — Comme l’épithélioma du conduit,
celui du tympan doit s’étendre plus vite aux parties voisines et pro¬
duire plus vite des accidents mortels lorsqu’il est tubulé ou lobule. On
pourrait cependant en obtenir la guérison s’il était possible de l’opé¬
rer à son début et d’enlever non seulement les parties atteintes mais
une certaine étendue de tissu sain périphérique.

Étiologie. — Quoique très obscure on peut dire d’une manière
générale que l’âge doit prédisposer à cette affection.

Diagnostic. — Jusqu’à présent on a reconnu l’existence de cette
tumeur lorsqu’elle a pris un certain développement. Ainsi J. Kirk
Duncanson a observé un pareil néoplasme qui fut confondu pendant
un certain temps avec un polype et traité comme tel et qui s’étendit
enfin aux parties voisines.

Le diagnostic en est d’autant plus difficile que l’attention n’est pas
dirigée dans ce sens et que les démangeaisons ainsi que le suintement
peuvent être pris pour les symptômes d’un eczéma. Cependant on
doit songer à l’existence d’un épithélioma toutes les fois que les symp-

CHAPITRE XIII.

ÉPITHÉLIOMA

551

tômes subjectifs et objectifs existent d’un seul côté, quand ceux-ci
sont survenus d’une manière chronique chez une personne grasse,
d’une bonne santé habituelle, ayant dépassé l’âge de 50 ans. On fait
l’examen histologique dès qu’il est possible d’enlever une petite par¬
celle du néoplasme.

Pronostic. — Il offre une gravité en rapport avec ses dimensions.
S’il a peu d’étendue et a une situation telle qu’on puisse le détruire
complètement par l’ablation des parties atteintes et d’une assez grande
quantité de tissus sains périphériques, on a des chances d’obtenir la
guérison. Dans les cas contraires il est incurable, et y toucher c’est
accélérer sa marche.

Traitement. — Il consiste à enlever la membrane tympanique
dans une étendue assez grande pour comprendre toute la tumeur et
les parties saines qui l’entourent. S’il n’est plus temps d’opérer on se
contente de faire pratiquer dans le conduit des injections ou des ins¬
tillations calmantes et antiseptiques.

Les douleurs sont calmées par des potions calmantes ou mieux des
injections sous-cutanées.

XX. — Affections de la caisse et du tympan.

CHAPITRE PREMIER

DE L’EXAMEN DE L’OUIE

Bien que nous ayons déjà traité ce chapitre dans la seconde partie
nous allons entrer dans quelques détails intéressant spécialement l’o¬
reille moyenne.

Ainsi que nous l’avons exposé précédemment, l’examen de l’organe
auditif au point de vue fonctionnel comprend 3 choses distinctes ;

La perception aérienne ou acuité auditive, PA.

La perception osseuse ou crânienne, PO.

La réaction du nerf auditif, RA.

De la. perception aérienne. — Pour en avoir une idée assez nette, il
faut la mesurer avec la voix, la montre, le diapason, les acoumètres et
le phonographe.

Voix. — La voix variant énormément dans sa hauteur, son timbre
et son intensité chez le même individu, Bezold a conseillé de ne parler
au malade qu’après une expiration naturelle pour donner à la voix
basse ou chuchotée une intensité à peu près égale.

Nous ferons remarquer que dans les ottites moyennes sèches par
exemple : les sons élevés sont mieux entendus que les sons bas, tan¬
dis que le contraire a lieu dans les surdités nerveuses (Bonnafont):
Moos et Lucæ ont confirmé, d’une manière générale, cette opinion par
des recherches microscopiques. On voit néanmoins dans quelques
affections labyrinthiques le champ auditif pour les sons bas diminuer
plus rapidement que pour les sons élevés. La perception de ces der¬
niers ayant plus d’importance que celle des premiers (Moos), la per¬
sonne qui les entendra le mieux aura pour la parole un pouvoir au -
ditif moins restreint.

Dans les perforations du tympan avec rupture de la chaîne des os¬
selets, au niveau de l’articulation incudo-stapédale, la voix basse ou

CHAPITRE PREMIER — DE L’EXAMEN DE l’oüIE SSB

murmurée ou chucholée est mieux entendue que la voix haute (O.
Wolf).

Quand le pouvoir auditif pour la parole est totalement ou à peu
près aboli, on doit conclure à une affection de l’appareil nerveux.

Montre. — La montre ne produisant pas un bruit mais un son de
hauteur déterminée, (O. Wolf), et celui-ci variant avec les diverses
montres, il est souvent utile d’en avoir deux dont l’une est entendue
par une oreille normale à 3 mètres dans un endroit calme et l’autre
à 2 mètres. Il est alors facile de savoir à quelle distance une oreille
sourde entend le tic-tac. Dans certains cas le malade n’ehtend plus la
montre qu’au contact du pavillon et ne peut pas se rendre compte de
quel côté la perception est la meilleure. Alors l’emploi du tube inter¬
auriculaire de Gellé a son utilité et se fait de la manière suivante :
on introduit d’une quantité égale dans chaque méat les extrémités
d’un tube en caoutchouc, puis on applique la montre sur le tube à
égale distance des deux oreilles après avoir fait fermer les yeux du
malade. Si l’acuité des deux oreilles était égale, la perception serait
identique des deux côtés. Comme il n’en est plus ainsi, on déplace
plus ou moins la montre à droite ensuite à gauche de manière à sa¬
voir à quelle distance de chaque oreille la perception a lieu.

Diapasons. — Pour bien connaître l’état de l’ouïe relativement aux
diverses tonalités, il est nécessaire d’avoir à sa disposition une série
de diapasons tels que :

Vibrations simples Vibrations doubles
(françaises) (allemandes)

Do 1 ou C. allemand (4) . .

. 130,S. .

64

Do 2 ou c°. . . . . , . . .

. 261. . .

. 128

Do 3 ou c 1 .

. 522. . .

. 256

Do 4 ou c 2 .

, . 1044. . .

. 512

Do s ou c 3 .

. 2088. . .

. 1024

Do 6 ou c 4 .. • •

. . 4176. . .

. 2048

On les fait vibrer en les frappant sur un morceau de bois blanc. A
moins de différences considérables dans la manière dont on frappe les
branches du diapason il y a peu de variations dans la durée pendant
laquelle le son est entendu (Conta). En outre Jacobson a constaté que
ces différences ne s’écartaient guère que de 1/50 delà moyenne.

A l’exemple de Lucæ, le médecin porte le diapason à son oreille
lorsque le malade n’en entend plus les vibrations et compte le temps

(1) D’après la détermination de Scheibler adoptée par le congrès de savants alle¬
mands de 1834, le la normal exécute 440 vibrations par seconde (Helmholtz) ce qui
donnerait 66 vibrations pour le C.

554 MALADIES DE L’OREILLE ET Dü NEZ

pendant lequel cette perception a lieu de manière à pouvoir éviter
ainsi l’erreur due à l’inégalité du choc.

Cet instrument permet de reconnaître la manière dont les malades
entendent les divers tons et de constater de plus chez les musiciens
ayantune forte tension du tympan, un changement tel.dans lahauteur
du son que celui-ci est entendu d’un quart ou d’un demi ton, rarement
d’un ton plus élevé qu’il ne l’est réellement. Il est exceptionnel de
constater un abaissement du son.

On peut aussi se servir d’un audiomètre comme celui de Gaiffe. Pour
constater des lacunes dans la perception des sons, il est utile dans
certains cas d’employer le piano ou un instrument analogue, une sé¬
rie de diapasons à notes élevées, de gammes différentes, et le sifflet de
Galton qui donne une série de sons variant entre 6461 et 84000 vibra¬
tions. Comme ce sifflet ne porte pas le nombre de vibrations inscrit
sur l’instrument, il faut comparer avec les tiges vibrantes de Koenig
la hauteur du son du sifflet que le malade entend pour avoir sonde-
gré d’acuité.

De tous les appareils employés pour se faire une idée nette de la
finesse de l’ouïe pour la voix articulée, il n’y en a point de parfaits
parce qu’il n’y a pas de rapport exact entre la perception des sons
ordinaires et de la voix, et qu’il est impossible de produire avec la
même intensité une série assez étendue de sons. Le phonographe seul
pourrait satisfaire à toutes les conditions s’il était, comme beaucoup
d’autres instruments, moins coûteux, plus semblables à la voix hu¬
maine et d’un usage plus général.

En résumé nous pouvons dire, d’après tout ce qui précède, que la
montre et les diapasons restent les instruments préférés.

Mesure de l’accommodation. — En employant, comme Hartmann, la
méthode de Comta, on parvient à donner une bonne idée du pouvoir
auditif. Pour cela il s’est servi des diapasons ut 2 , ut 3 , ut 4 , ut 3 , ut 6 ,
et a eu soin de connaître la durée moyenne de la perception aérienne
de chaque diapason chez les personnes dont l’ouie est normale.

Représentant alors par 100 le rapport existant entre le nombre de
secondes pendant lequel le diapason est entendu par le malade et
l’audition normale et supposant l’ut 3 entendu pendant 30 secondes
par l’oreille normale et 10 par Poreille malade, on a l’équation:

30 _ 100 _ ,

10 x c es hà~dire le tiers de l’acuité auditive;

Pour connaître le degré de la perception osseuse, Hartmann noté
le rapport entre le résultat obtenu et la perception aérienne.

CHAPITRE PREMIER. — DE L’EXAMEN DE l’oüIE §55

Dans le cas ci-dessus le même diapason étant perçu pendant 20
secondes ü a l’équation :

- ljr = ~x~ == 66,66 c ’ est ‘ à -di re les 2/3 de la perc. osseuse.

La faculté de la perception variant nécessairement avec les diver¬
ses affections de l’oreille et leur degré, on peut obtenir divers types
à l’exemple d’Hartmann. Agir ainsi pour la plupart des cas serait
perdre trop de temps, mais réserver une pareille recherche pour les
affections dont le diagnostic est douteux permettrait de donner à ce
dernier un grand degré de précision.

De ia perception crânienne oü osseuse. — 1° Avec la montre;
2° avec les diapasons.

1° Avec la montre. — Elle est bonne ou rapide toutes les fois que le
labyrinthe n’a subi aucune modification quelconque. C’est pourquoi
certains malades perçoivent très distinctement le tic tac de la montre
dès que celle-ci est appliquée sur les divers points de la surface crâ¬
nienne. Cependant la perception peut être encore bonne dans des af¬
fections du labyrinthe mais elle est moins rapide. Affaiblie, ou nulle,
au contraire, dans beaucoup d’otites aigues ou chroniques elle peut
être intermittente c’est-à-dire bonne ou satisfaisante à certains jours,
nulle à d’autres. 11 peut en être ainsi dans les obstructions du conduit
auditif externe ou de la trompe, à plus forte raison à la suite de mo¬
difications produites dans le labyrinthe. Ces oscillations dans la per¬
ception dépendent du degré de congestion de l’organe, des change¬
ments produits dans la tension des organes de transmission réagissant
sur l’oreille interne ou de modifications des rameaux du nerf auditif.

Dans les otites moyennes sèches avec diminution ou absence de per¬
ception osseuse a la montre, perception du diapason meilleure de l’o¬
reille la moins sourde (expérience de Weber), Rinne positif, surdité
rapide avec bourdonnements et perméabilité de la trompe, on peut
affirmer à peu près constamment l’extension du processus au labyrin¬
the.

2° Avec le diapason. — On emploie les diapasons indiqués précé¬
demment pour les expériences suivantes.

Expérience de Weber. — Une des expériences les plus utiles pour
aider au diagnostic des maladies des oreilles moyenne et interne est
celle de Weber, que nous allons rappeler, bien que nous l’ayons indi¬
quée précédemment. Toutes les fois qu’un diapason est appliqué sur
le vertex au niveau de la ligne médiane le son doit être perçu égale¬
ment des deux oreilles quand celles-ci sont normales et les deux côtés

gg6 MALADIES DE

l’obeille ET DU NEZ

de la tête également développés, mais en oblitérant un des méats au-
ditifs avec le doigt la perception a lieu seulement de ce côté (Weber
positif ou+). ,

Pour cette expérience on emploie de préférence des diapasons à
son grave et moyen comme le do 3 (512 vibr.) ou le do 4 (1024 vibr.)
parce que leurs vibrations ayant une durée plus longue, les malades
indiquent mieux dans quelle oreille la sensation sonore est prédomi¬
nante. Ces instruments doivent toujours être placés au niveau de la
ligne médiane. Autrement, la perception est meilleure de l’oreille qui
en est la plus rapprochée. L’épreuve de la perception osseuse avec le
diapason à note élevée présente une cause d’erreur, parce que le son
de cet instrument placé sur la tête peut être entendu aussi longtemps, i
parfois même plus longtemps par l’air que les os. Alors, voici ce que
l’on doit faire s’il y a doute : on compte d’abord le nombre de secondes
pendant lequel le diapason est entendu par la voie osseuse ; ceci bien
déterminé, on renouvelle l’épreuve en ayant soin de l’éloigner un
peu de l’os avant que le nombre de secondes précédemment obtenu
ne soit atteint et l’on demande au sujet s’il entend encore le son. Si
sa réponse est positive, on doit admettre que le diapason était entendu
par l’air dans la première épreuve. Si elle est négative le son était
entendu par l’os.

Suivant Bezold l’appareil de transmission ne joue dans la perception
des notes élevées qu’un rôle tout à fait insignifiant ou même il n’y
entre pour rien. Moos et Steinbrügge constatèrent chez un malade une
surdité complète pour les sons élevés et la parole et reconnurent à
l’autopsie une atrophie des filets nerveux du premier tour de spire du
limaçon, confirmant ainsi la théorie d’Helmholtz.

Moos a remarqué, le premier, que la perception des sons élevés
importe plus pour la compréhension du langage que celle des sons
graves. Donc la faculté de perception pour les sons graves peut être
absolument normale tandis que les sons élevés sont mal perçus ou ne
le sont pas du tout : dans ce cas la parole n’est pas entendue ou l’est
très mal.

On a donné de l’expérience de Weber plusieurs explications. La
plus vraisemblable est celle de Mach; pour lui le renforcement du son
dépend de ce que les ondes sonores qui s’écoulent au dehors par le
conduit auditif externe rencontrent un obstacle et se réfléchissent
vers les parties profondes, puis se propagent à l’oreille interne et ail¬
leurs. A cette cause il y en a deux autres : la première, indiquée par
Rinne et Toynbee, est due à la résonnance de l’air renfermé dans le

CHAPITRE PREMIER. — DE LÈXAMEN DE l’oüIE ' 5S7

conduit, auditif externe ainsi que dans l’oreille moyenne. La seconde
lient à l’excès de tension du tympan et de la chaîne des osselets pro¬
duite par le refoulement de l’air au conduit avec le doigt (Lucae).

L’expérience de Weber fournit le sujet d’un grand nombre de
connaissances sans lesquelles il est impossible de bien poser un dia¬
gnostic.

Si les oreilles ont subi de légères modifications, le malade peut, au
premier abord, accuser une perception plus forte de la meilleure
oreille. Et c’est en répétant l’expérience ou en faisant remarquer au pa¬
tient de bien s’observer qu’il rectifie souvent sa première observation.

L’épreuve du diapason n’a une valeur certaine que quand le mala¬
de dit entendre mieux de l’oreille affectée ou la plus affectée. Elle
donne encore d’excellents résultats quand le diapason n’est mieux
perçu de l’oreille malade que sur quelques points de la ligne médiane
tandis que la perception est meilleure sur d’autres points (Lucae,
Urbantschitsch) ; dans l’otite interne primitive la perception du dia¬
pason n’a jamais lieu du côté de l’oreille malade sur toute l’étendue
de la ligne médiane du crâne. Dans certains cas on ne peut pas dire
qu’il y a une affection labyrinthique, bien que le diapason soit mieux
perçu de l’oreille saine ou la moins malade (Weber, négatif ou —). Ce
fait peut du reste se produire dans certaines affections de l’oreille moy¬
enne ayant déterminé une immobilité de la chaîne des osselets.

En général on ne doit espérer ni guérison ni amélioration quand la
perception crânienne avec le diapason n’existe plus (Bonnafont) ; ce¬
pendant Politzer a vu survenir parfois la guérison dans des cas analo¬
gues alors que les affections étaient récentes. Pour notre part nous
nous rangeons à l’avis du professeur de Vienne, car, à maintes repri¬
ses, nous avons vu l’ouïe s’améliorer par la mobilisation ou l’extrac¬
tion des osselets chez des personnes ayant une audition aérienne et
une perception crânienne nulles pour les diapasons, si ce n’est tou¬
tefois pour le do 5 par l’air (Baratoux).

Le retour de la perception des sons élevés est ordinairement un bon
signe pour le pronostic. Il en est de même si la perception étant meil¬
leure d’une oreille on la fait passer à l’oreille opposée en fermant
celle-ci avec le doigt. On peut en dire autant quand les vibrations se
propageant dans toute la tête on les fait sentir seulement dans une
oreille en oblitérant cette dernière avec le doigt.

Contre-audition. — En plaçant un diapason à note élevée, comme
le do 4 — 1024, sur la base de l’apophyse mastoïde, le son est perçu
de ce côté, mais, en fermant l’oreille opposée, il se produit un phé-
Miot et Baratoux. Maladies de l’oreille et du nez. 36

ggg maladies de l’oreille et du nez

nomène appelé contre-audition en ce sens que le son n’est plus p er ç u
que par l’oreille fermée. Mais l’oblitération des deux oreilles fait dis¬
paraître la contre-audition. Il en résulte que s’il existe un obstacle au
passage du son dans les organes de transmission d’une oreille, l a
gauche par exemple, la contre-audition se fait de ce côté, le diapason
étant placé à droite. Si les modifications pathologiques sont peu pro¬
noncées, il suffit de fermer l’oreille droite pour faire disparaître la
contre-audition ou même pour rendre la perception plus forte à droite.
Quand les deux oreilles étant affectées, s’il n’y a pas de contre-audi¬
tion c’est que les lésions sont probablement à peu près les mêmes des
deux côtés.

Les deux oreilles ayant des modifications à des degrés différents, si
la contre-audition a lieu du côté de l’oreille la plus sourde et dispa¬
rait en fermant l’oreille la meilleure, le pronostic devient plus favora¬
ble pour la mauvaise oreille.

Dans des cas où le diapason placé sur le crâne est perçu par la
mauvaise oreille et où le diapason appliqué sur l’apophyse mastoïde
correspondant au côté le plus atteint est perçu par la meilleure oreille,
il y a une affection probable du labyrinthe.

Expérience de Rinne. — Un diapason grave, le do 3 (512 vibr.) par
exemple étant appliqué sur les os de la tête (crâne, incisives, apo¬
physe mastoïde) y est maintenu jusqu’à ce qu’il ne soit plus perçu. A
ce moment on le place vis-à-vis du méat auditif où il est encore en¬
tendu pendant plusieurs secondes. Ce résultat est appelé positif (R +)
par Lucae. Si la perception est plus prolongée par la voie osseuse
que par la voie aérienne il est dit négatif (R —).

Gruber ne laisse pas ouvert le méat auditif mais le ferme avec le
doigt sur lequel il place le diapason qui est ainsi entendu plus forte¬
ment que dans le procédé de Rinne.

Une perception osseuse plus longue qu’une perception aérienne in¬
dique en général une lésion des organes de transmission (tympan où
osselets). Le contraire permet de croire à une affection labyrinthique.
Malheureusement l’expérience de Rinne ne donne pas toujours de bon¬
nes indications, car on obtient parfois un résultat positif avec dés
lésions de l’oreille moyenne et un résultat négatif dans des maladies
du labyrinthe. Néanmoins ce mode d’exploration a de la valeur parti¬
culièrement si la perception osseuse à la montre et au diapason fait
défaut. Car un résultat positif alors fourni par le Rinne aide au dia¬
gnostic de l’affection de l’oreille interne.

Nous dirons avec Lues que le Rinne ne peut être véritablement

CHAPITRE PREMIER. — DE L’EXAMEN^ DE L’oüIE 5o9

utile que quand la voix murmurée ou chuchotée est entendue au plus
à 7 mètres.

Auscultation objective de Polilzer, trans-auriculaire de Gellé. — La
première expérience consiste comme nous l’avons dit, p. 266 à se ren¬
dre compte avec un tube à 3 branches, de l’intensité du son s’échap¬
pant des conduits auditifs externes, nous préférons nous servir d’un
tube simple que nous plaçons alternativement dans chaque oreille.

Gellé a complété cette expérience de la manière suivante. Pour
éviter la cause d’erreur dépendant de la conductibilité variable du
tissu osseux du crâne on applique le diapason ou le corps sonore choisi
sur la bosse frontale du côté examiné. S’étant rendu compte de l’inlen*
sité, du timbre et de la hauteur du son au moyen du tube stéthoscope,
on fait pénétrer de l’air dans l’oreille moyenne puis on s’assure par
l’auscultation des modifications que le son subit. Ordinairement il de¬
vient plus plein, plus clair, par suite de l’augmentation de la capacité
de la caisse due à la projection du tympan en dehors. On voit de
suite combien les nuances peuvent être variées. Moins le son se mo¬
difie après, moinsla membrane du tympan a été déplacée. Quand le son
ne s’est pas modifié après l’insufflation, malgré la pénétration de l’air
dans l’oreille moyenne, il y a évidemment un obstacle à l’écoulement
du son par le conduit. Mais cet obstacle peut être produit par des mu¬
cosités renfermées dans l’oreille moyenne, par un tympan épaissi, ou
immobilisé par des synéchies etc. ; et cette expérience ne peut pas
nous indiquer la nature de l’obstacle dont nouspouvons heureusement
constater l’existence par d’autres moyens.

Expérience de Lucæ. — Elle devrait être décrite après celle de We*
ber ; mais nous la plaçons après celle de Rinne et l’auscultation ob¬
jective parce que ces deux dernières ne seraient pas faites dans de
bonnes conditions si l’on avait exercé préalablement des pressions sur
le tympan. Voici en quoi consiste cette expérience. Pendant que le
diapason en vibration est appliqué sur le vertex, on comprime l’air
renfermé dans le conduit au moyen du doigt appliqué sur le tragus,
et le son est perçu moins fortement les oreilles fermées qu’ouvertes.

Gellé a remplacé le doigt par un embout muni d’un tube et d’une
poire en caoutchouc, avec lequel il oblitère le méat auditif. L’appareil
étant en place, le diapason est mis en vibration et appliqué contre le
vertex. Le son est entendu avec plusou moinsd’intensité. On comprime
l’air avec la poire pendant que le diapason maintenu à la même place
est mis de nouveau en vibration et le sujet en expérience l’entend
moins. Cette atténuation de la sensation, dit Gellé,est souvent accom;

560 MALADIES DE L’OREILLE ET DD NEZ

pagnée de bourdonnements et surtout de vertiges tout à fait caractê-
ristiques d’une action exagérée sur le labyrinthe. Il est facile de se
rendre compte de ce qui.se passe. A mesure que la pression augmente,
le tympan se rapproche de la paroi interne de la caisse, le manche du
marteau est entraîné dans ce mouvement. Et comme la grande bran¬
che de l’enclume se meut dans le même sens que le manche du mar¬
teau, il en résulte que l’étrier est enfoncé dans la fenêtre ovale. Telle
serait la théorie sur le cadavre, mais nous verrons tout à l’heure qu’il
est nécessaire de tenir compte de la contraction réflexe des muscles
delà caisse. D’après Gellé il en résulte que quand il existe une lésion
devenant un obstacle aux mouvements de la chaîne des osselets comme
une ankylosé de l’étrier, la perception ne change pas pendant les
pressions.

On a adressé à ce mode d’exploration les objections suivantes : pour
Politzer, à chaque bombement en dedans du tympan, il y a aussi une
pression sur la fenêtre ronde par suite de la compression de l’air dans
la caisse. Il n’en est pas ainsi puisque l’air de la caisse communique
librement avec l’air extérieur au moyen de la trompe d’Eustache ; ce |
que nous prouvons par l’expérience suivante. En introduisant une 1
bougie creuse dans la trompe jusqu’à la caisse de manière à établir
une libre communication entre cette cavité et l’air extérieur, l’expé¬
rience ci-dessus donne le même résultat.

D’après Politzer, l’affaiblissement du son pendant les pressions est
dû à l’accroissement de la tension du tympan. Dans la plupart des
affections de l’oreille moyenne sans surdité grave, le son du diapason
est également affaibli par la compression dè l’air dans le conduit
auditif externe. Et inversement dans les affections du labyrinthe avec
altération grave de l’ouïe, le son du diapason n’est souvent pas modifié
par les pressions. Le D r C. Miota essayé des pressions lentes mais va¬
riables sur des personnes à ouïe normale et a constaté une diminution
de perception osseuse proportionnellement aux pressions tant que
celles-ci sont restées modérées (258 gr .p. ex .1/4 d’atmosphère, 19 centim.
de mercure) ainsi que des bourdonnements et des étourdissements dans
un certain nombre de cas. Lorsqu’elles sont devenues fortes (7à800gr.)
la plupart des sujets ne les ont pas supportées à cause des douleurs
qu’elles ont produites, et les autres n’ont plus remarqué une diminu¬
tion du son proportionnellement à la pression, probablement parce
que le muscle de 1 étrier, antagoniste du muscle tensor tympani, se
Contracte et empêche cet osselet de pénétrer plus que de raison dans
la fenêtre ovale. Enfin quand la pression devient plus forte que l’action

CHAPITRE PREMIER. — DE L’EXAMEN DE l’oüIE 561

du muscle, l’élrier s’enfonce dan la fenêtre ovale. A ce moment il
survient des bourdonnements et des vertiges, ce qui ne se produit
jamais avec des pressions faibles.

Du moment où il y a une réaction des muscles ou de la chaîne des
osselets s’opposant dans les cas indiqués à l’enfoncement de l’étrier,
ne pourrait-on pas admettre aussi avec raison qu’il n’y a pas enfon¬
cement de l’étrier dans la plupart des cas et que les vertiges, les nau¬
sées, etc... sont produits par une action réflexe exercée sur les rameaux
du pneumo-gastrique allant au conduit auditif externe, ainsi que cela
se produit par exemple chez certaines personnes au moment de l’at¬
touchement des parois avec un stylet, un spéculum, etc.

D’où il résulte que les pressions centripètes n’ont probablement pas
une bien grande valeur au point de vue du diagnostic.

Indépendamment des pressions centripètes on peut avoir recours
aux pressions centrifuges au moyen d’insufflations d’air pratiquées
dans l’oreille moyenne pour déjeter en dehors la membrane du tym¬
pan trop projetée en dehors pendant les pressions centripètes et faire
exécuter ainsi à cette membrane et à la chaîne des osselets des mou¬
vements étèndus susceptibles d’améliorer l’ouïe et de diminuer les
bourdonnements. On peut aussi dans le même but se servir du spé¬
culum pneumatique auquel on a adopté un appareil à compression et à
décompression (poire en caoutchouc, pompe aspirante et foulante, etc.)

Réaction du nerf auditif. — Bien que nous ayons insisté assez lon¬
guement sur ce point nous croyons devoir ajouter encore ici quelques
détails.

Nous avons dit que le courant galvanique devait avoir parfois une
grande intensité pour produire la réaction du nerf auditif, car celle-
ci est difficile à obtenir chez les personnes bien portantes (Erb.).

Pollak et Gaertner ont même constaté qne le nerf acoustique d’une
oreille normale ne réagit ordinairement pas sous l’influence d’un
courant dont l’intensité est inférieur à 15 milliampères ; Gradenigo dit
même que dans les conditions normales on réussit dans tous les cas
d’une manière exceptionnelle et imparfaite à provoquer la réaction du
nerf auditif même avec des courants intenses. La réaction est facilitée
toutes les fois qu’il existe une excitation du nerf acoustique comme
dans les affections de l’oreille accompaguées d’une hyperémie vive.
Bile ne l’est pas du tout dans les inflammations légères ou dans cel¬
les qui ne déterminent aucun phénomène de réaction, les scléroses ou
les otites moyennes catarrhales chroniques, par exemple.

L’hyperexcitabilité électrique du nerf auditif a lieu fréquemment au

ÎJ02 MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

début des affections intra-crâniennes accompagnées ordinairement de
névrite auriculaire bi-latérale avec conservation de la fonction auditive.

On facilite l’apparition de la cathode fermeture CP en faisant agir pré a .
lablement l’anode durée A D. Plus tôt on fait suivre A O de la C P e t
plus on affectue avec rapidité le changement à l’aide du commutateur,
plus tôt et plus fortement agit la fermeture du pôle négatif.

L’obtention de A O est facilitée par la durée plus longue de la fer-
meture ; mais le moyen le plus simple de l’obtenir est de produire peu
à peu pendant A D le courant le plus intense que l’on puisse supporter
puis d’ouvrir subitement la chaîne. Pour obtenir la réaction de AO,
il faut employer auparavant une longue durée du courant ou même
augmenter son intensité, mais il faut faire A O aussitôt, après C F.

En continuant d’augmenter l’intensité du courant, on peut obtenir
CO. Les sons aigus (clochette) sont perçus à P C et à O A; les sons
graves (rumeurs) à O C et à F A.

Au point de vue thérapeutique, A F peut augmenter et A D fait
cesser les bourdonnements tandis que C F et CD les augmentent,
cependant A F peut augmenter les bourdonnements et C F les dimi¬
nuer; C O les fait quelquefois cesser. L’intensité du courant dans le
traitement des maladies de l’oreille doit être de 10 milliampères ; en
moyenne, et la durée de 15 à 20 minutes. Mais il y a de nombreuses
exceptions en plus et en moins.

Du CHOIX DES MÉTHODES D’EXPLORATION DANS LE DIAGNOSTIC DES MALA¬
DIES DE L’OREILLE MOYENNE.

Dans les maladies aiguës, les diverses méthodes indiquées précé- I
demment n’ont pas beaucoup de valeur tant qu’il y a une inflamma¬
tion vive de l’oreille ; mais, l’hyperémie en partie cessée, si elles
donnent des résultats défavorables, s’il existe des bourdonnements
violents avec état vertigineux, on peut croire à l’existence de modifi¬
cations labyrinthiques, surtout si le Weber et le Rinne sont négatifs.

Dans les maladies chroniques la marche de l’affection, sa nature,
les conditions dans lesquelles le malade est placé nous indiquent déjà
jusqu’à un certain point l’affection à laquelle nous avons affaire. H
nous reste alors à appliquer les méthodes qui nous permettent le
mieux et le plus rapidement de poser un diagnostic.

La voix, la montre, et les diapasons nous apprennent non seulement
comment l’organe de l’ouïe fonctionne pour les divers sons mais avec
quelle facilité il s’accommode.

Le Weber et le Rinne complètent l’exploration qui doit être faite

563

CHAPITRE PREMIER. — DE L’EXAMEN DE L’OUÏE

avant et répétée après l’insufflation d’air dans l’oreille moyenne pour
savoir si les résultats sont les mêmes dans les deux cas.

S’il y a nécessité, on complète ces recherches par la contre-audition,
1 >auscultation objective et les pressions centripètes pour essayer d’a¬
voir une idée de la souplesse des organes de transmission de l’o¬
reille moyenne.

Plus d’une fois on est obligé de . chercher à obtenir la réaction du
nerf auditif. Enfin l’otoscope interfèrent et le diapason vertex en même
temps que les pressions centripètes peuvent être de quelque utilité
dans des cas difficiles.

Nous avons indiqué des degrés dans la manière de procéder parce
qu’il est inutile de soumettre tous les malades à la série complète des
explorations comme dans les cas simples où le Weber et le Rinne par
exemple suffisent amplement. Agir d’une autre manière serait perdre
beaucoup de temps pour ne rien apprendre de plus dans la plupart,
des cas.

CHAPITRE II

DES CORPS ÉTRANGERS

Symptômes. — Ainsi que nous l’avons dit pour les corps étrangers
introduits dans le conduit auditif externe, les symptômes qu’ils dé¬
terminent dépendent presque toujours plus du traumatisme fait pen¬
dant les tentatives d’extraction que de leur séjour dans la caisse. Quoi-
quil en soit on voit se produire tous les symptômes de l’otite
moyenne suppurée aigue.

Marche, durée, terminaisons. — Après être restés à demeure
pendant un temps variable ils sont entraînés au dehors avec la ma¬
tière purulente. L’otite guérit alors assez promptement. Cependant
il arrive que des bourgeons charnus ou même des parties cariées peu-'
vent prolonger pendant longtemps l’écoulement.

Dans d’autres cas où il y a eu une déchirure du tympan qui ne s’est
pas cicatrisé avec ou sans dislocation de la chaîne des osselets le corps
étranger est resté invisible dans la caisse pendant 8 jours, 15 jours,
7 semaines, 2 mois sans déterminer d’autres symptômes, hors les
douleurs consécutives au traumatisme pendant quelques jours, que
quelques douleursfugaceslégères et une otorrhée (C. Miot). On a même
vu la perforation tympanique se refermer après l’introduction du corps
etranger et l’otite moyenne aiguë survenir quelque temps après.

A la suite d’un traumatisme fait pendant les tentatives d’extraction
il s’est produit dans quelques cas tout à fait exceptionnels une mé-
ningo-encephalite mortelle avec ou sans carie du plafond de la caisse,
comme chez les malades de Sabatier, de Champouillon, etc.

Etiologie - Les corps étrangers peuvent, comme ceux qui sont
renfermes dans le conduit, être inertes ou vivants.

Les corps inertes sont gazeux, liquides ou solides

Les corps vivants sont des vers blancs déposés à l’état d’œufs dans
1 oreille en pleine suppuration (otorrhée) etc

Venus du dehors par le conduit auditifexterne ils y pénètrentsous les

Ms' £.7“ ,ndlq 7 SC, ' dess " s 4 ‘""«s ™ Perforation aniérieure.
Mais c est presque toujours a l’état solide qu’ils sont poussés de vive

sxzïzzzr - -—

CHAPITRE II. — DES CORPS. ÉTRANGERS 565

Ceux qui ont pour porte d’entrée la trompe d’Eustache sont liquides
comme le liquide de l’amnios pendant la vie intra-utérine, l’eau pure
ou médicamenteuse employée pour les injections nasales, de la bile,
du sang, des matières alimentaires pendant des efforts de vomisse¬
ments, ou solides comme des cailloux, des épingles, un épi d’avoine
(Urbantschitsch) un débri de seringue en caoutchouc (Schalle).

Diagnostic. — On peut soupçonner l’existence d’un corps étran¬
ger quand, quelque temps après des tentatives infructueuses d’extrac¬
tion, il y a une cicatrice au tympan et tous les symptômes de l’otite
aiguë, ou quand celle-ci affecte une personne peu de temps après
quelle a avalé un corps étranger de petite dimension. Mais on le dé¬
couvre ordinairement par hasard comme après une incision faite au
tympan pour donner issue à une collection purulente.

Pronostic. — D’une manière générale, il n’y arien à craindre
pour la vie du malade si le fond de l’œil ne révèle aucune inflamma¬
tion aiguë du nerf optique et si les symptômes de l’otite purulente
consécutive ont peu d’intensité.

Au point de vue fonctionnel il faut considérer les lésions produites.
S’il n’y a qu’une perforation du tympan celle-ci peut se cicatriser et
l’acuité redevenir à peu près ce qu’elle était avant l’accident ; mais
elle peut rester permanente et entraîner une diminution notable de
l’ouïe. Avec d’autres lésions on comprend que la surdité soit en rap¬
port avec les parties atteintes.

Traitement. — Tandis que les uns comme Kessel et Zaufal veu¬
lent tenter de suite l’extraction des corps étrangers, nous disons avec
d’autres otologistes que l’on doit agir différemment suivant les cas :

D’une manière générale il y a urgence d’opérer toutes les fois qu’il
existe une neuro-rétinite. On n’a pas besoin de se presser si le fond
de l’œil est normal et s’il n’y a aucun symptôme d’otite aiguë capa¬
ble de faire envisager cette inflammation comme grave.

Deux cas peuvent se présenter dans la pratique :

1° Le corps est visible ;

2° Le corps est invisible ;

1° Le corps est visible et a de petites dimensions ou est relative¬
ment volumineux. Dans le premier cas il suffit d’introduire un cro¬
chet ou tout instrument convenable dans l’oreille pour faire l’extrac¬
tion. On peut aussi insuffler de l’air ou pratiquer une injection d’eau
tiède dans la trompe, la tête du malade étant penchée du côté de l’o¬
reille malade.

Quelquefois même, il faut préalablement agrandir la perforation

§66 MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

tympanique principalement quand le corps étranger est volumineux.
Dans ce dernier cas l’extraction peut encore être faite facilement, à
moins qu’il ne soit enclavé dans la caisse et ne puisse être déplacé,
ce qui est une exception. Alors il n’y a aucun inconvénient à attendre
qu’il se déplace de lui-même s’il existe seulement une otorrhée sans
douleurs bien appréciables et à ne pas avoir recours aux procédés
indiqués ci-dessous.

2° Quand le corps est invisible, le tympan s’est cicatrisé ou la per¬
foration est permanente. Dans le premier cas s’il n’y a aucun signe
d’inflammation, on ne doit pas supposer le corps dans la caisse et
inciser le tympan mais croire plutôt qu’il n’est plus dans l’oreille. .

Y a-t-il au contraire une otite moyenne aiguë, il faut inciser large¬
ment le tympan afin de pouvoir bien examiner l’intérieur de la caisse
et saisir le corps étranger s’il devient visible ou essayer de rejeter
ce dernier dans le conduit au moyen d’insufflation ou d’injection dans
la trompe.

S’il y a perforation permanente il n’y a aucune opération à tenter
tant qu’il n’y a pas urgence. On doit seulement se contenter de di¬
minuer le processus inflammatoire par le traitement dirigé contre l’o-
torrhée, surtout si l’on n’a pas la certitude que le corps étranger est
dans l’oreille, et attendre que ce dernier devienne visible. En agissant
ainsi nous n’avons jamais eu à nous en repentir.

Enfin s’il y a des symptômes inquiétants quand le corps est enclavé
dans la caisse et est visible ou que tout fait supposer qu’il y est encore,
il peut être utile d’employer le procédé de Paul d’Egine ou ceux de
Kessel, de Zaufal, ou de Bezold. Comme nous avons parlé de celui de
Paul d’Egine dans le deuxième fascicule nous décrirons seulement
les deux derniers.

Procédé de Zaufal. — Après avoir incisé la peau et les tissus mous
sous-jacents immédiatement en arrière et en haut du pavillon on
continue l’incision de manière à détacher de la portion osseuse du
conduit la portion fibro-cartilagineuse au niveau de ses parois, pos¬
térieure, supérieure, et même antérieure si on veut avoir encore un
espace libre pour le passage des instruments. Le tympan étant alors
coupé à sa périphérie dans ses parties postérieure et supérieure on
enlève avec le gouge et le marteau une partie plus ou moins étendue
de la paroi osseuse postérieure ou supérieure.

Procédé de Bezold. — Chez une petite fille de 7 ans, ayant un cail¬
lou enclavé dans la caisse que cet otologiste ne put enlever par les
moyens ordinaires ü eut recours au procédé suivant : Après avoir

CHAPITRE II. — DES CORPS ÉTRANGERS 567

séparé le pavillon de l’oreille de ses insertions dans ses parties posté¬
rieure et supérieure au moyen d’une incision curviligne et détaché
delà portion osseuse du conduit les tissus mous recouvrant ses parois
postérieure et supérieureil fît sauter le rebord tympanique correspon¬
dant à ces parois afin de dégager le corps étranger et de l’extraire
avec un petit crochet mousse en fer malléable.

Il ne nous parait pas nécessaire d’employer un de ces trois pro¬
cédés quand il -y a seulement un corps étranger invisible avec tumé¬
faction du conduit et otorrhée abondante, nous croyons que l’on peut
diminuer le processus inflammatoire par les moyens antiphlogistiques
indiqués à l’otite moyenne aiguë avant de faire de nouvelles tentati¬
ves d’extraction. C’est ainsi que nous avons agi à l’égard deplusieurs
malades présentant les conditions désavantageuses énoncées ci-des¬
sus ; et à . moins d’indications formelles mais bien rares, puisque
nous ne les avons jamais constatées, nous ne modifierons pas notre
manière de faire.

Pansement. Soins consécutifs. — Après l’extraction du corps étran¬
ger on lave avec une solution antiseptique les parties sur lesquelles
on a opéré, puis on remet en place la portion cartilagineuse et le pa¬
villon que l’on assujettit par des points de suture ou au moyen de
bandelettes agglutinatives.

L’otorrhée est traitée par les moyens employés en pareil cas.

CHAPITRE III

DES BLESSURES

Symptômes. — Elles déterminent toujours un écoulement sanguin
en rapport avec le siège et la nature de la lésion. C’est ainsi que l’on
peut voir quelques gouttes de sang s’épancher dans la caisse ou une
quantité assez grande s’écouler au dehors par le conduit ou dans le
pharynx à travers la trompe d’Eustache.

Dans les cas de fracture de la hase de l’étrier (Pedi) ou de la base
du crâne on voit se produire un écoulement fourni par le liquide la¬
byrinthique ou céphalo-rachidien dont la quantité peut être approxi¬
mativement de 9 gr. 70 (Hagen) à 25 ou 30 grammes (Toynbee, Che-
lius) par heure, de telle sorte que la totalité peut être représentée par
200 à 720 grammes environ par vingt-quatre heures (Bruns).

Des élancements passagers et même des douleurs for tes se font sen¬
tir principalement dans les cas de rupture du tympan déterminée par
une collection sanguine ou au moment de l’inflammation suppurative
consécutive qui se produit quelquefois.

Il existe une sensation de gêne, de plénitude dans l’oreille ainsique
des bourdonnements assez faibles mais ayant dans plus d’un cas une
grande intensité. Comparables à des battements ils peuvent ressem¬
bler à des sonneries, à des tintements etc. quand le labyrinthe est

Le diapason vertex est mieux perçu de l’oreille malade.

Le rinne est négatif.

La perception osseuse est égale des deux côtés si la blessure est lé¬
gère, augmentée s’il y a un épanchement notable sans lésions profon¬
des, diminuée ou abolie si le traumatisme s’est étendu au labyrin¬
the. J

La perception aérienne, très diminuée dans la plupart des cas va¬
rie nécessairement avec la quantité de sang épanché, l'état du tympan

et. du flhvn'nthn J r

A l’examen objectiffait immédiatement ou peu de temps après l'ac-
dans le conduit. Après les avoir
dune déchirure

CHAPITRE III. — DES BLESSURES 569

remplie de caillots ou à travers laquelle s’échappe du sang. En cas d’é¬
panchement sanguin sans perforation du tympan, celui-ci offre par
translucidité une teinte d’un beau rouge de sang qui devient plus fon¬
cée, noirâtre dans la plus grande partie de son étendue, si l’épanche¬
ment date de plusieurs jours. Moins la membrane est épaissie plus la
teinte rouge est prononcée.

Dans des cas exceptionnels on voit sourdre à travers une déchirure
du tympan ou une fêlure de la portion osseuse du conduit le liquide
céphalo-rachidien.

Au lieu de sang ou de sérosité on trouve du pus dans l’oreille quand
il y a une otorrhée consécutive.

Une insufflation d’air dans l’oreille moyenne par la trompe d’Eus-
tache produit des râles humides, un gargouillement et même des sif¬
flements dans les cas d’épanchement avec perforation du tympan,.ou
les mêmes bruits plus voilés sans les sifflements si cette membrane est
intacte. Les râles humides sont remplacés par quelques craquements
ou du souffle dans les cas anciens.

Marche, durée, terminaisons. — D’une manière générale les bles¬
sures légères ou moyennes ne donnent lieu ni à une otorrhagie
abondante ni à une inflammation consécutive vive. L’hémorrhagie
s’arrête d’elle-même et la cicatrisation se fait sans complication. Y
à-t-il une lésion d’une partie importante comme les parois osseuses de
la caisse, le nerf facial, l’artère carotide, la veine jugulaire, un sinus
des méninges, le cerveau, il se produit une ostéite, une paralysie fa¬
ciale, une hémorrhagie des plus graves, une phlébite, une thrombose
ou une méningo-encéphalite.

L’écoulement céphalo-rachidien qui se produit à la suite de frac¬
tures de la base du crâne ou de la platine de l’étrier est abondant le
premier jour et même les deux suivants puis diminue pour cesser du
cinquième au huitième jour. Ces fractures sont susceptibles de guéri¬
son puisque plusieurs cas favorables ont été publiés par Birket, Heat,
Morris.

Dans un certain nombre de cas ces blessures de la caisse donnent
lieu à une suppuration qui se comporte comme toute otite moyenne
suppurée et peut être entretenue longtemps par un corps étranger,
en séquestre, etc.

Avec des blessures légères ou moyennes la surdité disparaît après
la cicatrisation du tympan et des autres parties lésées mais peut res¬
ter très appréciable avec une perforation permanente de cette mem¬
brane ou des modifications de la chaîne des osselets.

570 MALADIES DE L’OREILLE ET DD NEZ

Après une fracture de la platine de l’étrier ou du labyrinthe osseux
on a vu la surdité pour ainsi dire absolue diminuer progressivement
avec persistance seule des bourdonnements (Schrœter).

Étiologie. — Les blessures de la cavité tympanique sont directes
et produites par des corps étrangers introduits violemment dans l’o¬
reille ou poussés profondément pendant des tentatives d’extraction,
par des instruments piquants, coupants tels qu’une épingle à cheveu,
un cure-oreille, un couteau, etc., ou bien par un objet contondant
comme une balle de révolver.

Un coup, une chute sur le menton, une secousse violente peuvent
indirectement déterminer la rupture des vaisseaux de la caisse et un
épanchement sanguin dans cette cavité ou des lésions beaucoup plus
graves comme la disjonction ou la fracture de la chaîne des osselets
(platine de l’étrier particulièrement), la fracture du conduit auditif ex¬
terne et de la caisse, de la base du crâne pouvant se prolonger jus¬
qu’au conduit auditif externe avec ou sans lésion du tympan. C’est ce
qui explique pourquoi avec l’intégrité de cette membrane, on voit le
liquide labyrinthique ou céphalo-rachidien sourdre dans le conduit
par la fêlure de sa portion osseuse. La chaîne des osselets peut être
fracturée, particulièrement la platine de l’étrier, ou disjointe.

Diagnostic. — Le conduit auditif nettoyé si c’est nécessaire il est
facile de se rendre compte de l’état du tympan, mais il n’en est plus
ainsi de celui des parois de la caisse. Pour soupçonner la nature et
l’étendue de ces lésions il faut tenir compte des symptômes subjectifs,
de l’abondance et de la durée de l’hémorrhagie, enfin de la nature de
l’écoulement qui peut être séreux ou purulent. L’écoulement séreux
indique une fracture de la platine de l’étrier ou du rocher. La lésion
de cet osselet est indiquée par des bourdonnements, une absence de
perception osseuse et aérienne, une perception du diapason vertex
meilleure de l’oreille saine avec ou sans les symptômes de la commo¬
tion cérébrale.

La fracture des parois de la caisse et du labyrinthe compliquée
d’une lésion pareille de la base du crâne est surtout caractérisée par
les symptômes de cette dernière et rend impossible l’examen immé¬
diat du malade. Du reste la lésion de l’oreille est de bien peu d’im¬
portance comparativement à la lésion principale et l’on est bien forcé
d attendre que le malade soit en bonne voie de guérison avant de pro¬
céder à l’exploration de l’organe de l’ouïe.

L écoulement purulent indique une suppuration consécutive à la
blessure; il devient sanguinolent quand il existe des bourgeons char¬
nus.

CHAPITRE III. — DES BLESSURES §71

Pronostic. — Pour porter un pronostic ü faut tenir compte de la
cause, de la violence avec laquelle elle a agi, des lésions probables
et de l’inflammation qui peut en résulter.

H est certain que si la lésion a intéressé le tympan dans une pe¬
tite étendue et superficiellement les parois delà caisse la perforation
a bien des chances de se cicatriser avec rétablissement de l’acuité
auditive. Mais il peut arriver que celle-ci reste très diminuée avec per¬
sistance de la perforation.

La plupart des plaies faites parles corps étrangers, principalement
pendant les tentatives d’extraction présentent trop souvent une gra¬
vité exceptionnelle ainsi que nous l’avons dit dans le chapitre précé-
. dent.

Une blessure comme celle qui est produite par une arme à feu est
ordinairement sérieuse à cause de la profondeur des lésions. Ainsi à
la suite d’un coup de révolver la mort peut être instantanée ; mais
quand cette terminaison fatale n’a pas eu lieu, bien qu’il y ait eu sou¬
vent une otorrhagie et une commotion cérébrale forte, si les symptô¬
mes généraux et locaux diminuent au lieu d’augmenter, on est auto¬
risé à prévoir une guérison même si le corps étranger est resté dans
l’oreille, car celui-ci n’y a pas pénétré trop profondément et pourra
être extrait sans trop de difficulté. L’otorrhée guérit après l’extrac¬
tion des séquestres s’il y a lieu et l’ablation ou la cautérisation des
bourgeons charnus, sans d’autres complications.

Une lésion de la cavité tympanique consécutive à une autre plus
grave comme la fracture du rocher n’est guère à considérer et perd
de son intérêt puisqu’elle est remise au second plan.

Avant de porter le pronostic au point de vue fonctionnel du sens
de l’ouïe il faut laisser passer les symptômes aigus et savoir où en
sont les perceptions osseuse et aérienne. Si celles-ci se modifient pro¬
gressivement on peut espérer au moins un rétablissement partiel de
l’audition ; restent-elles mauvaises ou nulles pendant quelque temps,
avec des bourdonnements et un état vertigineux malgré la galva¬
nisation et le reste du traitement approprié, on a bien des chances
pour voir la surdité persister indéfiniment. (V. labyrinthite).

Traitement. — L’extraction du corps étranger étant faite s’il y a
lieu on combat les symptômes de congestion par des réfrigérants ou
des émissions sanguines locales et des instillations d’eau boriquée
dans l’oreille. Si la suppuration est abondante on a recours aux in¬
jections pins ou moins abondantes et aux diverses solutions employées
dans le traitement de l’otorrhée..

CHAPITRE IV

DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES DE LA CAVITÉ
TYMPANIQUE.

On a envisagé ces états pathologiques d’une manière bien différente.

Tandis que les uns ont confondu sous le nom général d’otite le ca¬
tarrhe aigu et l’otite moyenne aigue à l’exception de l’inflammation des
cellules mastoïdiennes considérée par eux comme une complication,
les autres ont vu dans l’otite deux degrés bien distincts c’est-à-dire:

1° Une affection caractérisée par une hypersécrétion de la muqueuse
avec hyperémie et tuméfaction des cellules épithéliales de la caisse.

2° Une affection occupant la muqueuse et le tissu sous-muqueux
caractérisée par une hypérémie considérable et une tuméfaction de
ces tissus déterminant des symptômes généraux très accusés. Un
certain nombre d’auteurs ont divisé cette dernière affection en otite
moyenne aiguë simple et otite moyenne aiguë purulente, suivant la
marche de l’affection et les caractères du liquide sécrété. Pour nous,
au point de vue clinique, l’otite fournit toujours du pus et produit la
perforation du tympan à moins que cette membrane épaissie ne ré¬
siste au processus morbide, ou que les produits sécrétés ne s’écoulent
dans le pharynx par la trompe d’Eustache ainsi que cela se produit
chez les jeunes enfants beaucoup plus souvent qu’on ne le croit gé¬
néralement. Nous ne pouvons donc pas admettre l’otite moyenne
aiguë simple qui est le plus souvent un catarrhe aigu. Yoilà pourquoi
nous considérons l’otite moyenne aiguë comme une inflammation
suppurative avec des degrés différents de virulence, suivant la na¬
ture du microbe renfermé dans le liquide purulent.

Nous sommes donc obligés de regarder le catarrhe aigu comme
bien distinct de l’otite par la composition du liquide sécrété, sa mar¬
che, sa durée et ses terminaisons nullement comparables à celles de
l’otite. Aussi diviserons-nous ces affections de l’oreille en catarrhes
et otites et admettrons-nous la classification suivante :

Catarrhe aigu ;

Catarrhe chronique ;

Otite aiguë ;

Otite purulente chronique.

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES §73

A. — DU CATARRHE AIGU DE L’OREILLE MOYENNE.

Synonimie : Alard : Inflammation de la muqueuse de l’oreille moyenne. — Itard :
Otite interne de la caisse. Surdité par engouement de l’oreille interne. — Saiss-y :
Inflammation par obstruction de la trompe, par obstruction de la caisse. Hydropi-
sie de la caisse du tambour et des cellules mastoïdiennes. — Deleau : Otite hu¬
mide catarrhale. — Bonnafont : Otite aiguë de la caisse. — Trœltsch: Catarrhe
simple. — Triquet : Otite catarrhale. — Politzer : Otite moyenne catarrhale. —
Urbantschitsch : Catarrhe aigu de la caisse.

Définition.— -Le catarrheaigu est une hyperémie inflammatoire de
la muqueuse de l’oreille moyenne avec hypersécrétion plus ou moins
abondante de liquide séreux, séro-muqueux, parfois purulent rare¬
ment mélangé à du sang, renfermant des microbes dont le degré de
virulence est généralement faible.

Anatomie pathologique. — L’inflammation de la muqueuse est
superficielle et varie beaucoup dans l’étendue de la partie atteinte.
Elle est limitée à la portion cartilagineuse de la trompe, ou à celle-ci
ainsi qu’à la caisse. D’une manière générale la muqueuse affectée est
le siège d’une hyperémie, d’un gonflement variable suivant la région,
et est recouverte d’un liquide séreux, séro-muqueux, quelquefois pu¬
rulent ou sanguinolent, en quantité variable parfois si grande qu’il
remplit complètement la trompe et la caisse. Son épithélium est
épaissi ; souvent il est détaché par places et mélangé aux produits de
sécrétion. Le chorion est épaissi par suite de l’accroissement de son
tissu. On y voit peu de cellules rondes, mais on y trouve en grande
quantité des vaisseaux normaux dilatés et même des vaisseaux de
nouvelle formation, des lymphatiques dilatés, présentant des cavités
kystiques que Politzer regarde comme étant de formation nouvelle.
Dans la trompe l’épithélium, à cils vibratils, a disparu par places, et
ses cellules sont augmentées de volume ; les glandes sont atrophiées
et le tissu péri-glandulaire est hypertrophié.

La membrane du tympan subit des modifications de courbure en
rapport avec le degré de perméabilité des trompes d’Eustache. Mais
elle n’est fréquemment le siège d’une inflammation de même nature
que dans sa couche muqueuse. 11 en résulte que dans les catarrhes
aigu et chronique, à moins d’épaississements antérieurs, le tympan a
un certain degré de translucidité et que l’apophyse externe ainsique
le manche du marteau restent ordinairement visibles à la surface ex¬
terne ou cutanée. Grâce aux recherches bactériologiques faites par de
Rossi, Rœhrer, Zaufal, Weichselbaum, Netter, Moos, etc., on trouve
Miot et Baratoux. Maladies de l’oreille et du nez. 37

574 MALADIES DE L’OREILLE ET DÜ NEZ

dans les produits sécrétés pendant le cours du catarrhe aigu ainsi
que dans tous les liquides pathologiques de l’oreille un grand nom.
bre de micro*organismes dont la présence est toute naturelle puis-
qu’ils existent à l’état normal dans les cavités buccale, nasale, la¬
ryngienne et bronchique. C’est ainsi que M. L. vonBesser a rencontré
dans les fosses nasales des microbes pathogènes et non pathogènes.
Parmi les premiers se trouvent le diplococcus pneumoniæ, le sta-
phylococcus pyogenes aureus, le streptococcus pyogenes et le ba-
cillus pneumoniae de Friedlander. Kantack a trouvé dans le liquide
sécrété pendant le cours du catarrhe aigu le diplococcus pneumoniae,
les staphylococcus pyogènes albiis, cereus albus, le bacillus saproge-
nes (x),le bacillus saprogenes (y) et le bacillus saprogenes (i) de Ro-
senbach, c’est-à-dire des microbes dont le degré de virulence est rela¬
tivement faible en général.

Les microbes non pathogènes ne paraissent pas exercer une action
nuisible mais leur rôle est trop peu connu pour qu’il soit possible de
se prononcer à cet égard.

Il y a évidemment dans les tissus sains des conditions bien défavo¬
rables au développement pathogène de ces micro-organismes pour
ne pas les voir déterminer des complications graves. Mais que ces
conditions changent par suite d’un état morbide ou d’une maladie
infectieuse comme après l’action du froid ou pendant le cours d’une
affection virulente : rougeole, variole, etc., ces microbes donnent
naissance à des états pathologiques bien autrement plus sérieux que
les affections initiales.

Symptômes. — Symptômes subjectifs. — Tant qu’un état aigü
subsiste, il y a dans l’oreille des douleurs s’irradiant parfois autragus
ou même à tout le côté correspondant de la tête. Mais elles offrent
cette particularité de n’être jamais aussi fortes ni aussi prolongées que
dans l’otite moyenne aiguë ainsi qu’on le verra plus loin. En général
c’est plutôt une tension douloureuse, une sensation de plénitude et
d’engourdissement à laquelle s’ajoutent des douleurs lancinantes reve¬
nant par accès, ne durant pas longtemps et s’irradiant aux parties
voisines. Ces douleurs reviennent ou augmentent momentanément
toutes les fois que l’air pénètre dans l’oreille moyenne comme pendant
l’action du moucher et les mouvements de déglutition. Il existe fré¬
quemment au front et aux tempes une sensation de pesanteur, de
serrement, c’est-à-dire une céphalalgie frontale.

Des bourdonnements vasculaires ou des bruissements accompâ"
gnent ordinairement ou précèdent la surdité. Les bruits vasculaires

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES 573
gon t comparables à des battements isochrones à ceux du pouls, dimi¬
nuent ou cessent avec la compression des carotides, varient avec le
degré d’hyperémie et les excitations auxquelles le malade peut être
soumis. Quelquefois il y a de plus un bruit subjectif comparable au
mot dzin, qui se produit brusquement et cesse au bout de quelques
secondes mais peut durer beaucoup plus.

Au moment où le malade parle, sa voix lui paraît sourde, étouffée
et résonne dans sa tête du côté malade. La secousse produite par le
pied frappant le sol répond désagréablement aussi du côLé de l’oreille
malade. Dans certains cas même d’obstruction de la trompe, le ma¬
lade ne se rend pas bien compte de la consistance du sol ou des
divers objets sur lesquels il marche.

Quand la trompe s’oblitère rapidement, on voit survenir un état
vertigineux et des étourdissements qui en ont imposé souvent pour
de la congestion cérébrale, principalement quand le malade était
gros, replet, et avait la figure colorée. C’est ainsi que nous avons vu
plusieurs fois appliquer des sangsues à l’anus et condamner à un re¬
pos absolu ainsi qu’à la diète des malades affectés d’une obstruc¬
tion inflammatoire des trompes d’Estache avec les symptômes indi¬
qués précédemment. Le malade ressent, de plus, une espèce de sensa¬
tion vague dans la tête et le travail intellectuel lui est difficile pour
ne pas dire impossible.

Dans beaucoup d’affections aiguës et chroniques, principalement
dans les otites aiguës, on voit survenir des troublés sensitifs ou mo¬
teurs faciles à expliquer par les rameaux nerveux passant isolément
dans la cavité tympanique (corde du tympan), ou près d’elle (nerf fa¬
cial) ou bien formant sur la paroi labyrinthique un assemblage connu
sous le nom de plexus tympanique constitué par des filets du grand
sympathique, du trijumeau, du glosso-pharyngien. C’est ainsi que
l’on constate chez un certain nombre de malades tantôt des névralgies
du trijumeau intéressant le plus souvent la première branche, moins
fréquemment la seconde et la troisième, toujours du côté de l’oreille
affectée (Moos), tantôt des anomalies de goût siégeant à la moitié de
la langue correspondant à l’oreille affectée ou à la face dorsale de la
langue.

On voit bien rarement se produire une paralysie du nerf facial dont
°n connaît les rapports étendus avec la paroi interne de la caisse.

Examen fonctionnel. — Le diapason vertex est mieux perçu de 1 o-
reille sourde ou la plus sourde. Mais le contraire a souvent lieu :

1° S’il existe par suite de l’obstruction hermétique de la trompe un

576 MALADIES DE L’OREILLE ET DD NEZ

enfoncement et une immobilisation de l’étrier dans la fenêtre ovale
caractérisée par un état vertigineux prononcé, des bourdonnements
violents et une forte diminution ou une absence de perception crâ¬
nienne à la montre.

2° S’il existe une affection primitive du labyrinthe. La perception
osseuse à la montre est quelquefois meilleure, en général moins bonne

du côté le plus sourd, affaiblie ou abolie dans les cas d’obstruction de

la trompe.

Le rinne est négatif et la contre-audition abolie la plupart do
temps.

L’acuité auditive à la montre et à la voix est diminuée d’une ma¬
nière très variable dépendant de la période de l’affection. Au début
du catarrhe, c’est-à-dire tant que l’oreille moyenne est peu modifiée
la montre et la voii sont entendues à une certaine distance, mais à
mesure que la cavité tympanique se remplit de liquide et que la
trompe devient de moins en moins perméable, l’acuité auditive peut
être diminuée à tel point que la voix est seulement entendue de près
et la montre au contact du pavillon ou pas du tout.

Symptômes objectifs. — Le fond du conduit auditif externe est en
rapport avec le degré du processus, principalement dans les parois
supérieure et postérieure de sa portion osseuse.

A son début on distingue seulement quelques vaisseaux aboutissant
au manche du marteau. La membrane du tympan subit des modifi¬
cations insignifiantes de courbure et de teinte ; mais sa concavité
devient très grande toutes les fois que la trompe n’est plus perméa¬
ble pendant la déglutition. v |

Dans les catarrhes légers ou moyens le tympan, n’étant guère tu¬
méfié dans sa couche externe, a une coloration rougeâtre au niveau
de sa bande cutanée, tandis que sa teinte est grise ou d’un vert sale
dans le reste de son étendue.

L’apophyse externe et le manche du marteau apparaissent avec
une netteté en rapport avec le degré d’hyperémie. On distingue
même à la surface du tympan divers détails comme la grande bran¬
che de l’enclume, l’articulation incudo-stapédale, le promontoire, j
la tache sombre produite par la niche de la fenêtre ronde lors¬
que la trompe est obstruée ou à peu près et les produits sécrétés
en petite quantité dans la cavité tympanique. C’est ainsi que le
promontoire donne à la membrane des reflets d’un jaune pâle rou¬
geâtre d’autant plus nets que ses parties centrales en sont plus rap¬
prochées et que les parties d’osselets ci-dessus se dessinent avec une

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES §77
netteté variable sous la forme de traînées blanchâtres ou d’un jaune
très pâle ; on les voit même dans les obstructions de la trompe for¬
mer une légère saillie à la surface du tympan lorsque cette mem¬
brane n’est pas sensiblement épaissie. La tache sombre produite par
la niche de la fenêtre ronde est limitée en haut par le promontoire
qui donne le reflet clair indiqué ci-dessus.

Dans les catarrhes prononcés, la hande cutanée a ordinairement
une couleur rouge, mais cette teinte peut s’étendre à toute la moitié
postérieure de la membrane, quelquefois à sa moitié antérieure dont
la teinte est généralement 1 plus foncée mais peut être d’un gris rou¬
geâtre ou d’un gris sale.

La couche cutanée du tympan étant quelquefois le siège d’une con¬
gestion assez vive, il en résulte que l’apophyse externe et le manche
du marteau cessent d’être visibles mais peuvent être indiqués par des
vaisseaux venant de la paroi supérieure du conduit et traversant quel¬
quefois de haut en bas la membrane.

Le triangle lumineux est réduit à l’état de tache plus ou moins lui¬
sante et déformée, ou n’existe plus.

A mesure que les produits s’accumulent dans la caisse, la plus
grande partie des surfaces concaves ou planes du tympan est rempla¬
cée par des surfaces planes ou convexes. Tous les points de la mem¬
brane en contact avec les produits secrétés ont une couleur foncée mais
on ne distingue généralement la ligne de niveau, (fig.178, n), que quand
l’hyperémie a diminué ouest peu prononcée.

Les produits de sécrétion donnent ordinairement au tympan une
coloration d’un vert sale ainsi que nous l’avons dit précédemment,
quelquefois cependant la membrane a un aspect diaphane dans ses
parties convexes et une teinte d’un gris de mucus.

La ligne de niveau liquide a les mêmes teintes que les parties de
tympan en contact avec les produits sécrétés et a même exception¬
nellement un reflet lumineux dans une partie de son étendue, ordinai¬
rement concave dans ses parties moyennes, relevée à ses extrémités,
elle va du cadre osseux à la partie correspondante opposée ou seule¬
ment au manche. S’élevant d’autant plus qu’il y a davantage de li¬
quide, elle cesse d’être visible quand la cavité tympanique est pleine.
Alors la membrane du tympan a la même teinte foncée ou d un gris
de mucus dans toute son étendue.

Lé niveau liquide (fig. 178, n), ainsi que des bulles d’air (fig. 179, b),
apparaissent souvent après l’insufflation d’air alors qu ils étaient in¬
visibles auparavant. On peut lui faire exécuter des mouvements en

g-jg MALADIES DE l’oREILLE ET DU NEZ

rapport avec la position de la tête du malade avec d autant pl Us de
facilité que les produits sécrétés ont moins de consistance. C’est ainsi

qu’en penchant la tête en avant le niveau s’élève du côté des parties
antérieures et s’abaisse dans les points opposés etc. 11 disparait pen .
dant l’inclinaison de la tête du côté opposé à l’oreille malade.

Le triangle lumineux ne subit aucune espèce de changement tant
que la courbure du tympan n’est pas modifiée, mais aussitôt que l e
contraire arrive, il s’élargit beaucoup et se relève. Dans un certain j
nombre de cas.il prend la forme, (fig. 180, tl) que nous considérons I
comme pathognomonique du catarrhe. Enfin il peut être réduit à un
arc lumineux ou deux taches dont Tune représente son sommetet 1
l’autre sa base.

La région naso-pbaryngienne, l’isthme du gosier sont fréquemment J
le siège d’une inflammation aiguë ou chronique. A l’aide du miroir 1
rhinoscopique, on voit quelquefois des mucosités remplir l’orifice pha- |

Fig. 178. — Collection li¬
quide dans la caisse :
n, sa ligne de niveau se
recourbant au niveau
du cadre osseux et de
l’extrémité inférieu re du
manche du marteau.

Fig. 179. — Collection li¬
quide dans la cavité lym-
panique : n, niveau li¬
quide ; b, bulles d’air.

Fig. 180.— tl, triangle lu¬
mineux déformé ; n r,
ombre produite sur le
tympan par la niche de
la fenêtre ronde.

ryngien de la trompe et s’étaler plus ou moins sur la partie corres¬
pondante du pharynx nasal. Chez les enfants il existe fréquemment
aussi des végétations adénoïdes sur divers points du pharynx nasal
mais de préférence à la paroi basilaire.

Symptômes acoustiques .— Ils varient beaucoup suivant la partie af*
fectée et la quantité de liquide renfermé dans l’oreille moyenne.

Toutes les fois que la trompe n’est pas perméable on entend un bruit
de souffle lointain se produisant dans le pharynx nasal, souvent ac¬
compagné d’un bruit grave peu défini, nullement comparable à un
ronflement comme on l’a dit et répété ; nous l’appellerons bruit de
trompe. Il se produit lorsque l’air insufflé fait vibrer les bords de l’ou-

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGUES EE CHRONIQUES 578

verture pharyngienne de la trompe, que ce tube soit perméable ou
non.

Au moment où la résistance opposée par la trompe est vaincue, on
entend subitement sous l’oreille un craquement produit par le tympan
projeté du côté du conduit et des râles humides ; quelquefois le ma¬
lade accuse en même temps de la douleur.

Dans les cas où la trompe est seule affectée et encore perméable, on
entend des râles muqueux lointains puis un bruit de souffle doux su¬
perficiel accompagné ou suivi du craquement du tympan.

Quand la trompe et la caisse sont le siège du catarrhe et renferment
une très petite quantité de liquide, on perçoit un bruit de souffle doux,
superficiel, mélangé à quelques bulles.

Avec une collection liquide plus abondante on entend des râles
crépitants et même un véritable gargouillement. Il peut cependant
n’y avoir aucun bruit pathologique perçu pendant l’auscultation si la
trompe et la caisse étant pleines de mucosités on se contente de pra¬
tiquer une seulè insufflation. Mais en répétant celle-ci plusieurs fois
on ne tarde pas à produire un craquement ou deux dû à des bulles
d’air qui ont pénétré dans la caisse et sont venues éclater à la sur¬
face du liquide. L’auscultation ne révèle pas la plupart du temps la
présence du liquide, quand celui-ci a une grande consistance.

Le timbre des sons perçus par l’auscultation varie suivant la con¬
sistance des produits sécrétés. Avec de la sérosité les râles ont un
son plus clair, plus aigu. Avec un liquide plus consistant, muqueux,
le son est plus grave ; enfin s’il a une grande consistance on entend
quelques craquements humides, où il ne se produit aucun bruit.

Après l’insufflation d’air, tous les symptômes s’amendent généra¬
lement. La surdité par exemple devient d’autant moins grande qu’elle
est plus déterminée par l’obstruction de la trompe que par une col¬
lection liquide abondante, surtout si celle-ci a beaucoup de consis¬
tance. Quelques malades entendent même si bien qu’ils se croient
guéris, mais l’audition ne reste pas ordinairement aussi bonne et di¬
minue le jour même ou quelques jours après. Dans un certain nom¬
bre de cas elle redevient ce qu’elle était auparavant.

Le tympan s’éloignant de la paroi interne de la caisse après la dou¬
che d’air prend une teinte plus claire. La plupart du temps certaines
parties bien visibles à sa surface disparaissent ou sont très atténuées.
Mais d’autres deviennent fréquemment apparentes comme le niveau
liquide ou des bulles d’air ; celles-ci ont la forme de taches arrondies,
translucides ou opaques, suivant que le produit de sécrétion est séro-

§80

MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

muqueux ou muco-purulent, et limitées par une circonférence sombre
ou claire. Dans un certain nombre de cas une partie de la membrane
du tympan bombe en dehors et forme un e
vésicule, (fig. 181, vej ou une ampoule dans
laquelle on voit assez souvent un niveau li¬
quide n. Ces ampoules sont souvent diaphanes
et ont une coloration grisâtre ou d’un jaune
très pâle, ou bien présentent une teinte très
opaque d’un blanc jaunâtre.

Marche, durée, terminaisons. — Le catar¬
rhe aigu survient tout à coup et a une marche
rapide puisque les symptômes qu’il détermine
se dissipent dans les cas légers au bout de quelques heures pour ne
pas reparaître dans la plupart des cas. D autres fois la résolution a
lieu en plusieurs jours avec ou sans évacuation de sérosité à travers
une perforation tympanique étroite qui se cicatrise généralement en
vingt-quatre heures, ainsi qu’on le constate fréquemment dans le
jeune âge. Cette sérosité devient quelquefois purulente et dure quel¬
ques jours.

Chez les sujets atteints d’une inflammation chronique du rhino-
pharynx, le catarrhe a une durée plus longue, et passe fréquemment
à l’état chronique avec d’autant plus de facilité qu’on lui a moins op¬
posé de traitement.

D’une manière générale les catarrhes sont diminués pendant la sai¬
son chaude, en été, par exemple, et augmentés pendant les temps
froids, principalement au moment des changements brusques de
température comme au printemps et à l’automne. Ils ont une durée' '
plus longue, quand la collection liquide est franchement muqueuse. ;

Les récidives sont fréquentes chez certains enfants malgré les divers
traitements, et cessent seulement au moment de la puberté.

Après la guérison, certains arthritiques de préférence conservent
souvent une susceptibilité telle que le moindre refroidissement peut
provoquer une rechute.

Des hyperémies successives dues à des catarrhes récidivés ou à la
présence d’un produit de sécrétion renfermé dans la caisse et se ré¬
sorbant mal peuvent déterminer la formation rapide de cellules et
1 épaississement de la couche de tissu conjonctif de la muqueuse ainsi
que du revêtement des articulations des osselets susceptibles de com¬
promettre pour toujours les fonctions de l’organe. Mais ces modifica¬
tions sclérémateuses graves ne nous paraissent pas devoir être consi-

Fig. 181. — ve, vésicule
renfermant une certaine
quantité de liquide dont
on voit le niveau, n.

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES 581

dérées comme des terminaisons ordinaires du catarrhe et sont plus
fréquentes après une otite moyenne aiguë.

Etiologie. Les études bactériologiques jetant un jour nouveau
sur la pathologie depuis les travaux de Pasteur, l’étiologie des ma¬
ladies en général et des affections de l’oreille en particulier doit être
envisagée d’une manière toute différente d’autrefois. Les conditions
de vitalité changeant sous l’influence de certaines causes comme le
froid, d’un état morbide chronique comme une pharyngite, d’une
maladie virulente telle qu’une diphtérite, une rougeole, une variole,
une scarlatine etc., on s’explique très bien, d’après ce que nous avons
dit à l’anatomie pathologique, pourquoi il se produit des états mor¬
bides dont la gravité dépend de la virulence des microbes. Voilà
pourquoi suivant les diverses conditions les malades sont affectés
d’un catarrhe ou d’une otite. C’est pour cela que les inflammations
aiguës delà muqueuse naso-pharyngienne produisent le plus souvent
un catarrhe aigu. Aussi voit-on celui-ci survenir fréquemment pen¬
dant les changements brusques de température comme au printemps,
et en automne, dans les pays froids et humides, ou à la suite d’un
froid brusque à la tête, aux oreilles ou plutôt d’un refroidissement
pendant que le corps est en sueur.

Les épidémies saisonnières de grippe, d’influenza causent beaucoup
de catarrhes comme l’ont constaté Stoll, Sydenham, Chomel, Valle-
roux, Triquet, etc.

Très souvent aussi les catarrhes se produisent pendant le cours de
la rougeole, de la variole, de la scarlatine, du rhumatisme aigu, de
la syphilis etc. Hors la rougeole ces affections déterminent plutôt une
otite.

L’âge, l’hérédité mettent l’individu dans des conditions favorables
au développement du catarrhe. La vulnérabilité toute spéciale de
l’oreille moyenne des enfants nouveau-nés s’explique très bien par
l’absence d’expectoration ou d’expiration et par le décubitus dorsal
qui paraissent favoriser l’introduction dans les trompes des microbes
renfermés dans la bouche et le pharynx. Ces microbes semblent même
trouver un milieu de culture favorable dans les débris du bouchon
gélatineux remplissant la caisse du fœtus (Netter).

Chez l’enfant la muqueuse naso-pharyngienne est fréquemment le
siège d’un état pathologique plus ou moins accusé que la moindre
cause exagère. Chez l’adulte le catarrhe est moins fréquent.

Les prédispositions héréditaires ont une grande influence, car on
v °it fréquemment plusieurs enfants d’une même famille présenter

MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

le même état général et des lésions locales identiques (Valleroux,
Trœltsch).

Diagnostic. — D’après les symptômes accusés par le malade,
l’évolution du catarrhe, les conditions dans lesquelles il est survenu,
l’existence d’une affection pareille récidivée plusieurs fois, comme
chez les enfants, il est difficile de méconnaître un pareil état patho¬
logique. Par les remarques suivantes on saura si ce dernier affecte
plus la trompe que la caisse.

Le diapason nous fournit des données précieuses pour savoir si l’air
pénètre dans l’oreille moyenne, d’après l’expérience de Politzer. Un
diapason étant mis en vibration et placé devant les méats antérieurs
du nez est entendu par les deux oreilles. Mais le son devient plus fort
au moment où le sujet en expérience exécute un mouvement de dé¬
glutition. Pour éviter toute chance d’erreur nous plaçons le diapason
dans un des méats antérieurs du nez, ainsi que nous l’avons dit dans
notre travail sur la trompe d’Eustache.

11 résulte de cette expérience que dans des cas d’obstruction unila¬
térale la perception du son au moment de la déglutition sera seule¬
ment augmentée du côté de l’oreille saine ou la moins malade. On
aura ainsi des nuances variées ayant une certaine valeur.

Tant que l’obstruction de la trompe est récente, elle détermine une
espèce de gêne au front et aux tempes, un état vertigineux, une grande
dépression intellectuelle et une surdité prononcée.

La membrane tympanique a une courbure forte et présente un as¬
pect caractéristique dans la plupart des cas.

L’air insufflé doucement dans les fosses nasales ne pénètre pas dans
l’oreille moyenne de telle sorte que l’auscultation reste négative. Aus¬
sitôt que la trompe est devenue perméable, le malade est tellement
soulagé, il entend si bien qu’il se croit guéri.

On peut prendre un catarrhe pour une otite moyenne aiguë, une
myringite avec inflammation du conduit auditif externe.

Dans le catarrhe, les douleurs peuvent être vives mais elles n’ont
jamais la violence et surtout la durée de celles de l’otite aiguë. Les
bourdonnements ont aussi beaucoup moins de violence.

La couche cutanée du tympan est très exceptionnellement infiltrée
au point de rendre invisibles l’apophyse externe et le manche du mar¬
teau. La rougeur est ordinairement limitée à la bande cutanée, rare¬
ment à la plus grande partie de la moitié postérieure qui est souvent
un peu infiltrée et d’une coloration blanchâtre ou rougeâtre claire
tandis que sa moitié antérieure a des teintes sombres.

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES 583

La surdité peut être très prononcée mais diminue plus vite que dans
l’otite aiguë, principalement à la suite d’une insufflation d’air. Nous
en exceptons les cas où la caisse étant pleine d’un liquide consistant
la ventilation n’a pas lieu dans l’oreille moyenne.

Dans lamyringite avec otite externe, la couche cutanée du tympan
est affectée la première. Il y a des débris épithéliaux blanchâtres, sou¬
vent mélangés à un liquide purulent ou non mais ne présentant ja¬
mais la consistance du mucus ou du muco-pus.

On ne constate jamais de voussure du tympan augmentant beau¬
coup pendant l’insufflation d’air dans l’oreille moyenne et l’on n’y
entend aucun râle pendant l’auscultation.

Pronostic. — Le catarrhe aigu guérit spontanément ou à l’aide
d’un traitement en quelques semaines quand il est récent, et quand
le malade, sans disposition héréditaire spéciale, est placé dans de
bonnes conditions hygiéniques. La guérison a encore lieu assez rapi¬
dement avec un catarrhe naso-pharyngien concomitant, mais il a
plus de chances de passer à l’état chronique, principalement chez les
scrofuleux et les arthritiques.

-Il offre une certaine gravité chez les enfants ayant une inflamma¬
tion chronique de la muqueuse naso-pharyngienne à cause des réci¬
dives fréquentes du catarrhe et des lésions consécutives de la cavité
tympanique susceptibles de diminuer pour toujours l’acuité auditive.

Avant de porter un pronostic, il vaut donc mieux observer les ma¬
lades pendant quelques jours pour constater les effets du traitement.
Car si l’acuité auditive augmente rapidement et progressivement sous
l’influence des douches d’air ou de vapeur, si le liquide secrété ren¬
fermé dans la caisse est séreux au lieu d’être muqueux on peut espé¬
rer que la guérison arrivera promptement.

Au contraire s’il existe depuis longtemps une hypertrophie de la
muqueuse naso-pharyngienne avec catarrhe purulent, si l’acuité au¬
ditive améliorée diminue de nouveau quelques heures après le pan¬
sement, si la collection liquide est de consistance muqueuse, on est en
droit de supposer que le catarrhe sera beaucoup plus long à guérir,
et l’on doit craindre chez certains arthritiques dans un avenir plus ou
moins rapproché des modifications sclérémateuses de la muqueuse
de l’oreille moyenne.

Traitement. — A propos du traitement du catarrhe aigu nous
allons faire des remarques générales applicables à toutes les inflam¬
mations aiguës de l’oreille.

Pour prévenir ces inflammations les personnes qui y sont exposées

584 MALADIES DE ^OREILLE ET Dü NEZ

ou sujettes doivent, autant que possible, se soumettre aux conditions
hygiéniques indiquées dans la troisième partie de cet ouvrage.

Quel que soit le degré du processus aigu, les malades doivent gar¬
der le repos à la chambre ou au lit, prendre une nourriture peu subs¬
tantielle, se couvrir légèrement les oreilles et même la tête, se tenir
le corps libre et boire des tisanes ou infusions capables de produire
une sudation très efficace au début de l’affection.

On traite nécessairement le rhino-pharynx, si c’est nécessaire, et
l’on éloigne autant que possible toute cause initiale.

Dans les catarrhes légers, les indications précédentes suffisent pour
obtenir la guérison ; mais on peut insuffler de l’air dans l’oreille
moyenne trois ou quatre jours après le début de l’affection, une fois
par vingt-quatre heures si la trompe ne redevient pas perméable.

Dans les catarrhes plus accusés, on diminue les douleurs au moyen
d’instillations dans le conduit auditif externe, de frictions autour de
l’oreille avec un liniment calmant ou des médicaments administrés
sous la forme de solutions (injections hypodermiques, potions), de
cachets, de pilules, granules etc.

Les instillations sont faites au moyen de solutions comme celles-ci :

Ac. phénique crist. ) à 2 gr.

Glycérine neutre. 20 gr.

ou Suif, neutre d’atropine.. . 0 gr. 02

Glycérine. 15 gr.

Chlorhydr. de cocaïne. 0 gr. 50

Comme ces instillations sont des bains locaux, il faut les prolonger
pendant 5 à 10 minutes et même beaucoup plus suivant les cas. Le
liquide est ensuite rejeté de l’oreille et le méat auditif fermé avec du
coton antiseptique. Ces bains d’oreille sont répétés aussi souvent que
le besoin l’exige ; deux à quatre fois par jour en moyenne.

A moins d une obstruction de la trompe déterminant des symptô¬
mes pénibles comme avec 1 enfoncement de l’étrier dans la fenêtre
ovale, l’emploi des insufflations d’air dans l’oreille moyenne ne doit
être fait que quand le processus inflammatoire a diminué d’une ma¬
nière sensible afin de ne pas courir le risque de l’augmenter en intro¬
duisant dans la caisse des produits de sécrétion, renfermés, dans la
trompe. C’est aussi pour cette raison que nous préférons d’abord le
cathétérisme puis plus tard un autre procédé comme ceux de Valsalva
ou de Polilzer.

Avant le cathétérisme, nous avons soin d’insensibiliser suffisam-

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES 585
ment la muqueuse nasale et la paroi latérale du pharynx correspon¬
dant à l’oreille. La sonde introduite dans la trompe, on y injecte la
valeur d’une demi-cuillerée à café de solution boriquée.

L’injection ayant été faite ainsi deux ou trois fois de suite, on fait pen¬
cher la tête du malade en avant et du côté opposé h l’oreille pansée et
l’on pratique quelques insufflations modérées d’air ou de vapeur d’eau
additionnée de teinture de benjoin (dix gouttes pour un verre d’eau) ou
d’acide phénique (sol. à 1/300), tous les deux jours. Si la trompe ne de¬
vient pas perméable dès la première séance on y injecte doucement quel¬
ques gouttes de solution de cocaïne à 1/20 ; quelques minutes après,
l’air insufflé pénètre ordinairement d’emblée dans la cavité tympa-
nique, surtout pendant les mouvements de déglutition du patient.

Les cathétérismes peuvent être pratiqués en plein processus inflam¬
matoire si l’on prend des précautions antiseptiques suffisantes.

Fig. 182. — Ampoule d’Hartmann.

Pour l’emploi du procédé de Politzer ou un du même genre nous
préférons à la poire un tube en caoutchouc tenu à la bouche parce
que l’air est insufflé d’une manière douce, lente et graduée, au gré de
l’opérateur. Ce tube est muni d’une ampoule (fig. 182), ou d’un réci¬
pient quelconque destiné à recevoir un liquide volatil. On y a recours
une fois ou deux pendant les vingt-quatre heures quand l’inflamma¬
tion a bien diminué.

Quelle que soit la manière d’insuffler de l’air dans l’oreille moyen¬
ne, on rend les pansements de moins en moins fréquents à mesure
que l’audition augmente.

Les insufflations d’air dans l’oreille moyenne produisent ordinaire¬
ment un soulagement immédiat en faisant disparaître pendant un
temps plus ou moins long les symptômes pénibles dus à l’obstruc¬
tion de la trompe. Elles désagrègent de plus les produits de sécrétion
en les étalant sur les parois voisines et en en facilitant l’expulsion par
la trompe, ainsi qu’il arrive fréquemment aux enfants. Pour obtenir
ce dernier résultat il faut faire pencher la tête en avant et un peu du
côté opposé à l’oreille malade.

Ces moyens ne réussissant pas toujours seuls, il faut recourir aux
applications froides ou chaudes ou bien aux sangsues dès que le pro¬
cessus inflammatoire ne diminue pas de suite sous l’influence de la

g86 MALADIES DE L’OREILLE ET DD NEZ

médication précédente, on si celui-ci acquiert dès le début une cer¬
taine intensité.

Applications froides. — Winternilz a conseillé l’emploi de com¬
presses froides sur l’oreille, les régions temporale et antéro-latérale du
cou (carotide primitive) dans le but d’abaisser la température des par¬
ties atteintes et de diminuer la quantité de sang qui y arrive en pro¬
duisant la contraction des vaisseaux afférents. Les compresses devant
avoir une certaine épaisseur pour conserver pendant un certain
temps leur fraîcheur sont formées d’une étoffe pliée en plusieurs dou¬
bles, trempées dans de l’eau à 10° ou 12°. Après les avoir rapide¬
ment pressées entre les doigts pour en enlever l’excès de liquide,
on les applique sur les régions désignées et sur l’oreille préalable¬
ment oblitérée avec des bourdonnets de
coton* ces compresses sont souvent renou¬
velées de manière à être maintenues tou-,
jours assez froides puis moins fréquem¬
ment à mesure que l’inflammation dimi¬
nue. Winternitz a ainsi constaté au moyen
d’un thermomètre introduit dans le con¬
duit auditif externe que sa température
baissait d’un demi-degré au bout de qua¬
rante minutes.

Les compresses mouillant la peau de la
région sur laquelle on les a appliquées et
même celle des parties voisines, on les
remplace avec avantage par un sac en Fig- 183

caoutchouc mince renfermant de la glace, Tube réfrigérant,
ou mieux par un réfrigérant qui a la forme

d’un tube (fîg. 183) dans lequel passe de l’eau goutte à goutte et
est appliqué sur les régions mastoïdienne et tragienne ou seulement
sur la première. Cet appareil est en contact avec la peau ou mieux
en est séparé par une étoffe légère ou une mince couche dé coton.

Il est utile d’introduire dans le tube en caoutchouc à son union
avec le réfrigérant un ressort à boudin destiné à empêcher le tube
de se couder à angle droit et de se fermer.

Les applications froides doivent être faites, autant que possible au
début du catarrhe pour enrayer vite l’inflammation, on peut cepen¬
dant les employer à toutes les périodes de l’affection, même quand
l’oreille est en pleine suppuration. Elles diminuent rapidement l’af¬
flux sanguin à l’oreille et soulagent le malade d’une manière rapide

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES S87
et énergique, mais il faut les cesser quand elles n’agissent pas, c’est-
à-dire quand les douleurs augmentent, et s’en abstenir dans les cas
de rhino-pharyngite aiguë concomittante.

Si les applications froides sont mal supportées, on peut les rempla¬
cer avec avantage par des applications chaudes faites avec un cou¬
rant d’eau passant dans le réfrigérant avec la disposition suivante.
Entre le réfrigérant et le récipient on adapte un tube recourbé en
spirale sous lequel est une lampe à alcool qui cbaulfe l’eau à mesure
quelle s’écoule dans ce tube ; on pourrait aussi remplir le récipient
avec de l’eau chaude mais celle-ci ne conserverait pas une tempéra¬
ture égale.

Ces moyens ne paraissant pas enrayer le processus inflammatoire,
il faut avoir recours aux émissions sanguines locales que l’on obtient
au moyen de sangsues ou de la sangsue artificielle d’Heurteloup.

On applique les sangsues en nombre variant avec l’âge et la force du
sujet : un à deux chez l’enfant, quatre à six chez l’adulte. Avant de poser
les sangsues on a soin de fermer le méat auditif externe avec du coton
et d’indiquer avec soin les points qu’elles doivent mordre. Les par¬
ties sur lesquelles on les. applique sont les régions mastoïdienne et
tragienne : cette dernière est même la meilleure pour dégorger la veine
faciale antérieure à laquelle aboutissent les veines des parois anté¬
rieure et supérieure du conduit auditif externe et plusieurs des veines
de la caisse traversant le tympan et communiquant avec les rameaux
veineux du conduit. En mettant les sangsues en avant du tragus, on
dégage aussi le plexus veineux de l’articulation temporo-maxillaire
et des parties voisines (Zuckerkandl) ainsi que les veines de la caisse
en communication avec ce plexus. L’application des sangsues à l’a¬
pophyse mastoïde n’est guère utile que dans les cas d’otite moyenne
aiguë avec douleurs à la pression sur l’apophyse mastoïde indiquant
l’extension du processus inflammatoire à l’apophyse et très rarement
dans les catarrhes aigus.

Quand les sangsues sont tombées, on laisse saigner les plaies pen¬
dant un temps variable avec la quantité de sang que l’on désire tirer
au. malade et moins prolongé s’il y a plus de sangsues que s’il y en
a moins. D’une manière générale il suffit de laisser durer 1 hémor¬
rhagie, pendant cinq à dix minutes chez les jeunes enfants, vingt à
trente minutes chez les adultes. Pour arrêter l’écoulement sanguin,
on emploie les moyens ordinaires et la compression avec le doigt ou
u ne plaque de gutta percha moulée sur la région si ces moyens res¬
tent sans action.

MALADIES DE L’OREILLE ET DD NEZ

888

Les émissions sanguines locales causent généralement un soulag e .
ment rapide qui cesse parfois peu de temps après. Aussi ne doit- 0n
pas hésiter à les répéter au besoin.

On tend à préférer aux sangsues la ventouse Heurleloup quand on
veut obtenir une action rapide et connaître la quantité de sang sous¬
traite. Ce dernier mode d’émission sanguine, plus prompt et bien pl us
commode que le premier, nous paraît inférieur dans la plupart des
cas à cause de la rapidité même avec laquelle on obtient la saignée.

En présence de deux modes de traitement très actifs pour enrayer
le catarrhe suraigu, les médecins peuvent être très embarrassés de
choisir entre les applications froides et les émissions sanguines. Celles-
là produisent une sensation locale désagréable mais abaissent bien la
température de l’organe en en diminuant l’afflux sanguin. Celles-ci
dégorgent bien l’organe, el nous avons vu chez quelques adultes affai¬
blis une seule sangsue faire cesser immédiatement des douleurs très
fortes qui n’avaient pas cédé à diverses médications. Mais elles inspi¬
rent trop souvent de la crainte et du dégoût aux malades.

Toutes les fois que les produits de sécrétion augmentent ou ne sont
pas résorbés au bout d’une quinzaine de jours on est obligé de prati¬
quer la paracentèse du tympan ou la myringotomie. Pour mieux les
évacuer de la cavité tympanique on emploie la douche d’air pendant
que la tête du malade est penchée du côté opéré.

Si l’exsudât est visqueux et sort mal de la caisse, il faut agrandir
suffisamment l’incision et laver la cavité avec une solution antisepti¬
que comme celle d’acide borique à 1/40 ou celle de bichlorure d’hy-
drargyre à 1/2000 ou mieux de sulfate de soude à 1/80 etc., injectée
dans le cathéter préalablement fixé dans la trompe d’Eustache. Pour
faciliter l’introduction du liquide on fait pencher la tête du malade
du côté opéré et un peu en arrière pendant les insufflations d’air.

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES 589

B. — DU CATARRHE CHRONIQUE.

Stmptomes. —Symptômes subjectifs. — A l’état chronique les ma¬
lades ne ressentent de douleurs que quand il survient accidentelle¬
ment une hyperémie congestive nouvelle, mais elles persistent peu
et sont quelquefois suivies d’un écoulement séreux ou séro-purulent
de très peu de durée. C’est ce qui arrive à certains adultes mais prin¬
cipalement aux jeunes enfants.

Les autres symptômes existent comme dans le catarrhe aigu mais
ils sont moins prononcés.

Les bourdonnements ont moins de force et sont plutôt comparables
à un bruissement qu’à un battement. Ils varient beaucoup, comme la
surdité, avec le climat, les variations atmosphériques et le degré de
perméabilité de la trompe. Mais ils n’existent pas ou sont faibles et
peu influencés par les variations atmosphériques quand le produit de
sécrétion est très abondant et remplit en grande partie la caisse du
tympan et la trompe, ainsi qu’on l’observe chez les enfants lymphati¬
ques.

La surdité n’est jamais complète quand la trompe n’est pas obstruée
parce que la tuméfaction de la muqueuse et l’englobement des osse¬
lets par le liquide sécrété permettent généralement les mouvements
de la chaîne. Dans l’obstruction de la trompe la surdité peut être as¬
sez prononcée pour que le malade n’entende pas la voix haute de
près. Mais ces cas sont rares, et ne s’observent que quand le malade
a ressenti tous les symptômes déterminés par l’enfoncement et l’im¬
mobilisation de l’étrier dans la fenêtre ovale.

Elle varie beaucoup et devient plus forte par les temps humides,
avec les fatigues ou les causes favorisant la congestion céphalique.
Voilà pourquoi elle est plus prononcée quand le malade a dormi
sur l’oreille sourde. Mais peu de temps après le lever ou après un
mouvement d’expiration forcée (moucher, toux...) qui a favorisé l’in¬
troduction de l’air dans l’oreille moyenne la surdité peut diminuer ;
ce que les malades expliquent très bien en disant qu’ils ont senti quel¬
que chose se soulever au fond du conduit ou entendu un craquement
dans l’oreille qui s’est débouchée. Le malade ressent fréquemment de
la plénitude de l’oreille et des démangeaisons assez vives dans la por¬
tion externe du conduit pour le forcer à y faire des grattages avec un
Miot et Baratoux. Maladies de l’oreille et du nez. 88

590 ' MALADIES DE L’OKEILLE ET DU NEZ

des objets qu’il a sous la main (crayon, porte-plume, cure-oreille,
épingle à cheveux, etc.).

Il existe aussi une autophonie très marquée et très pénible pour le
malade. Une secousse produite par le pied touchant à faux le sol se
répercute désagréablement aussi à l’oreille ainsi que nous l’avons
déjà dit au catarrhe aigu.

Dans les cas d’obstruction complète de la trompe, le malade res¬
sent des symptômes indiqués dans le chapitre précédent, mais ils
diminuent en grande partie avec l’accoutumance.

Examen fonctionnel. — Le diapason vertex résonne plus fortement
dans l’oreille sourde ou la plus sourde ainsi qu’à toute la partie cor¬
respondante de la tête. Mais dans les obstructions absolues de la
trompe avec vertiges et étourdissements, la perception s’étend à toute
la tête ou est plus forte de l’oreille la moins mauvaise. La percep¬
tion crânienne à la montre est ordinairement conservée, et est souvent
meilleure du côté affecté ou le plus affecté, excepté dans les cas excep¬
tionnels que nous venons d’indiquer. Elle peut être diminuée où nulle
chez les personnes âgées.

Le diapason placé en face des méats antérieurs du nez ou à l’entrée
d’une des fosses nasales est perçu plus fortement pendant que les
mouvements de déglutition tant que la trompe est perméable, ainsi
que nous l’avons dit au catarrhe aigu.

La montre mise en face du méat auditif est entendue à une distance
variable ; quelquefois elle n’est même pas perçue au contact du pavil¬
lon dans des cas d’obstruction de la trompe.

Le rinne est ordinairement négatif.

La contre-audition a lieu dans les cas légers.

L’auscultation transauriculaire nous permet non seulement de
comparer les différences du son dans les deux oreilles mais celles qui
existent après une insufflation, d’air dans l’oreille moyenne. Le son
est toujours fort clair, prolongé dans une oreille saine, tandis qu’il est
moins intense, plus sourd, comme étouffé, et a moins de durée dans
1 oreille malade. Les différences sont d’autant moins grandes que les
modifications pathologiques des deux oreilles se ressemblent davantage.

Symptômes objectifs. — La portion osseuse du conduit n’est pas
injectée d’une manière sensible. On voit seulement à sa paroi supé¬
rieure, près du tympan, quelques vaisseaux se diriger vers le manche
du marteau qu’ils côtoient sur une étendue plus ou moins grande.

L’aspect du tympan diffère suivant les modifications qu’il a subies

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES 591
antérieurement dans sa structure, son degré d’imbibition, de cour¬
bure, la nature du produit épanché et la congestion de la muqueuse
de la caisse.

Les épaississements antérieurs comprenant
une partie (fig. 184, ef) ou la totalité du tym¬
pan modifient singulièrement sa couleur en
la rendant opaque, blanchâtre, d’un blanc e '
calcaire ou jaunâtre. Ils empêchent d’autant
plus de voir les produits sécrétés qu’ils ont

une épaisseur et une étendue plus grande.

r , ,. , Fig. 184. — ef, parties

Dans les parties normales ou peu modi- épaissies.

fiées, cette membrane est terne, comme cou¬
verte de buée ou mieux d’une légère couche de liquide gras et a
une couleur foncée grise ou d’un vert sale. Tant que la trompe
d’Eustache est suffisamment perméable, la membrane du tympan
n’a point d’exagération de courbure. S’il en est autrement la conca¬
vité augmente tellement dans certains cas que la membrane est
accollée à la paroi interne de la caisse. Il en résulte que l’apophyse
externe devient très saillante ainsi que les plicatures. Le man¬
che du marteau semble très oblique; la corde du tympan, la
grande branche de l’enclume, le tendon du muscle de l’étrier, le
promontoire ët la niche de la fenêtre ronde, apparaissent avec leur
forme plus ou moins bien "dessinée en jaune pâle. Le promontoire
donne des reflets plus étendus d’un jaune rougeâtre clair. La moitié
antérieure du tympan et les autres points; hors ceux qui sont en face
de ces diverses parties, ont une teinte d’un gris sombre ou tendre.
Cependant il arrive que tout le tympan a une coloration d’un rouge
clair avec quelques reflets jaunes pâles au niveau des parties énumé¬
rées ci-dessus, dans des cas d’hyperémie de la muqueuse de la caisse
ainsi que nous l’avons vu chez des enfants qui n’avaient jamais eu de
douleurs d’oreilles et étaient affectés d’une obstruction des deux trom¬
pes produite par la muqueuse tuméfiée et des mucosités.

Quand il existe une certaine quantité de liquide dans la cavité tym-
Panique, on ne voit pas toujours sa ligne de niveau. Souvent la moitié
antérieure du tympan apparaît concave et présente une coloration
grise très foncée tandis que sa moitié postérieure, projetée en dehors
Parles produits de sécrétion, a une teinte beaucoup plus claire, grise,
blanchâtre ou d’un j aune pâle.

D’autres fois on distingue bien le niveau liquide, des bulles d’air
emprisonnées dansle liquide ou une vésicule. Le niveau est indiqué gé-

ggi tiALAÛIÉS DÉ l’oreille Et DU NEZ

néralement par une ligne (fig. 185, ri) parfois claire ou à reflets lumi_
neux à concavité dirigée en haut parce q Ue
le liquide en contact avec une paroi quelcon¬
que s’élève un peu par capillarité ainsi q Ue
cela arrive aussi quand il atteint le manche
du marteau.

La ligne de niveau a une mobilité en rap¬
port avec la consistance du liquide. C’est dire
qu’elle se déplace avec beaucoup de facilité
si le produit épanché est bien fluide et d’au¬
tant moins qu’il a plus de viscosité. Dans le
de faire pencher un peu en avant la tête du
malade pendant l’examen du tympan pour se rendre compte du fait.

Les parties de la membrane situées au-dessous du niveau liquide
ont, beaucoup plus que les autres, une surface terne, comme grasse
ou couverte de buée, d’un gris vert sale foncé dans les cas de collec¬
tion séreuse mais d’une couleur grise tendre ou même jaune très
pâle si c’est du mucus très visqueux. Celles qui sont situées au-dessus
ont une coloration grisâtre beaucoup plus claire.

Les bulles d’air (fig. 186, b) apparaissent sous la forme d’anneaux à

Fig. 185. — n, niveau
d’une collection liquide
renfermée dans la ca¬
vité tympanique.

premier cas, il suffit

Fig. 186. — Collection li¬
quide dans la cavité lym-
panique : n, niveau li¬
quide ; b, bulles d’air.

Fig. 187. — Collection li¬
quide dans la caisse:
n, sa ligne de niveau se
recourbant au niveau
du cadre osseux et de
l’extrémité inférieure du
manche du marteau.

Fig. 188.—
mineux déformé ; nr,
ombre produite sur le.
tympan par la niche de
la fenêtre ronde.

contours data ou de globules foncés, se déplaçant avec d’autant pin
d facilité que le liquide dans lequel elles sont renfermées à mois
de consistance. Elles ne tarrlpnt n Q£ , *

et à ppint - P . eat pas a gagner les parties supérieure
et a éclater a sa surface. Quelnnefmo ni,,»! ! ^

fnnrW „ q J ei queîois plusieurs de ces bulles se coi
fondent en une seulepour enfermer une beaucoup pins .rosse
Les vésicules (fig. 187, ont l’asneet „ - n . P P g

face lisse, luisante, d’un gris très tendre translucides > à sU

g tres tendre > ayant souvent des refie

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES §93
jaunes très pâles dans les parties remplies par le liquide dont on voit
quelquefois le niveau, apparaître sous la forme d’une ligne à teinte
peu foncée. D’autres fois elles sont opaques et blanchâtres ou d’un
jaune pâle.

Elles occupent généralement une partie limitée de la moitié posté¬
rieure du tympan. Mais celle-ci toute entière peut être exceptionnel¬
lement projetée du côté du conduit et former une énorme ampoule.
Toutes sont peu sensibles au contact du stylet en donnant une sen¬
sation molle caractéristique et augmentent de volume après une in¬
sufflation d’air dans la caisse.

Le niveau liquide, les bulles d’air, les vésicules ne deviennent sou¬
vent visibles qu’après une insufflation d’air.

Le triangle lumineux conserve à peu près sa forme normale tant
que la courbure du tympan a peu changé. Autrement il est plus lar¬
ge, ou profondément modifié et réduit à une raie, à une tache ou
deux sans forme déterminée. Il affecte assez souvent l’aspect carac¬
téristique représenté dans la figure 188.

Les malades ont de plus, dans bien des cas, du catarrhe naso-pha¬
ryngien, des végétations adénoïdes, des amygdales hypertrophiées.

Le méat pharyngien de la trompe renferme quelquefois des muco¬
sités jaunâtres ou grisâtres et ressemblant à une solution de gomme
arabique très concentrée formant un bouchon muqueux ou plus
fluide et recouvrant l’angle inférieur du méat ainsi que la partie cor¬
respondante de la paroi du pharynx.

Symptômes acoustiques. — Ils sont les mêmes que ceux du catar¬
rhe aigu avec cette différence que les insufflations d’air ne détermi¬
nant pas de douleurs on peut les pratiquer à plusieurs fois consécu¬
tives et produire mieux à volonté les divers bruits.

Après la douche d’air, le liquide est projeté sur les parois de la caisse
et ressort en partie de cette cavité à travers la trompe quand il est
séreux ou a très peu de consistance. Il y a un allègement de la tête
et des oreilles, une diminution ou une cessation des bruits subjectifs.
En même temps les perceptions osseuse et aérienne se sont amélio¬
rées d’une manière sensible si ce n’est quand les produits de sécré¬
tion remplissent complètement la trompe et la caisse ou sont abon¬
dants et visqueux.

Marche, durée, terminaisons. — Cette affection a une marche
influencée par l’âge du sujet, son état général, les conditions hygié¬
niques et climatologiques dans lesquelles il est placé, la nature de
1 affection déterminant le catarrhe, la qualité et la quantité des pro-

g94 MALADIES DE ^OREILLE ET DU NEZ

duits sécrétés. D’une manière générale son évolution est plus rapi de
chez l’enfant que chez l’adulte et le vieillard. Mais dans le jeune àg e
la région naso-pharyngienne est fréquemment le siège d’une hy.
pérémie de la muqueuse avec sécrétion muco-purulente, qui dét er .
mine des récidives fréquentes. C’est ainsi que 1 on voit assez souvent
des enfants avoir pendant plusieurs années des poussées inflamma-
toires jusqu’à ce que par suite de profondes modifications dans l’état
général survenu au moment de la puberté ou à la suite d’un traite¬
ment il se soit produit des changements dans l’état local.

L’arthritisme rend la marche du catarrhe plus tenace à cause des
congestions fréquentes de l’oreille moyenne consécutives à celles de
la cavité naso-pharyngienne.

La tuberculose, le catarrhe naso-pharyngien, certaines formes opi¬
niâtres d’ozène (Politzer), rendent encore irrégulière la marche du
catarrhe et sa durée très longue.

La qualité de l’exsudât exerce ordinairement une action plus grande
sur l’évolution du catarrhe que sa quantité, comme nous l’avons fait
remarquer du reste, pour l’état aigu. Ainsi un liquide séreux sera
plus vite résorbé qu’un liquide de consistance muqueuse. Un catarrhe
avec tuméfaction de la muqueuse et peu de sécrétion a aussi une évo¬
lution plus rapide que s’il existe un produit de sécrétion, très abon¬
dant ou très consistant, qui prédispose à la formation de brides cica¬
tricielles nuisant au jeu des osselets et aux mouvements delamembrane
du tympan.

La durée du catarrhe varie beaucoup suivant les conditions que
nous venons d’indiquer pour la marche. C’est ainsi qu’elle peut être
stationnaire indéfiniment sans s’aggraver, mais le plus ordinairement
le catarrhe persiste au début avec des alternatives de mieux qui di¬
minuent à mesure que la trompe et la caisse deviennent moins per¬
méables à l’air à cause des produits de sécrétion et de la tuméfaction
de la muqueuse.

Les catarrhes chroniques se développent généralement, sans symp¬
tômes aigus, sans solution de continuité du tympan, et aboutissent
généralement à la guérison (Politzer). Mais ils ne guérissent pas, tant
qu ils sont entretenus par du mucus très consistant ou par des pro¬
duits nouveaux formés par des catarrhes à récidives (Kramer).

La longue stagnation d’un liquide visqueux dans la caisse du tym¬
pan peut déterminer, des modifications pathologiques permanentes
exerçant un effet fâcheux sur l’organe auditif (Politzer) Mais cette
terminaison est bien rare avec un liquide séreux ou séro-muqueux.

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES 595

Nous nous rappelons, en effet, plusieurs malades âgés, sourds depuis
un grand nombre d’années, à la suite d’un catarrhe avec épanche¬
ment séreux, dont le champ auditif, après une insufflation d’air avec
ou sans paracentèse du tympan, redevint assez étendu pour qu’il
fût possible de croire à l’existence de lésions sclérémateuses bien
profondes. Au contraire nous croyons que la macération de la mu¬
queuse dans un liquide séreux empêche ou retarde les modifications
sclérémateuses (Miot). Mais après la disparition de ce produit de secré¬
tion, il n’est pas rare de voir chez les arthritiques et les vieillards la
muqueuse subir ces altérations ou celles-ci s’exagérer vite alors
qu’elles étaient restées stationnaires.

Il résulte de ce que nous venons de dire que les catarrhes choniques
se terminent ordinairement parla guérison, d’une manière spontanée
ou sous l’influence d’un traitement, mais qu’ils peuvent persister
indéfiniment avec ou sans poussées aiguës et déterminer une surdité
variable au début, sans changement appréciable au bout d’un certain
temps, mais jamais absolue.

Etiologie. — Le catarrhe chronique succède souvent au catarrhe
aigu ou prend d’emblée une marche lente et insidieuse.

Diagnostic. — Les divers aspects du tympan, les râles entendus
pendant l’insufflation, l’amélioration immédiate de l’audition après la
pénétration de l’air dans l’oreille moyenne, les conditions spéciales
ayant déterminé la surdité ainsi que les autres symptômes ont quel¬
que chose de si particulier qu’il est impossible de méconnaître l’exis¬
tence d’un catarrhe de l’oreille moyenne.

Il reste maintenant à établir le diagnostic différentiel de deux étals
spéciaux :

1° L’obstruction de la trompe avec des modifications légères de la
caisse ;

2° Le catarrhe de la caisse et de la trompe avec collection liquide
notable.

L’obstruction de la trompe survient dans des conditions faciles à
connaître par l’interrogatoire du malade.

Outre l’expérience du diapason placé à l’entrée d’un des méats du
nez d’autres symptômes indiquent le peu de perméabilité de la trompe.

Ce tube n’a pas sa perméabilité physiologique toutes les fois que
l’air n’y pénètre pas librement pendant l’emploi du procédé de Toyn-
bee c’est-à-dire sous une pression très faible. Il en résulte que la pres¬
sion varie nécessairement avec la résistance que l’obstacle oppose au
passage de l’air.

590 MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

Celte obstruction peut être produite par la muqueuse tuméfiée ou
des mucosités.

Pour reconnaître l’épaississement de la muqueuse, on introduit un
cathéter dans la trompe, puis on y instille trois ou quatre gouttes de
solution de cocaïne à 4/15 e que l’on y fait pénétrer au moyen d’insuf.
flations d’air très modérées pendant que la tête du malade est penchée
du côté de cette oreille et un peu en arrière. La sonde ayant été main¬
tenue à demeure quatre ou cinq minutes, on pratique des insufflations
plus énergiques pendant lesquelles la trompe reste imperméable on
laisse passer un filet d’air en même temps qu’il se produit quelques
râles. On insinue ensuite dans la sonde et la trompe une bougie qui est
retirée au bout d’une minute environ. L’air insufflé y pénètre alors
sous la forme d’une veine gazeuse et y produit quelques râles accom¬
pagnés ou non du craquement du tympan.

Mais il peut arriver que la trompe reste imperméable malgré tout,
comme à la suite d’une inflammation du tissu lymphoïde de la trompe,
chez des diabétiques (G. Miot), des albuminuriques, dans l’érysipèle du
pharynx. Alors on doit cesser ces manœuvres et les remettre au len¬
demain ou à une date encore plus éloignée. En les répétant modéré¬
ment on parvient toujours à rendre la trompe perméable.

Dans les cas d’obstruction de la trompe par des mucosités, l’exa¬
men rhinoscopique permet quelquefois de les voir au niveau du méat.
Le lavage de la trompe avec une solution antiseptique (sol. d’ac. bo¬
rique et d’eau bouillie à'1/35 p. ex.) injectée dans la sonde au moyen
d’une seringue ou même d’un compte-gouttes et quelques insufflations
d’air faites coup sur coup parviennent à désagréger les mucosités et
à rendre la trompe perméable. A ce moment l’air pénètre sous la
forme d’une veine gazeuse large et l’on entend un bruit de souffle
mélangé à un grand nombre de râles éloignés ou à un véritable gar¬
gouillement puis à un souffle superficiel et au craquement du tympan
projeté au dehors parla douche d’air.

En résumé au moment où la trompe redevient libre, on peut dire
qu elle est obstruée par la muqueuse tuméfiée toutes les fois que la
veine gazeuse est petite et qu il y a peu de râles. Dans l’obstruction
par des mucosités la veine gazeuse est large et il se produit des râles
nombreux, même un véritable gargouillement.

Dans les deux cas au moment où l’air pénètre dans la caisse on
entend un souffle superficiel et le craquement du tympan bien dis¬
tincts ou confondus.

Quand, avec ces deux espèces d’obstruction, il existe des mucosités

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES 597

en quantité notable dans la caisse, le souffle superficiel et le craque¬
ment sont remplacés par des râles ou des gargouillements se produi¬
sant sous l’oreille. Plus la trompe et la caisse sont perméables, moins
il faut donner de pression à l’air insufflé. Dans certains cas il arrive
que ces deux cavités sont tellement pleines de liquide visqueux que
l’on ne parvient pas à produire le moindre râle. Mais l’introduction
d’une bougie dans la trompe, le lavage de ce tube, puis des insuffla¬
tions permettent généralement défaire pénétrer quelques bulles d’air
dans la caisse, et d’entendre un seul craquement ou plusieurs. Il vaut
mieux simplifier cette exploration en pratiquant au tympan, au ni¬
veau de ses parties inféro-antérieures, une incision de trois à quatre
millimètres de longueur à travers laquelle on voit le liquide s’écouler
dans le conduit ou au moins faire hernie à travers la plaie. Cette
incision facilite singulièrement la pénétration de l’air dans l’oreille
moyenne et lève tous les doutes.

Pronostic. —Quel que soit l’âge du malade, un traitement doit
donner un bon résultat au point de vue de l’audition toutes les fois
que la surdité diminue d’une manière sensible après une douche d’air
et reste diminuée. Et on l’obtiendra rapidement si le produit de
sécrétion est séreux, peu abondant, la trompe peu rétrécie, tandis que
si ce liquide est visqueux la guérison sera bien plus difficile.

Borné à la trompe, le processus présente moins de gravité que s’il
a envahi la caisse en ce sens que l’audition est vite rétablie.

D’une manière générale le catarrhe a plus de chances de guérir dans
l’enfance que chez l’adulte et le vieillard parce qu’il date de moins
longtemps et a produit des lésions moins profondes, mais il est plus
sujet à des récidives.

On est forcé de porter un mauvais pronostic toutes les fois que l’a¬
cuité auditive n’est pas améliorée par les insufflations d’air, la trompe
d’Eustache étant perméable et la caisse du tympan renfermant seule¬
ment un peu de liquide sécrété, car il existe en plus des modifications
sclérémateuses de l’oreille moyenne et même de l’oreille interne.

Non seulement on doit songer à la guérison du catarrhe mais aver¬
tir les malades de la possibilité des rechutes.

D’après ce que nous avons dit de la marche de cette affection les
rechutes sont surtout à craindre dans l’enfance si exposée aux inflam¬
mations de la région naso-pharyngienne. Des états pathologiques chro¬
niques de cette dernière, l’infiltration légère delà muqueuse avec hy¬
persécrétion et végétations adénoïdes est celle qui se modifie le plus

ggg MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

facilement et permet de guérir le plus vite le catarrhe de l’oreille sans
récidives (Hartmann).

Une hypertrophie généralisée avec ou sans catarrhe abondant du
rhino-pharynx expose le malade à des rechutes et entretient indéfini¬
ment le catarrhe tant que cette affection de voisinage n’est pas gué¬
rie.

Les conditions climatologiques ont aussi une importance très grande
en ce sens que le malade ne guérit pas complètement ou a des re¬
chutes fréquentes, en habitant un pays humide, à variations brusques,
tandis que dans un pays où l’air est sec et l’altitude élevée, son amé¬
lioration ou sa guérison est rapide, ainsi que l’a fait remarquer De-
leau en 1835 à propos d’un malade qui était allé habiter momentané¬
ment les Cévennes.

Traitement. — Il comprend le traitement local et le traitement
général.

Traitement local. — De même que nous nous sommes appliqués à
faire le diagnostic différentiel des parties atteintes, de même nous in¬
diquerons la médication convenant le mieux dans un cas donné.

L’obstruction de la trompe par la muqueuse tuméfiée peut être mo¬
difiée par la douche d’air au moyen du procédé de Politzerde préférence
dès que la période suraiguë est passée en général. Les insufflations
d’air répétées une fois ou deux par jour en agissant mécaniquement
sur la muqueuse la décongestionnent (Deleau) et favorisent la résorp¬
tion des exsudats interstitiels (Troeltsch).

Si ce traitement ne paraît point assez actif, on introduit la sonde
dans la trompe pour y faire pénétrer trois ou quatre gouttes de solution
de cocaïne à 1/20 pendant que le malade a la tête penchée en arrière et
du côté de l’oreille opérée. Au bout de quatre à cinq minutes,la tête du
malade reprend sa position ordinaire, et l’on pratique quelques insuf¬
flations d’air ou de vapeur médicamenteuse. Ce pansement est fait
tous les deux jours et remplacé dans l’intervalle par les procédés de
Valsai va ou de Politzer, unefoispar jour. Si la trompe ne s’élargit pas
après quelques pansements, on peut se servir de la solution cocaïnée
pour anesthésier la muqueuse et employer, à l’exemple de Deleau,
les bougies et meme les cautérisations avec le nitrate d’argent solide
ou en solution aqueuse de 1/30 à 1/50.

L’emploi des bougies peut être fait indépendamment de toute cau¬
térisation ou concurremment avec les caustiques lorsque l’inflamma¬
tion provoquée par ces derniers a cessé. Des diverses bougies em¬
ployées nous préférons celles en gomme ou en corde à boyau.

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES 599

La durée du séjour de la bougie dans la trompe et la fréquence des
séances varie beaucoup avec 1 effet produit sur la muqueuse. Moins
l’hyperémie produite par l’algalie est vive, plus longtemps on peut
laisser la bougie à demeure : en moyenne cinq à dix minutes, ou au
plus une demi-heure à une heure et demie (Bonnafont).

Les séances peuvent être répétées tous les deux ou trois jours en
moyenne, tous les jours d’une manière exceptionnelle, quelquefois
tous les cinq ou six jours seulement.

Pour employer le nitrate d’argent à l’état solide, on ne se sert plus
des porte-nitrates de Deleau, Bonnafont, Triquet. On le fait fondre au
bout d’une tige d’argent mince et flexible.

A l’état liquide, on se sert de la solution aqueuse pour imbiber
une mince couche de coton enroulée au bout d’une tige métallique
ou y faire tremper suffisamment une corde à boyau qui est ensuite
séchée et tenue à l’abri de la lumière. Des instillations de trois ou
quatre gouttes de ce liquide dans la sonde, préalablement introduite
dans la trompe, peuvent aussi être employées.

Quelques cautérisations faites tous les quatre ou cinq jours et al¬
ternées avec des insufflations d’air pur ou chargé de vapeur médica¬
menteuse ou bien avec des injections de quelques gouttes de solution

comme celles-ci :

Chlorate de potasse. 3 gr.

Eau dist...100 gr.

ou

Suif, de zinc .. 0 gr. 05

Eau dist . .. 30 gr.

ne tardent pas en général à procurer la guérison si la muqueuse n’est
pas trop infiltrée.

Dans les cas rebelles à ce traitement, on peut avoir recours à la
galvano-caustique chimique en suivant les indications données aux
rétrécissements de la trompe.

Le bouchon de mucus est désagrégé au moyen d’eau alcaline ou
boriquée instillée dans la trompe et d’insufflations d’àir ou avec
l’aide d’un instrument porté directement dans le méat pharyngien.

Le catarrhe avec collection liquide plus ou moins abondante dans
la trompe et la caisse peut être parfaitement guéri par les douches
d’air dont Herhold et Deleau ont constaté les bons effets à une épo¬
que où l’on abusait un peu trop des injections qui avaient si bien
réussi au maître de postes Guyot. Ces insufflations peuvent être pra¬
tiquées de plusieurs manières, indiquées dans le premier fascicule.

600 MALADIES DE L’OBEILLE ET DD NEZ

Si l’on se sert d’un des appareils décrits, un des ballons doit renfer¬
mer un liquide volatil ou une certaine quantité d’eau (un verre p. ex.)
etO gr. 10 centigrammes d’iodoforme ou huit à dix gouttes de ce mé¬
lange ou d’un autre du même genre :

Teinture de tolu . .

« de benjoin. .

« d’eucalyptus

On donne ces espèces de douches médicamenteuses tous les2 jours
et l’on réserve les insufflations d’air par les procédés de Valsalva,
de Politzer, etc... pour les jours intermédiaires ; ce dernier procédé
étant spécialement réservé aux enfants à cause de leur indocilité.

La sortie des produits de sécrétion au dehors est facilitée par l’in¬
clinaison forte de la tête en avant. Pour que ce résultat puisse être
obtenu, il faut que le liquide ait peu de consistance et que la trompe
soit large. Ce qui revient à dire que c’est surtout chez l’enfant au-
dessous de 10 ans que l’on doit compter sur cette façon de procéder
pour chasser en partie de l’oreille moyenne les produits de sécrétion
qu’elle renferme. On pratique ces insufflations pendant quelques jours,
matin et soir, puis une fois par 24 heures, enfin tous les deux on
trois jours ou moins fréquemment à mesure que l’audition augmente.

La résorption du liquide n’ayant pas toujours lieu, on est forcé de
l’aspirer par la trompe ou de pratiquer la paracentèse du tympan.

L’aspiration a été faite pour la première fois sur le malade par Bon-
nafont avec une sonde introduite dans la trompe et une poire en
caoutchouc puis essayée sur le cadavre par Ménière père au moyen
d’une sonde fine en argent insinuée dans une plus grosse et poussée
jusqu’à la cavité tympanique. Enfin Weber-Liel l’a pratiquée sur
le vivant au moyen d’une bougie creuse en gomme auquel il a donné
le nom de cathéter tympanique. Celui-ci se compose d’une sonde
creuse en gomme que l’on insinue dans le cathéter préalablement in¬
troduit dans la trompe et d’une poire en caoutchouc ou d’une pompe.
Cette bougie est poussée jusqu’à ce qu’elle soit parvenue à la caisse,
ce que l’on reconnaît facilement en regardant de combien de divisions
elle a pénétré dans le cathéter. La poire est munie d’un tube en
caoutchouc terminé par un embout destiné à être insinué dans le pa¬
villon de la sonde creuse.

L’aspiration avec la sonde, telle que l’a faite Bonnafont, permet de
vider seulement la trompe ; mais en faisant pencher la tête du malade
fortement et du côté opposé à l’oreille alïectée pendant l’aspiration,
on rend celle-ci beaucoup plus efficace.

CHAPITRE IY. — DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES 601
L’introduction du cathéter de Weber-Liel offre plus de difficulté,
est impossible dans tous les cas de catarrhe aigu et détermine sou¬
vent un peu d’inflammation.

L’aspiration n ayant pas donné tous les résultats désirables on pra¬
tique la paracentèse du tympan au lieu d’élection suivant les règles
indiquées précédemment, puis on insuffle de l’air dans l’oreille
moyenne pendant que la tête est penchée du côté opéré afin de fa¬
ciliter l’écoulement du liquide au dehors. Le conduit est ensuite bien
séché avec du coton boriqué, et avant de le fermer avec quelques
bourdonnets on a soin de toucher les lèvres de la plaie avec une so¬
lution aqueuse d’acide borique et de chlorhydr. de cocaïne à 1/20
pour éviter des douleurs consécutives. Le jour même et les jours sui¬
vants, on emploie le Yalsalva ou le Politzer, matin et soir. S’il s’é¬
coule du liquide dans le conduit on renouvelle le pansement. Sous
l'influence de ce traitement la guérison a généralement lieu rapide¬
ment. Mais il peut arriver que l’on soit obligé de pratiquer plusieurs
fois la paracentèse du tympan. Dans ce cas ces petites opérations doi¬
vent être faites au moins à quinze jours d’intervalle les unes des au¬
tres. Et si l’on constate que le catarrhe soit un peu rebelle au traite¬
ment, il est nécessaire d’employer les insufflations de vapeur d’eau
médicamenteuse deux à trois fois par semaine, et les insufflations
d’air comme nous l’avons indiqué précédemment.

Pour obtenir une guérison plus rapide, la paracentèse doit être faite
toutes les fois qu’il existe une vésicule ou un niveau liquide remon¬
tant au moins au tiers inférieur de la membrane du tympan.

Une collection muqueuse, trèsconsistante, un peu abondante, étant
toujours d’une résorption plus difficile, on fait à la membrane du
tympan une incision large de façon à faciliter l’expulsion des muco¬
sités pendant l’insufflation. Pour rendre plus complète cette évacua¬
tion, il est nécessaire de laver la caisse, à l’exemple d’Itard et de Saissy,
avec un liquide, susceptible de bien désagréger les produits, comme

celui-ci :

Sulfate de soude. 2 8 r -

Eau bouillie.100 gr.

Ce lavage est pratiqué de la manière suivante : Le malade étant
penché du côté de l’oreille affectée, on injecte dans une sonde préa¬
lablement introduite dans la trompe, assez de liquide pour la remplir
puis on y insuffle de l’air au moment où le malade déglutit. L’air et
le liquide mélangés au produit sécrété sont chassés dans le conduit
et entraînés au dehors au moyen d’un lavage ou d’un bourdonnel de

MALADIES DE L’OREILLE ET Dü NEZ

602

coton fixé à un stylet. Après avoir procédé ainsi à deux ou trois re¬
prises différentes, on oblitère le conduit avec du coton puis on con¬
tinue l’emploi des insufflations d’air ou de vapeur suivant le de°ré
d’hyperémie de la muqueuse de l’oreille moyenne.

Si l’on est obligé de recommencer cette opération, celle-ci ne doit
pas être faite moins de quinze jours après.

L’inflammation chronique de la cavité naso-pharyngienne et d’au¬
tres états pathologiques tels que des végétations adénoïdes, des amyg¬
dales hypertrophiées etc., coexistant fréquemment avec le catarrhe
de l’oreille moyenne, on leur applique la médication habituelle.

On traite l’état général, s’il paraît favoriser les conditions patholo¬
giques des cavités buccale, naso-pharyngienne et auriculaire.

CHAPITRE IV. DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES 608

G. — DE l’otite MOYENNE AIGUE.

Sînonimie : Hippocrate : Fluxions d’oreilles occasionnées par la pituite. — Sauva¬
ges, Linné : Otalgiainflammatoria. — Vogel : Otitis. — Pinel, Ilard : Otite interne
aiguë. — Allard . Catarrhe interne. — Saissy : Catarrhe de l’oreille interne. —
Kramer : Inflammation aiguë de la muqueuse de l’oreille moyenne. — Valle-
roux : Catarrhe aigu de l’oreille moyenne. — Bohafont : Inflammation aiguë de
la caisse ou otite aiguë de la caisse. — Troeltsch : Catarrhe aigu simple de l’o¬
reille moyenne. — Toynbee : Inflammation aiguë de la membrane muqueuse du
tympan. — Politzer : Otite moyenne aiguë de la caisse. — J. Boosa : Hypérémie
aiguë de l’oreille moyenne. — Vrbantschitsch : Inflammation phlegmoneuse simple.

D’après cette longue énumération, il est facile de constater que les
auteurs ne sont pas précisément d’accord sur le nom à donnera l’in¬
flammation aiguë de l’oreille moyenne. Nous n’enrichirons pas encore
la synonimie d’un nom nouveau puisque nous n’avons que l’embar¬
ras du choix. Nous nous contenterons de dire que nous entendons
par ces diverses dénominations l’inflammation aiguë de la caisse et
de la trompe, pour nous bien différente du catarrhe de l’oreille
moyenne.

L’inflammation des cellules mastoïdiennes étant relativement rare,
nous la décrirons plus loin (voir maladies de l’apophyse mastoïde).

Anatomie pathologique. — Au début, il existe une hypérémie de
la muqueuse de l’oreille moyenne avec formation d’exsudats dans
le tissu de la muqueuse ainsi que dans la caisse.

La membrane, du tympan prend aussi part à cette hypérémie par
toutes ses couches et il se forme dans son tissu cutané un exsudât
analogue à celui de la muqueuse.

A un degré plus prononcé, outre la tuméfaction plus ou moins forte
des tissus en rapport avec l’intensité de l’inflammation, il se forme
des globules purulents dans le tissu de la muqueuse. Les fibres du
tissu conjonctif sont séparées en forme de réseau par l’exsudât infil¬
tré (Wendt). Il existe parfois des ecchymoses dans la muqueuse.
L’épithélium est gonflé, opaque, soulevé et détaché par places.
Dans les inflammations vives, la muqueuse est plus épaissie, ce qui
diminue d’autant la capacité des cavités, plus infiltrée, plus ramol¬
lie. Elle est quelquefois très peu unie à l’os sous-jacent qui parti¬
cipe lui-mème à l’inflammation comme dans l’otite périostique. Dans
d’autres cas la muqueuse est atteinte de gangrène et réduite à l’état
de putrilage (Wr'eden).

L’inflammation comprend une étendue variable de l’oreille moyenne

604 MALADIES DE L’OREILLE ET DD NEZ

et s’étend assez rarement à l’apophyse mastoïde. Cependant le canal
pétro-mastoïdien et les cellules qui en sont rapprochées sont le siège
d’une hypérémie plus ou moins vive dans tous les cas d’otite moyenne
aiguë prononcée. Dans la cavité tympanique il y a des parties beau-
coup plus atteintes que d’autres comme la voûte ou le plafond, le s
parties de la paroi externe voisines du tympan, la poche postérieure
du tympan et la paroi interne près des fenêtres.

Chez l’enfan t nouveau-né l’inflammation de la muqueuse est la même
que chez l’adulte et a été bien étudiée par Wreden, Parrot, Baréty
et Renaut, Gradenigo, etc. On trouve ordinairement dans la caisse et
englobant les osselets celte masse de tissu embryonnaire dont nous
avons parlé dans le premier fascicule. Seulement cette masse est or-
dinairementviolacée oud’unjaune-verdâtre, baignée par du muco-pus,
parfois teintée de sang et adhère alors si bien à la muqueuse qu’on
arrache celle-ci en extrayant la masse. D’après Baréty et Renaut cette
inflammation a beaucoup d’analogie avec celle du catarrhe de la mu¬
queuse des voies respiratoires.

La membrane du tympan participe à l’inflammation avec cette par¬
ticularité de n’être jamais perforée (Trœltsch, Wreden, Baréty et Re¬
naut). Sur 200 autopsies nous n’avons jamais remarqué de perforation
(Baratoux) ; Wreden est peut-être le seul qui ait vu cette membrane
perforée. La muqueuse du canal pétro-mastoïdien est hyperémiée,
très tuméfiée et baignée par un exsudât purulent. La chaîne des os¬
selets est intacte ou disjointe, ou bien ces osselets sont éliminés en
partie ou en totalité. Quand l’étrier n’est plus situé dans la fenêtre ova¬
le, celle-ci est généralement ouverte, et l’inflammation s’est étendue
au labyrinthe.

Les muscles du marteau et de l’étrier, principalement le premier
non protégé comme le second par un canal osseux, sont enflammés
(myosite) et subissent assez fréquemment plus tard les modifications
consécutives à cette inflammation. Cet état pathologique a été étudié
avec soin pour la première fois par Baréty et Renaut sur des cada¬
vres de nouveau-nés et d’enfants ayant succombé à la rougeole.

La membrane de la fenetre ronde peut être ramollie, ulcérée ou
détruite, d’où propagation de l’inflammation au limaçon. Triquet a
cité un cas de fièvre typhoïde qui avait déterminé des lésions sembla¬
bles. Le pus renfermé dans la cavité tympanique s’était introduit
dans le labyrinthe à travers la membrane de la fenêtre ronde perfo¬
rée et y avait déterminé une inflammation.

Dans quelques cas Wreden a trouvé la muqueuse gangrénée* ré-

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES 605

duite à l’état de putrilage et a donné à cette forme le nom d’otite gan¬
gréneuse. Cette lésion existe principalement chez les enfants morts de
variole, de rougeole et ne dépend pas de la gangrène mais est pro¬
duite par le travail de décomposition après la mort, ainsique l’a cons¬
taté Gradenigo.

Quelques otologistes comme Delstanche, Reynier ont signalé la
fréquence d’épanchements sanguins dans les oreilles pendant le cours
des otites survenues lors de l’épidémie d’influenza qui a sévi en 89-90.
Nous les avons trouvés au contraire bien rares puisque nous les avons
constatés quelques fois seulement sur un grand nombre de cas.

Dans l’otite des tuberculeux, la muqueuse est hyperémiée, peu
épaissie, ordinairement recouverte par un pus crémeux renfermant en
général des bacilles de Koch.

On trouve assez fréquemment chez les enfants, de préférence dans
les parties voisines de l’oreille (méninges, sinus, cerveau, canal de Fal-
lope, golfe de la veine jugulaire) des lésions variées que nous décri¬
rons aux complications de l’otorrhée.

Le liquide sécrété se rencontre en quantité variable dans les diver¬
ses parties de l’oreille moyenne, mais plus fréquemment dans la trompe
d’Eustache et la cavité du tympan que dans les cellules mastoïdien¬
nes. Il est même en si grande abondance dans certains cas qu’il les
remplit complètement. Tantôt il a presque la fluidité du liquide séreux
et est alors jaune pâle avant de devenir purulent, tantôt il a la con¬
sistance du muco-pus et est formé d’un mélange de mucus, de globu¬
les de pus, de cellules épithéliales et de corpuscules sanguins d’autant
plus nombreux que l’exsudation a été plus rapide. Mais il est bien
rarement formé de sang pur (Roosa, Matheson). Plongé dans l’eau
chaude le liquide séro-purulent s’y répand uniformément en la trou¬
blant légèrement, tandis que le muco-pus y forme des flocons ou des
filaments.

On a trouvé dans les produits de sécrétion divers micro-organis¬
mes dont les noms suivent (Kantack, Netter, etc.).

Le diplococcus pneumoniæ ou pneumococcus de Fraenkel.

Le staphyloçoccus pyogenes albus.

» » aureus.

» » citreus.

Le staphylococcus pyogenes cereus albus.

Le staphylococcus pyogenes flavus.

Le bacillus pyocyaneus X.

Le bacillus saprogène I et II (Rosenbacb).

Miot et Baratoux. Maladies de l’oreille et du nez. 39

MALADIES DE L’OREILLE ET Dü NEZ

Le proteus vulgaris de Hauser.

Kantack a rencontré trois fois seulement sur trois cas le diplococc Us
pneumoniæ et le staphylococcus pyogenes mais jamais le strepto C o c .
eus dans les mêmes conditions. Il reconnut aussi la présence de bacilles
alors même que le tympan n’était point perforé.

D’après Rohrer qui a examiné le pus de 100 malades atteints d’affec*
tions de l’oreille moyenne et de 16 ayant une dermatose de l’oreille
externe il y a une grande différence entre le pus non fétide et le pu s
fétide. Dans le premier il n’y a pas de bacilles tandis qu'il y en a tou¬
jours dans le second.

Pus non fétide.

Pus fétide.

50 0/0 de stapbÿlococci.
26 0/0 de diplococci.

19 0/0 de monococci.

5 0/0 de streptococci.

28 0/0 de bacilles.

79 OIO I 37 °/° de s t a pbylococci.
~de < 21 °/° de diplococci.

. / 12 0/0 de monococci.

coca. | 2 0/0 de streptococci. '

Symptômes. — Symptômes subjectifs. — L’inflammation légère
détermine des douleurs lancinantes qui surviennent en général brus¬
quement dans une oreille, rarement dans les deux, à moins que ce
ne soit pendant le cours de la rougeole, de la variole, etc. Ces douleurs
durent quelques heures, puis cessent ou se renouvellent plusieurs
jours de suite pour cesser complètement. C’est ce qui arrive principa¬
lement aux enfants qui se plaignent de douleurs d’oreilles sans qu’on
y attache d’importance et qu’eux-mêmes ne font pas remarquer long¬
temps parce qu’elles sont fugaces.

Le malade a dans l’oreille une sensation de plénitude, de lourdeur.
En parlant il remarque que sa voix est sourde et résonne dans sa tête
d’une manière désagréable. A ces symptômes on peut encore ajouter
la céphalalgie frontale.

Avec une inflammation plus grande, les douleurs sont plus vives,
principalement le soir, ou surviennent pendant la nuit et réveillent 16
malade. Ces douleurs s’irradient à tout le côté correspondant de là
tête, du cou, parfois à toute la tête. Chez quelques malades elles s’é¬
tendent au front et aux dents, plus rarement à l’épaule et au côté cor¬
respondant du thorax (Yalleroux). 11 peut même y avoir une névral¬
gie dentaire comme avant-coureur de l’otite (Moos).

Des pressions exercées sur le pavillon et l’apophyse mastoïde dé¬
terminent des douleurs plus fortes chez l’enfant que chez l’adulte. Au
Contraire la région comprise entre cëtte apophyse ët la branche mon-

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AlGtJÈS ET CHRONIQUES 607
tante du maxillaire inférieur est plus sensible à la pression, chez l’a¬
dulte que chez 1 enfant. On trouve aussi, chez ce dernier principale*
ment, un engorgement des ganglions péri-auriculaires.

Dans les castrés aigus il y a des troubles vaso-moteurs se tradui¬
sant par une hyperémie de la muqueuse oculaire, du larmoiement,
de la photophobie (Wilde, Rau) et même de l’œdème des paupières,
fl peut aussi se produire des nausées et des vomissements détermi¬
nés par une excitation du nerf de Jacobson (br. du glosso-pharyngien).
D’une manière très exceptionnelle nous avons vu, connue Urbants*
chitscb, la sensation gustative altérée dans la moitié de la langue
correspondant à l’oreille malade due à une irritation de la corde du
tympan, et, comme Toynbee et Triquet, la paralysie faciale se pro*
duire.

On est étonné de ne pas observer plus fréquemment des troubles
du goût en se rappelant les rapports de la corde du tympan dans la
caisse. Mais on comprend que le nerf facial, ordinairement bien sé*
paré de la cavité tympanique par la paroi osseuse du canal de Fallope,
soit mieux protégé contre le processus inflammatoire, quand cette
paroi osseuse existe que quand elle présente des solutions de conti*
nuité seulement recouvertes par la muqueuse de la caisse.

Pendant le cours de celte otite aiguë les malades ressentent quel¬
quefois des étourdissements, des vertiges qui peuvent se produire au
début de l’affection ou beaucoup plus tard. Dans le premier cas, ces
symptômes doivent être attribués à une obstruction de la trompe
d’Eustache ; dans le second à un gonflement considérable de la mu¬
queuse delà caisse et à une hyperémie du labyrinthe (Sehwartze), ou
même à une congestion méningo-encéphalique très facile à expliquer
par les rapports vasculaires existant entre la dure-mère et la caisse
chez les jeunes enfants.

Des bourdonnements en bruissements ou en battements dont la
force est en rapport avec l’inflammation se font sentir dans l’oreille.
Ils varient beaucoup avec la circulation et diminuent ou cessent par
la compression de la carotide primitive correspondant à l'oreille ma¬
lade.

Le mouvement fébrile est en rapport avec le degré d’inflammation,
l’âge du malade, et augmente [toujours au moment de la formation
du pus dans la caisse. Il n’est même pas rare de voir les malades
ressentir des frissons à ces moments-là. Le soir principalement il a
une violence telle dans quelques cas qu’il peut être accompagné d a-
gitatioh extrême, de délire, de convulsions, de telle sorte que si cette

608 MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

otite survient pendant le cours d’un exanthème aigu, on ne s’en pré.
occupe pas, et l’on songe à une complication méningienne, erreur
commise autrefois beaucoup plus fréquemment qu’aujourd’hui.

Quand les produits sécrétés s’écoulent au dehors par le conduit^
tous les symptômes diminuent, en général, et la plupart disparaissent
même chez un certain nombre de malades. La surdité se produit brus-
quement ou est progressive. Cependant elle peut exister à un degré
variable avant l’invasion du processus inflammatoire ainsi que l’affir¬
ment certains malades. Elle dépend du gonflement du tympan, de la
muqueuse dé la caisse, de l’exsudât renfermé dans cette cavité ou
d’une affection labyrinthique due à l’extension du processus inflam¬
matoire.

Au début, la surdité est modérée à moins qu’il n’y ait eu formation
rapide d’exsudat ou obstruction de la trompe. Un épanchement très
fluide a une action beaucoup moins grande sur l’acuité auditive que
quand il a une grande consistance ; ainsi Politzer a observé un malade
qui entendait la voix ordinaire à 6 m. 50 seulement. L’autopsie lui
permit de constater que les parties inférieures de la caisse étaient
remplies d’un exsudât, opaque et rougeâtre, tandis que les fenêtres et
l’étrier étaient recouvertes d’une masse muco-purulente.

L’ouïe est encore plus influencée par l’obstruction de la trompe
d’Eustache. On attribuait autrefois la surdité qui en résultait à la
résorption de l’air renfermé dans l’oreille moyenne, le son ne se trans¬
mettant pas dans le vide, mais Lœwenberg a démontré que le con¬
tenu de la caisse diminue non point par simple absorption mais par
suite d’une diffusion et d’un échange gazeux où il y a surtout plus
d’oxygène absorbé que d’acide carbonique dégagé. A mesure que ce
déficit se produit dans la caisse du tympan et dans les espaces pneu¬
matiques communiquant avec elle, la pression y diminue et devient
inférieure à celle de l’atmosphère. De là une exagération de conca¬
vité du tympan en rapport avec ce déficit et un enfoncement de l’étrier
dans la fenêtre ovale.

Parfois l’audition présente les particularités suivantes : du do ' 2 au
do 8 il peut y avoir une différence de plus d’un ton principalement
dans les notes élevées ; c’est surtout du do 4 au do 6 que cette parti¬
cularité s’accuse. Quand le tympan est cicatrisé et l’inflammation
diminuée, ces nuances disparaissent progressivement et les notes
sont perçues normalement (Baratoux).

L exploration avec le diapason nous fournit fréquemment des
données précieuses. Les vibrations de cet instrument sont presque

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGDES ET CBRONIQUES 609
toujours mieux perçues du côté malade ou le plus malade. Mais le
contraire a lieu quand il y a eu des symptômes indiquant une laby-
rinthite ou une hypérémie congestive.

Le tic-tac de la montre appliquée sur le crâne du côté affecté est
aussi bien perçu d’un côté que de l’autre, quand l’hypérémie est lé¬
gère et la trompe non obstruée. Mais il l’est davantage si celle-ci est
peu perméable. Enfin la perception est très faible ou même n’existe
pas s’il y a une obstruction de la trompe ou une hypérémie du
labyrinthe.

Dans les cas légers la montre placée en face du méat auditif externe
est entendue encore à quelques centimètres de distance. Dans les cas
plus prononcés, elle n’est entendue qu’au contact du pavillon et même
ne l’est pas du tout.

Le rinne est positif dans les cas légers, négatif dans les autres.

La contre-audition n’existe plus dans les inflammations vives de
l’oreille moyenne.

Symptômes objectifs. — Au début de l’otite moyenne aiguë le con¬
duit auditif externe n’est hypérémié qu’à la paroi supérieure près du
tympan, au niveau de l’apophyse externe où l’on remarque quelques
vaisseaux sous la forme de petites lignes rouges qui se prolongent le
long du marteau jusqu’à son extrémité inférieure.

La membrane du tympan présente aussi des vaisseaux à sa péri¬
phérie. Sa courbure est normale ou un peu exagérée ; de là quelques
modifications légères dans l’obliquité du manche du marteau la forme
et l’étendue du triangle lumineux. Sa surface d’un gris tendre mélangé
à quelques tons rouges clairs a un luisant un peu plus prononcé qu’à
l’état physiologique.

A mesure que l’inflammation augmente, la rougeur de la paroi
supérieure de la portion osseuse et de toute cette portion devient plus
vive, diffuse. L’infiltration et la rougeur du tympan varient beaucoup ;
avec un processus modéré, elles intéressent seulement une partie de
la moitié postérieure du tympan, de telle sorte que le reste de cette
membrane a une coloration rougeâtre ou d’un rouge sombre ou
d’un gris foncé rougeâtre, souvent atténuée par de petites lamelles
épithéliales et disposée sans ordre, mais il arrive dans les infiltra¬
tions rapides que l’épiderme se déchire sous la forme de languettes
blanchâtres séparées les unes des autres par des parties sombres non
recouvertes d’épiderme et affectant la forme rayonnée.

Dans les inflammations vives la membrane du tympan devient, dans
beaucoup de cas aussi rouge que la portion osseuse de telle sorte qu’il

610

MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

est impossible de distinguer la périphérie du tympan. On peut
apercevoir l’apophyse externe et le manche du marteau à la surface
du tympan dans les otites moyennes aiguës légères, mais l’infiltra¬
tion des couches au niveau de la bande cutanée est ordinairement
assez considérable pour que ces parties d’osselets soient invisibles.

Le triangle lumineux s’affaiblit à mesure que le poli de la surface
tympanique se modifie, de telle sorte que 1 on n aperçoit plus rien à
un moment ou seulement une tache demi-luisante ne rappelant guère
par sa forme le reflet physiologique.

Au moment où l’imbibition des couches du tympan est commencée
il se forme quelquefois des ecchymoses sous-cutanées affectant la
forme de taches arrondies ou irrégulières, à bords bien limités d’or¬
dinaire. Elles ont une coloration d’un rouge vif et réfléchissent for¬
tement la lumière en un ou plusieurs points de leur surface. Ces ec-

ftg. 189. — Myringite aiguë : v, vais- Fig. 190. — ts, parties postérieures du
seaux ; ve, vésicule. tympan projetées du côté "du conduit

par une collection liquide renfermée
dans la cavité tympanique ; v, vais¬
seaux venant de la paroi supérieure
du conduit et se dirigeant vers le man¬
che du marteau.

chymoses siègent de préférence sur le trajet des vaisseaux dans les
parties postéro-supérieure et inférieure du tympan. On peut aussi les
voir sur la portion osseuse du conduit d’où elles anticipent sur la
membrane (Politzer). Au début de la myringite on voit quelquefois se
former à la surface du tympan une ou plusieurs vésicules (fig. 189, ve)
ayant la forme de légères élevures, demi-translucides, à reflets jau¬
nâtres ou rougeâtres clairs, auxquelles aboutissent quelques vaisseaux.
Cesélevures ressemblent beaucoup à celles de la cornée dans la kératite
phlycténuclaire. En même temps que l’inflammation devient plus vive,
les produits de sécrétion s’écoulent facilement dans le pharynx nasal
chez 1 enfant en bas âge dont les trompes sont larges et bien excep¬
tionnellement oblitérées ou s’accumulent dans la caisse comme chez
l’enfant plus âgé ainsi que chez l’adulte. Cependant l’écoulement peut
aussi avoir lieu par la trompe chez ces derniers.

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES 611

La membrane du tympan est concave, plane ou convexe suivant la
quantité de produits sécrétés renfermés dans la caisse. Les parties con¬
vexes (fig. 190) ont une coloration d’un rouge clair ou d’un blanc
rosé à cause des reflets produits par le liquide renfermé dans la caisse.
Comprenant ordinairement la moitié postérieure de la membrane tym-
panique dans une étendue variable, moins souvent la moitié antérieure
ou la membrane toute entière, elles ont des limites bien nettes.

Les parties planes ou moins convexes paraissent d’autant plus
profondément déprimées que les autres sont plus projetées en de¬
hors. Elles ont une couleur d’un rouge sombre, d’un gris rougeâtre
souvent modifiée par des lamelles épithéliales blanchâtres, ainsi que
nous l’avons dit précédemment. Après l’insufflation d’air dans l’oreille
moyenne, ces poches d’exsudat ont augmenté de volume en général,
de telle sorte que leurs parties inférieures, opaques, ou comme trans¬
lucides, ont une teinte jaune très claire ou jaune verdâtre, tandis que
leurs parties supérieures grisâtres ou d’un gris rougeâtre sont nette¬
ment séparées des premières par la ligne du niveau liquide.

La membrane du tympan ayant été éloignée de la paroi interne de
la caisse a beaucoup moins de concavité et des teintes plus claires.

Quand une perforation s’est produite au tympan, l’aspect du con¬
duit et de cette membrane est bien différent avant ou après avoir re¬
jeté au dehors les produits sécrétés ou autres qui recouvrent ces par¬
ties.

Avant le nettoyage, le conduit est rempli en partie ou en totalité
par un liquide purulent plus ou moins visqueux, pouvant renfermer
des bulles d’air et mélangé ou non à des lambeaux épidermiques.

Après le nettoyage, les parois du conduit apparaissent épaissies,
tuméfiées, rouges, recouvertes par places de lamelles épidermiques
blanchâtres.

La membrane du tympan ne bombe plus du côté du conduit ou for¬
me une saillie moins prononcée. Elle est fréquemment d’un blanc rosé
par suite de l’infiltration de l’épiderme exulcéré par places. Le man¬
che du marteau est souvent invisible ou a une forme vague ; mais l’a¬
pophyse externe se dessine fréquemment sous la forme d’une tache ou
d’une saillie blanche bien distincte des parties voisines.

La perforation (fig. 191, pé) intéresse plus fréquemment les points
comprenant la moitié inférieure du tympan que les autres. La mem¬
brane de Schrapnell est plus rarement atteinte. Tous ces points sont
accessibles à la vue. Mais il peut arriver que cette perforation soit
invisible à cause des courbures du conduit ou de l’accolement du

Q.[2 MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

tympau avec sa paroi antéro-inférieure. Alors on voit le pus sourdre
entre ces parties accolées.

D’après Wilde et Bing les perforations in¬
téressent plus fréquemment la moitié anté¬
rieure que la moitié postérieure de la mem¬
brane. La moitié antérieure nous a paru être
leur siège de prédilection.

Leur forme est en général arrondie ou ovale
mais peut être plus ou moins irrégulière.Leur
dimensions varient beaucoup. Petites elles
apparaissent comme une tache noirâtre. A
mesure qu’elles ont des dimensions plus gran¬
des elles forment des ouvertures à travers
lesquelles on voit la muqueuse rouge, tuméfiée de la caisse quand elle
n’est pas recouverte parle liquide purulent. Celui-ci s’écoule constam¬
ment dans le conduit ou affleure les bords de la perforation ; à sa sur¬
face apparaît un reflet lumineux agité le plus souvent par des batte¬
ments isochrones à ceux du pouls. Quelquefois même on aperçoit au
niveau des petites perforations une bulle d’air ayant les mêmes mou¬
vements que la tache lumineuse. Les bords de ces solutions de conti¬
nuité sont rouges tuméfiés ou rosés amincis, comme diaphanes.

Dans le cours de l’otite moyenne aiguë, on voit quelquefois le pus
décoller la paroi supérieure et même la paroi postérieure du conduit
et y former un véritable abcès par congestion qui a la forme d’une sail¬
lie rouge, plus ou moins considérable, dont la paroi cutanée s’amincit
peu à peu pour s’ouvrir et donner issue à du pus.

Les régions voisines de l’oreille sont fréquemment atteintes. C’est
ainsi que la muqueuse de la cavité naso-pharyngienne peut être le
siège d’une inflammation aiguë et que l’on y trouve la plupart du
temps les éléments pathogènes de l’otite.

Symptômes acoustiques. — L’auscultation de l’oreille pendant l’in¬
sufflation d’air produit des râles plus ou moins nombreux et même un
gargouillement toutes les fois que la trompe est suffisamment per¬
méable. Dans les cas contraires on n’entend aucun bruit puisque l’on
ne peut pas sans inconvénient augmenter suffisamment la pression
de l’air pour vaincre la résistance opposée par la trompe.

L’introduction de l’air dans l’oreille moyenne fait généralement di¬
minuer ou cesser le sentiment de gêne, de malaise local, les bourdon¬
nements et la surdité d’autant moins longtemps que l’inflammation
est plus vive. Dans les cas de perforation du tympan l’air ressort de

Fig. 191. — Myringite ai¬
guë : v, vaisseaux ; pe,
perforation très petite
du tympan.

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES 613

la caisse à travers cette ouverture eu produisant un gargouillement
très fort entendu à distance ou des râles sibilants. Tels sont les divers
symptômes de l’otite aiguë faciles à constater, excepté chez les très
jeunes enfants qui ne peuvent en rendre compte et sont loin de facili¬
ter l’exploration de l’organe. C’est donc au médecin d’observer et de
se rendre compte de tout ce qu’il voit. Ces enfants deviennent maus¬
sades, nerveux, se plaignent fréquemment et poussent par moments
de petits cris trop souvent confondus avec ceux que l’on entend pen¬
dant le cours de la méningite. On les voit s’agiter, se retourner, et se
frotter les oreilles contre les objets sur lesquels repose leur tête ou
porter fréquemment la main à l’oreille atteinte. Les autres symptômes
sont les mêmes que ceux que nous avons indiqués, mais il estdiffiçile
de les constater ainsi que nous le disons au diagnostic.

Marche, durée, terminaisons. — La marche de l’otite est carac¬
téristique dans la plupart des cas. Elle correspond au cycle de dé¬
veloppement des micro-organismes. Ressemblant assez souvent à celle
de la pneumonie ony observe aussi une diminution critique de la tem¬
pérature au moment de la résorption de l’exsudât.

Elle est ordinairement plus rapide chez les individus sains, et vi¬
vant dans de bonnes conditions hygiéniques. Il en est de même toutes
les fois qu’un traitement convenable a été institué avant la perfora¬
tion du tympan.

Les otites guérissent sans perforation du tympan si les symptô¬
mes inflammatoires diminuent peu à peu et .si cette membrane ne
présente pas de parties ampullaires. Avec celles-ci, au contraire,
une tuméfaction très grande du tympan et des symptômes subjectifs
augmentant progressivement, la terminaison par perforation et sup¬
puration est la règle.

Quand il arrive exceptionnellement que ces parties ampullaires ne
se perforent pas, on les voit diminuer de volume, s’affaisser et dispa¬
raître. L’inflammation guérie, le tympan est normal à la place qu’el¬
les occupaient ou atrophié avec ou sans adhérences ou bien épaissi
par divers produits accumulés dans son épaisseur.

Ce que nous venons de dire pour les sacs d’exsudats peut être appli¬
qué aux abcès par congestion. Leurs parois molles se perforent géné¬
ralement pour donner issue à une collection purulente et se cicatriser
a n bout d’un temps variable, ou persister sous la forme d’un orifice
fistuleux. Mais elles diminuent aussi d’une manière progressive sans
suppuration dans un certain nombre de cas.

La perforation du tympan une fois établie, la suppuration persiste

MALADIES DE L’OREILLE ET DD NEZ

pendant un temps variable, suivant la cause de l’otite et les espèces
de microbes qui l’ont produite, puis tarit ou continue indéfiniment

Quand la sécrétion s’arrête, la perforation est oblitérée par du tissu
formé sur les couches cutanée et muqueuse du tympan. Cette cicatri¬
sation a lieu en plusieurs jours, parfois en quelques heures.

Après la cicatrisation la myringite persiste pendant quelque temps,
et l’on voit le tissu de cicatrice former une dépression, bien distincte,
avec ou sans synéchies aux parties voisines ou se confondant insensi¬
blement avec le reste du tympan et n’étant indiquée dans ses parties
centrales que par sa couleur un peu plus foncée. Mais on voit fréquem¬
ment les bords de la perforation se cicatriser sans que celle-ci se re¬
ferme.

La perforation n’ayant pas toujours lieu ou se produisant avec dif¬
ficulté quand le tympan a été épaissi antérieurement, le pus s’écoule
dans le pharynx par la trompe (Itard) chez les enfants nouveau-nés
ou en bas âge à cause de l’épaisseur de la couche épithéliale de cette
membrane, de la largeur et de la rectilignité de la trompe d’Eustache.

La résistance du tympan au processus inflammatoire et la suture
pétro-écailleuse dans le jeune âge permettent d’expliquer pourquoi
les méninges et le cerveau sont si souvent atteints (Toynbee). Chez
l’adolescent et l’adulte, cette terminaison est plus rare mais par con¬
tre les cellules mastoïdiennes étant développées, l’inflammation s’y
étend quelquefois, principalement dans certaines formes de grippe ou
d’influenza.

Outre les complications précédentes, on peut voir le liquide sécrété
pénétrer dans le labyrinthe par la fenêtre ronde perforée ou détruite,
et déterminer une inflammation des méninges en s’introduisant dans
le trou auditif interne (Schwartze).

L’otite aiguë récidive fréquemment chez certains enfants lymphati¬
ques au-dessous de 12 ans principalement et ayant une affection na-
so-pharyngienne. Ces poussées inflammatoires disparaissent ordinai¬
rement au moment de la puberté à cause des modifications générales
et locales, mais elles prédisposent singulièrement les malades, prin¬
cipalement les arthritiques, à l’otite moyenne sèche.

Dans les otites se produisant pendant le cours de la rougeole, de la
variole, etc., ou chez les tuberculeux, les cachectiques, la marche en
est au contraire lente, irrégulière avec des rechutes fréquentes.

Chez les goutteux l’otite aiguë purulente avec élimination d’une par¬
tie des osselets est bien rare ,si nous en jugeons par le silence gardé
par les auteurs et notre observation personnelle. En dehors de la per-

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES 615
foration tympanique et de la chute du marteau et de l’enclume, qui
n’entraînent pas une surdité forte (Triquet), il n’y a guère d’autres ter¬
minaisons à craindre.

Les inflammations aiguës suppuratives ou non survenant assez fré¬
quemment à la suite des injections nasales mal faites peuvent être ex¬
cessivement violentes et une marche assez longue, et ne déterminent
pas de complications dans la plupart des cas ; mais elles diminuent
pour toujours 1 acuité auditive de plus d’un malade. Nous pouvons en
dire autant de celles qui reconnaissent une cause traumatique.

L’otite aiguë exagérée par des troubles vaso-moteurs a une marche
irrégulière et peut récidiver ou passer à l’état chronique si la cause
persiste.

Étiologie. — Pour produire l’otite, les micro-organismes doivent
avoir un certain degré de virulence. C’est ce qui arrive, dans les con¬
ditions spéciales que nous allons indiquer.

Pendant la vie intra-utérine il survient parfois une véritable hypé-
rémie inflammatoire de la caisse due à la pénétration du liquide am¬
niotique pendant la respiration prématurée du fœtus (Wendt) ou
des liquides de l’estomac remontant dans le pharynx nasal pendant
un mouvement spasmodique ou à l’inflammation provoquée parle
travail régressif du tissu conjonctif remplissant cette cavité tympani¬
que (Troeltsch). On s’explique alors très bien la formation fréquente
du pus dans la caisse des enfants nouveau-nés avec ou sans perfora¬
tion du tympan.

D’après ce que nous avons dit à propos du catarrhe, l’âge, l’héré¬
dité, le sexe, etc., prédisposent à l’otite aiguë. Certaines affections
telles que la rougeole, la scarlatine, la variole, la fièvre typhoïde,
la coqueluche, la grippe, l’influenza, l’athrepsie, l’hérédité syphiliti¬
que ou tuberculeuse produisent souvent cette otite aussi bien chez
l’enfant que chez l’adulte.

La goutte prédispose évidemment l’oreille à une congestion géné¬
rale ou partielle susceptible de devenir une otite moyenne aiguë avec
ou sans élimination du marteau et de l’enclume.

La pénétration d’un liquide dans la caisse pendant la douche de
Maisonneuve, connue plus généralement sous le nom de douche de
Weber, détermine une inflammation aiguë de la caisse quand le li¬
quide n’est pas stérilisé ou quand la muqueuse naso-pharyngienne
étant malade, les microbes virulents de cette région sont entraînés
dans la cavité tympanique.

Les lésions traumatiques accidentelles comme la rupture du tym-

0jg MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

pan par un ébranlement énergique de l’air (détonation d’armes à f eu )
un refoulement brusque de l’air dans le conduit auditif externe (chute
sur le côté de la tête, claque sur l’oreille, etc.) ou dans la caisse (expi¬
ration brusque pendant la toux, le moucher, procédé de Polilzer, etc.)
les lésions involontaires pendant des tentatives maladroites d’extrac¬
tion de corps étrangers, des lésions voulues comme la myringotomie *
déterminent une otite aiguë par suite de l’introduction des micro-or¬
ganismes dans la caisse, trop facile à expliquer pour que nous y in¬
sistions davantage. Les brûlures du conduit auditif externe et du tym¬
pan peuvent produire une inflammation suppurative des oreilles ex¬
terne et moyenne très variable avec la cause initiale. Jusqu’à présent
l’introduction des micro-organismes s’est faite par la trompe ou une
perforation tympanique. Mais elle peut avoir lieu d’une autre façon
et par d’autres voies. C’est ainsi qu’ils peuvent pénétrer dans la cavité
du tympan à travers la membrane tympanique non perforée, ou la
suture pétro-écailleuse, comme l’a démontré Klebsdans la méningite
cérébro-spinale épidémique et Moos dans un cas de méningite ordi¬
naire.

Certains troubles vaso-moteurs de l’oreille moyenne consécutifs à
des états pathologiques du cerveau, dubulbe, du trijumeau, du glosso-
pharyngien, du plexus cervical,., etc., peuventdéterminer une otite
moyenne aiguë en mettant les micro-organismes dans des conditions
favorables à leur développement.

Diagnostic. — L’inflammation aiguë de la caisse doit être recon¬
nue de bonne heure afin de pouvoir instituer un traitement capable
d’enrayer des complications graves comme la méningo-encéphalite
ou l’inflammation du labyrinthe causant la mort ou la surdi-mutité.

L’importance du diagnostic fait au début de l’otite est encore plus
grande chez l’enfant en bas âge où les éléments anatomiques résistent
peu aux agents pathogènes.

Bien qu’il soit plus logique de parler de l’otite chez le nouveau-né
puis chez l’enfant et l’adulte nous avons pris l’ordre inverse pour la
facilité de notre description.

Les douleurs vives et prolongées, l’autophonie, l’aspect du tympan,
le peu de perméabilité de la trompe d’Eustache, les divers râles pro¬
duits dans l’oreille moyenne pendant l’insufflation d’air ne permettent
guère de méconnaître l’otite aiguë chez l’enfant et l’adulte.

Les diverses otites aiguës se ressemblent beaucoup par leurs symp¬
tômes et ne diffèrent guère que par leur durée et leur gravité, il nous
paraît inutile d y insister, nous nous contenterons d’attirer l’attention

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES 617

sur les particularités suivantes qui permettent de reconnaître une otite
spéciale ’ 1 otite goutteuse dont le traitement est un peu différent de
celui des autres inflammations aiguës de l’oreille. La douleur survient
pour la première fois, la nuit, dans une seule oreille, siège au fond du
conduit, est vive, au point d’arracher parfois des cris aux malades
(Triquet) et offre des alternatives d’accalmie et de paroxysmes bien
plus marquées que dans les autres otites. Aussi serait-on tenté de la
prendre pour une douleur névralgique. Cette douleur a toujours son
maximum d’intensité le soir et pendant la nuit, mais devient beau¬
coup moins vive ou se calme le matin, et l’on voit à ce moment le pa¬
villon se couvrir d’une sueur abondante qui procure un grand sou¬
lagement (Triquet).

Le pavillon, le conduit, le tympan ont une rougeur violacée plus ou
moins étendue et vive.

L’écoulement a peu d’abondance en général et n’est guère qu’un
léger suintement chez quelques malades. Il se fait à travers une per¬
foration située au centre de la membrane et pouvant donner passage
à un moment donné au marteau, à l’enclume même, entourés de ma¬
tière calcaire semblable à celle des tophus de la goutte ainsi que cela
est arrivé au malade d’Itard et aux trois observés par Triquet. Cette
otite se produit presque toujours pendant un accès de goutte.

Le diagnostic chez le nouveau-né offre beaucoup plus de difficulté
que chez l’adulte à cause de l’impossibilité d’obtenir des réponses dans
la plupart des cas, de l’indocilité du malade, de l’étroitesse et de la
tuméfaction du conduit ainsi que de la quantité des produits de sé¬
crétion qui y sont renfermés comme de la difficulté que l’on éprouve
aies expulser. Indépendamment des symptômes précédents que l’on
pourra reconnaître avec plus ou moins de facilité, on attachera une
importance particulière aux suivants.

L’enfant a fréquemment une affection aiguë des voies respiratoires,
se frotte à chaque instant l’oreille malade avec la main ou contre les
objets sur lesquels sa tête est appuyée et-pousse de petits cris suscep¬
tibles d’être pris à la rigueur pour ceux) que l’on observe dans les af¬
fections des méninges.

Avant que le tympan ne soit perforé, on peut confondre cette otite
moyenne avec une myringite aiguë, un abcès du tympan, un polype
ou une otalgie.

Dans la myringite symptomatique d’une affection du conduit, la
distinction est facile, d’après les symptômes suivants :

La perception osseuse à la montre est bonne. Dès le début de lin-

048 MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

flammation il existe non seulement un gonflement mais une desq Ua .
mation assez prononcée ainsi qu’une sécrétion séro-purulente de l a
couche cutanée du conduit (portion osseuse principalement) et de l a
membrane tympanique. Une insufflation d’air dans l’oreille moyenne
ne produit pas de râle humide mais un souffle ordinaire parfois accom¬
pagné d’un craquement sourd produit par le tympan.

Dans l’otite moyenne aiguë, au contraire, la couche cutanée du
conduit et du tympan se tuméfie la dernière de préférence quand
il y a perforation du tympan, ce qu’il est toujours facile de constater
par l’examen objectif et l’auscultation. Dans tous les cas l’insuffla¬
tion d’air dans l’oreille moyenne produit des râles humides et même
un véritable gargouillement dans bien des cas.

Dans les cas de collection liquide projetant en dehors une partie
du tympan, on pourrait croire à l’existence d’un abcès développé
dans l’épaisseur de cette membrane. Cet abcès, bien décrit par Boeck,
est rare. Il détermine des symptômes peu marqués, tels qu’un senti¬
ment de plénitude plutôt qu’une véritable douleur et des bourdonne
ments en bruissement comparables à des battements tumultueux et
incommodes. La surdité n’est pas très grande, et la montre appliquée
sur l’oreille est mieux entendue lorsque la tête est penchée du côté
de l’oreille affectée. L’abcès du tympan apparaît d’abord sous la for¬
me d’une élevure rouge, petite puis plus grosse et mieux limitée, ne
changeant ni de forme, ni d’étendue, ni de couleur pendant et après
l’insufflation d’air dans la caisse. Perforé avec un bistouri, quand il
a une coloration opaque, il ne donne jamais qu’une très petite quan¬
tité de pus crémeux, épais, nullement comparable à ce liquide abon¬
dant sortent de la caisse après la perforation du tympan dans l’otite
moyenne aiguë.

On pourrait prendre à la rigueur pour un polype un tympan très
rouge, convexe en partie ou en totalité du côté du conduit. Mais il
suffira de constater que cette membrane présente une surface rouge,-
régulière, se continuant directement avec celle des parois du conduit*
nullement comparable à celle d’un néoplasme qui peut être dépri¬
mée avec un stylet et éloignée dans certains points de la paroi cor¬
respondante du conduit. Cette tumeur n’est pas modifiée pendant
l’insufflation d’air dans l’oreille moyenne tandis que la saillie formée
par le tympan augmente de volume et pâlit.

On pourrait confondre une otite avec une méningite si l’on négli¬
geait de pratiquer l’otoscopie chez des enfants atteints de fièvre vive
avec délire et vertiges. Aussi peut-on dire avec le professeur Clarke,

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES 619
de Boston, que tout médecin manque à son devoir en négligeant de
faire cet examen. Il est cependant bien facile d’éviter une pareille er¬
reur d’après ce que nous avons dit et les conditions dans lesquelles
se sont produits ces deux états pathologiques.

La pneumonie que certains auteurs ont nommée cérébrale n’est au¬
tre qu’une méningite produite par le pneumocoque.

On pourrait à la rigueur confondre l’otite moyenne aiguë avec une
otalgie. Cette dernière cause, il est vrai, des douleurs vives et des bour¬
donnements. Mais l’étude de la cause, l’absence des symptômes ob¬
jectifs et acoustiques empêcheront dans tous les cas de commettre
une pareille erreur.

Pronostic. — D’une manière générale la gravité de l’otite aiguë
varie beaucoup avec l’âge, l’état général du malade, l’étiologie, les
conditions climatologiques dans lesquelles il vit et les espèces de mi¬
crobes renfermés dans le liquide sécrété. Elle doit être envisagée au
point de vue de l’existence du malade et-des fonctions de l’ouie.

Ordinairement cet état aigu peut être considéré comme étant dans
de bonnes conditions pour être guéri s’il survient soit chez un individu
ayant un bon état général, soit consécutivement à une rhino-pharyn-
gite catarrhale> à l’introduction d'un liquide dans la caisse pendant
le lavage des fosses nasales ouàla suite d’une injection avec la sonde
de trompe d’Eustache ou à un traumatisme du tympan (rupture, per¬
foration chirurgicale), etc.

L’otite a une gravité d’autant plus grande que l’enfant est plus
jeune, et l’on peut dire que pendant les premiers mois de la nais¬
sance l’inflammation s’étend très facilement aux méninges et au cer¬
veau par la suture pétro-écailleuse. A 2 ou 3 ans déjà et â plus forte
raison â un âge plus avancé, comme chez l’adolescent et l’adulte,
Cette affection offre beaucoup moins de danger à cause de la fréquence
moins grande des complications cérébrales.

L’état général dn sujet, en changeant la nature des sécrétions, peut
placer les micro-organismes dans des conditions très favorables pour
les rendre virulents. C’est ce qui fait que l’otite est plus sérieuse dans
certaines affections telles que la rougeole, la variole, la scarlatine,
üü l’on voit parfois se produire des éliminations de tissus à la suite
de gangrène ou de carie. Il en est de même chez les tuberculeux parce
que cet état aigu détermine rapidement dans quelques cas des com¬
plications fort graves, d’après certains auteurs, à cause d’un traite¬
ment insuffisant ou commencé trop tard. Nous avons constaté plu¬
sieurs fois des caries partielles ou étendues chez des malades arrivés

020 MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

à la deuxième et à la troisième période de la tuberculose pulmonaire
et mal soignés. Nous en avons vu d’autres à ces périodes avoir une
otite qui a guéri ou est restée longtemps stationnaire. Même dans ce
dernier cas, elle est toujours grave quand elle ne guérit point, parce
que si elle n’entraîne pas directement la mort elle accélère trop sou¬
vent cette issue funeste par l’abondance extrême de la suppuration.

Une otite suraiguë mal soignée au début détermine en général des
modifications pathologiques plus profondes et plus graves que celle
à laquelle on a opposé de suite une médication appropriée, surtout
si elle survient chez un individu atteint d’une affection générale com¬
me le diabète. Nous avons vu un certain nombre de malades, dont
quelques-uns étaient diabétiques, affectés d’un écoulement qui passa
à l’état chronique et exigea un traitement spécial,

Les otites par troubles vaso-moteurs ne sont jamais graves au point
de vue de la vie du malade, mais la cause qui les entretient persis¬
tant trop souvent d’une manière indéfinie on les voit se prolonger et
passer à l’état chronique. Aussi est-il toujours nécessaire de songer à
cette cause chaque fois que l’on veut porter un pronostic.

La présence de certains microbes comme le streptocoque aggrave
singulièrement le pronostic. Aussi faudra-t-il avoir le .soin de recon¬
naître les espèces renfermées dans le liquide sécrété toutes les fois que
l’otite semblera devoir prendre une marche anormale.

Pour porter un pronostic au point de vue de la fonction auditive il
faut considérer les perceptions osseuse et aérienne.

Dans les otites faibles la perception osseuse est conservée parfois
meilleure du côté affecté. La perception aérienne est toujours dimi¬
nuée mais elle redevient en général à peu près telle qu’elle était avant
l’otite.

Dans les inflammations vives, la disparition de la perception crâ¬
nienne et la surdité prononcée pendant la période aiguë ne doivent
pas nous faire envisager la fonction auditive comme compromise à
tout jamais, mais nous faire réserver le pronostic jusqu’à ce que les
symptômes aigus aient disparus. A ce moment, si la perception crâ¬
nienne est faible, si la surdité est prononcée, s’il y a des vertiges, bien
que la trompe soit libre, et que rien ne les explique si ce n’est un état
pathologique du labyrinthe, on peut conclure à l’existence de lésions
assez graves pour compromettre toujours l’audition.

Il est nécessaire de se rappeler que la suppression de la perception
crânienne à la montre dans l’otite aiguë chez le vieillard n’a pas de
valeur quand elle est affaiblie ou abolie du côté sain, ce qu’il est im-

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES 621

portant de constater. Si l’on veut comparer la perception des deux
côtés du crâne, il ne faut plus se servir d’une montre ordinaire mais
d’une montre à remontoir quand le tic tac de la première n’est plus
perçu du côté sain.

La fonction auditive reste toujours gravement compromise après
une otite aiguë forte, à cause de la persistance de la perforation ou
de lésions siégeant dans les oreilles moyenne ou interne. Mais on peut
souvent y remédier avec un moyen prothétique ou à l’aide d’une opé¬
ration.

Traitement. — Il consiste à diminuer le plus tôt possible le pro¬
cessus inflammatoire, puis à s’opposer à la perforation spontanée du
tympan ainsi qu’à la formation de synéchies susceptibles de gêner le
jeu des osselets.

Quel que soit le degré d’inflammation on place le malade dans les
conditions indiquées au traitement du catarrhe aigu.

Dans les inflammations légères, c’est-à-dire n’ayant pas une origine
essentiellement virulente, les bonnes Cohdftions hygiéniques, l’emploi
d’instillations dans le conduit et d’insufflations d’air avec le Valsalva
ou le Politzer ainsi que le traitement des régions voisines, suffisent
presque toujours à produire une prompte guérison.

Mais aussitôt que l’inflammation augmente, ondoitlui opposer une
médication dont l’efficacité doit être proportionnée à la violence des
symptômes. Dans ce but on a conseillé l’emploi des émissions sanguines
locales, de la phlébotomie et plus récemment celui des réfrigérants
(Winternitz). Nous n’y insisterons pas davantage puisque nous en
avons parlé au catarrhe aigu.

Outre ces moyens énergiques, on prescrit des instillations dans le
conduit auditif externe, comme celles-ci :

N» 1 N» 2 N° 3

Acide phénique. 1 gr. Sulfate neutre d’atro- Sublimé. Ogr. 01

Glycérine neutre 10 » pine ;...... Ogr. 01 Glycérine- 30 gr. »

Glycérine.... 10gr. »

Chlorhyre de
cocaïne_ Ogr. 10

Avec le traitement précédent on doit insuffler de l’air ou de la vapeur
dans l’oreiile moyenne; Le point important est de savoir à quelle pé¬
riode de l’otite elles exercent une action favorable.

Des praticiens, à l’exemple de Trœltsch, emploient les insufflations
dès le début de l’otite. D’autres avec Politzer n’y ont pas recours pen¬
dant la période de réaction parce que tout accroissement subit de
Miot et B au at oux. Maladies de l’oreille et du nez. 40

622 MALADIES DE l’ÔREILLE- ET DU NEZ

pression dans la caisse augmente les douleurs. 11 est évident que des
insufflations fortes peuvent non seulement produire les effets signalés
par Politzer, mais encore la rupture de tissus ramollis et moins résis¬
tants.

Ces insufflations nous paraissent mauvaises, si on les emploie sans
avoir pratiqué le lavage antiseptique de la trompe, non point parce
qu’elles peuvent déterminer un traumatisme mais parce que l’on fait
pénétrer des microbes dans un milieu favorable à leur développement.
Aussi nous n’hésitons jamais à les employer d’une manière convena¬
ble pendant la période aiguë.toutes les fois que nous avons fait l’anti¬
sepsie préalable. Dans les inflammations de la trompe ayant produit
une obstruction par suite de la tuméfaction de la muqueuse, on fait
avec la sonde un lavage antiseptique puis une instillation de cocaïne
et une insufflation de vapeur d’eau phéniquée ou balsamique qui ne
tardent pas à pénétrer dans la cavité tympanique. Avec un pareil pan¬
sement il est bien rare de ne pas rendre la trompe perméable dès la
première séance.

On a recommandé d’éviter le cathétérisme de la trompe pendant
le coryza aigu à cause de la douleur causée par cet instrument. Mais
cette remarque n’a plus de valeur depuis qu’il est possible d’insensi¬
biliser la pituitaire.

Quand les douleurs augmentent par suite d’une collection liquide
renfermée dans la cavité tympanique et d’une tuméfaction notable du
tympan avec projection de cette membrane du côte du conduit,' l’in¬
cision est indiquée d’une manière formelle, afin d’éviter la destruction
plus ou moins grande du tympan (Itard). En ne pratiquant pas assez
tôt une opération aussi bien indiquée, on voit les malades, enfants de
préférence, tourmentés par des douleurs atroces pendant plusieurs
jours et desréflexesd’une violence telle que le médecin est porté à faire
les suppositions les plus invraisemblables. Au moment où on incise le
tympan il s’écoule dans le conduit un liquide purulent mélangé à du
sang. Pour mieux évacuer l’exsudât renfermé dans la caisse, on se
sert du cathétérisme ou de la méthode de Yalsalva-Lévi ou de Polit-
zer pendant que la tête du malade est penchée du côté opéré. Et si le
processus ne parait pas diminuer assez vite, on peut, à l’exemple de
Triquet, laver la caisse à L’aide de la sonde préalablement introduite
dans la trompe, en faisant usage d’un liquide antiseptique tels que
ceux-ci :

n° 1 — soi. boriquée

n 2 sol. de bichlorure d’hydrargyre

à 3 0/0.
à 1/2000.

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES 623

ou n° 3 — sol. de bicarbonate ou de sulfate de soude à 1/50,
quand le pus a beaucoup de consistance.

Aussitôt que l’écoulement du pus se fait régulièrement par le con¬
duit auditif externe, on peut essayer le pansement d’Yearsley modifié
par Lœwe qui abrège dans beaucoup de cas la durée de la maladie,
ou avoir recours aux injections, aux instillations ou à des insufflations
de poudres, si des circonstances ne permettent pas de faire convena¬
blement ce pansement, s’il est trop douloureux ou inefficace.

Pansement d’Yearsley. — Après avoir bien nettoyé et séché l’oreille
on introduit dans le fond du conduit un tampon de coton trempé dans
la glycérine puis un nombre de bourdonnets de coton suffisant pour
remplir ce conduit. Le pansement est renouvelé toutes les 24 heures.

Lœwe l’a modifié de la manière suivante. Dès qu’il a refoulé dans
le conduit au moyen d’une insufflation d’air les produits renfermés
dans la caisse, il les enlève avec beaucoup de soin jusqu’à ce qu’il ne
s’en échappe plus de cette cavité pendant l’insufflation que l’on re¬
nouvelle le nombre de fois nécessaire. La caisse bien vidée, le conduit
auditif nettoyé avec soin, on introduit jusqu’au tympan une petite
boulette de coton antiseptique puis d’autres boulettes en quantité
suffisante comme dans le pansement d’Yearsley. Ce pansement est re¬
nouvelé une à 3 fois par jour suivant l’abondance de la suppuration.

Pour rendre moins pénible l’introduction des bourdonnets on peut
pratiquer préalablement une instillation de glycérine phéniquée à 1/20
de cocaïne à 1/10, puis sécher l’oreille.

Si ce pansement est impossible ou ne donne pas de bons résultats
au bout de quelques jours, on le remplace par des insufflations de
poudres ou des injections suivies d’instillations.

Insufflations de poudres. — Après avoir chassé de l’oreille moyenne
la plus grande quantité possible de pus au moyen d’une insufflation et
l’avoir entraîné au dehors par un lavage du conduit auditif externe
on sèche bien celui-ci avec du coton hydrophyle puis on y pratique
de la manière suivante une insufflation de poudre antiseptique non
irritante comme celle d’acide borique (Bezold). La portion fibro-car-
blagineuse étant suffisamment redressée, on place le bout de 1 in-
süfûateur (fig. 192) près du méat auditif et bien en face de lui, puis on
insuffle doucement la poudre afin qu’elle ne ressorte pas avec force
du conduit. Le méat auditif est ensuite fermé avec du coton hydro-
Phyle. Ce pansement est renouvelé toutes les vingt-quatre heures tant
que la poudre est plus ou moins humide. Lorsqu elle est restée sèche
du bout de ce temps on peut la laisser en place pendant deux ou

MALADIES DE L OREILLE ET Dü NEZ

trois jours et l’enlever avec un bourdonnet de coton mouillé pour en
remettre ou se contenter d’oblitérer le conduit avec du coton hydro-
phyle ou antiseptique.

Solutions. — Quand l’application de poudres ne donne pas de bons
résultats au bout de quelques jours, il faut les remplacer par des so¬
lutions comme celles-ci, instillées deux à quatre fois par jour après
insufflation d’air dans l’oreille moyenne et injection dans le conduit
auditif externe :

N° 1. Solution boriquée ou résor-
cinée h............ i™*

N° 2. Solution phéniquée à
N 6 3. Solution de sublimé à 5 ^ 5 .

?î° 4. Suif, de zinc. 1 gr. »

Eau distillée. 100 gr. «

N° 6 . Acide pbénique ou acide bo¬
rique. 2à4gr. »

Glycérine pure..... 30 gr. »

N° 5. Sous-acét. de plomb

liquide.lgr.50

Eau distillée. 100 gr.

Cette solution agit bien quand elle
est employée après celle de sulfate
I de zinc.

N° 7. Sulfate d’alumine... 1 gr. >

Eau distillée.40 gr. >

Hydrate de cbloral. 0 gr.2;
Quand la période aiguë est passée

Fig. 192. — Insufflateur de poudres médicamenteuses.

Pour compléter le traitement les indications suivantes seront rem¬
plies suivant le besoin.

Des douleurs beaucoup plus vives que ne le comporte le degré d’in¬
flammation déterminée par une otite au début sont calmées par des
instillations phéniquées, cocaïnées etc., mais de préférence par l’élec¬
trisation du grand sympathique (Benedict).

Indépendamment des instillations destinées à calmer les douleurs
de l’otite on peut prescrire les divers analgésiques employés en pareils

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGDES ET CHRONIQUES 625

cas (antipyrine, potion opiacée, chloralée, lavements calmants, injec-
lions sous-cutanées de morphine au besoin).

L’état saburral des voies digestives, la constipation seront modifiées
par un purgatif; ce dernier offre souvent des avantages sur lesquels
il est inutile d’insister.

Pour traiter une suppuration aiguë de la caisse du tympan avec
tuméfaction prononcée de la muqueuse, il est nécessaire d’avoir re¬
cours aux instillations caustiques, tous les quatre ou cinq jours au
moyen d’une solution de nitrate d’argent àj 1/10 (de Rossi, Pomeroy)
pour modifier vite le processus inflammatoire. S’il arrive que les dou¬
leurs persistent alors que l’écoulement se fait librement dans le con¬
duit, on les calme avec de l’eau chaude (Edwin Millingen) ou mieux
avec une solution boriquée à 1/30 ou phéniquée à 1/300 ou bichloru-
rée à 1/2000 injectée dans la caisse une fois par jour avec le cathéter.
Ces injections donnent aussi de bons résultats toutes les fois que la
suppuration continue et alors qu’il existe une perforation au tympan
avec saillie en mamelon de cette membrane ou une inflammation de
l’apophyse mastoïde.

Nous considérons ces lavages de la caisse avec des liquides antisep¬
tiques comme très efficaces, et nous croyons d’après notre expérience
personnelle que les complications de l’otite aiguë doivent être bien
rares si l’on a soin d’y avoir recours aussitôt que possible.

Dans les cas de gonflement des parois du conduit dû à un abcès par
congestion ou par ostéo-périostite, on incise non seulement le tympan
mais les parties tuméfiées du conduit, en agissant comme nous l’avons
dit précédemment.

A des malades dont l’écoulement s’est supprimé brusquement à la
suite d’un coup de froid, Itard a conseillé avec raison des applications
chaudes non seulement sur l’oreille mais sur toute la moitié de la tête
correspondant à l’oreille. Au pain chaud d’Itard on préfère le réfri¬
gèrent dans lequel on fait passer de l’eau chaude au lieu d’eau
froide ; on emploie aussi la tarlatane amidonnée pliée en plusieurs
doubles et recouverte de taffetas gommé ou les cataplasmes ami¬
donnés faits avec de l’eau boriquée à 3 0/0, ou bien des compresses
imbibées d’eau boriquée chaude.. Cette médication calme vite les dou¬
leurs au lieu de les augmenter, comme beaucoup de praticiens l’ont
affirmé, rend plus rapide la formation du pus et la perforation du
tympan et ne favorise pas l’élimination étendue des tissus. Nous n’a¬
vons jamais vu le tympan détruit ni les osselets disjoints, etc., pen¬
dant ce traitement.

626 MALADIES DE l’oREILLE ET DU NEZ

Dans certains cas de douleurs violentes avec myringile très f 0rte
sans épanchement bien appréciable dans la caisse, on obtient une ré¬
mission rapide en incisant largement le tympan, l’incision agissant ici
comme dans les cas de phlegmon. C’est ainsi que de Trœltsch a soulagé
un malade et que nous avons obtenu plusieurs fois le même résultat

Autrefois, beaucoup plus que maintenant, on a eu recours à l’ em .
ploi des révulsifs appliqués sur la régioü mastoïdienne pour modifier
avantageusement le processus inflammatoire concurremment au trai¬
tement indiqué ci-dessus.

Les révulsifs les plus employés sont la teinture d’iode en badigeon¬
nages, matin et soir, jusqu’à effet, les vésicatoires volants, ou les pointes
de feu. D’une manière générale, leur action est beaucoup plus grande
chez l’enfant que chez l’adulte. Et nous croyons que quand on se décide
à en faire usage on doit les réserver pour les jeunes malades seule¬
ment. Mais il ne faut pas les appliquer au moment où l’inflammation
est très vive, car ils peuvent l’augmenter et produire certaines com¬
plications comme une paralysie faciale pendant quinze à vingt jours
ainsique l’a constaté le D r C. Miot chez deux enfants de cinq à huit
ans auxquels il avait fait appliquer un vésicatoire sur la région mas¬
toïdienne.

Aux goutteux affectés de congestion et même d’inflammation de
l’oreille on doit d’abord recommander un régime alimentaire dont
l’importance est manifeste. Les'émissions sanguines au moyen de
sangsues et surtout de ventouses scarifiées appliquées à la région mas¬
toïdienne font cesser rapidement la douleur (Triquet). Mais on est
souvent obligé d’y revenir deux ou trois fois à de courts intervalles.
Eu égard à la région nous donnons la préférence aux sangsues qui
laissent des cicatrices insignifiantes.

Indépendamment des émissions sanguines, l’enveloppement de l’o¬
reille ainsi que des parties voisines par de l’ouate produit les meil¬
leurs résultats.

On complète ce traitement local par des insufflations d’air dans l’o¬
reille moyenne, une fois ou deux par jour.

S il existe des douleurs vives avec hyperémie forte du tympan, on
peut scarifier et même inciser largement cette membrane.

On prescrit le traitement général contre la goutte s’il n’y a pas de
contre indications.

Après la guérison des otites aiguës, les conditions hygiéniques les
plus sévères sont de rigueur pour empêcher ou rendre moins fréquen¬
tes les récidives.

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES 627

L’inflammation de la région naso-pharyngienne est modifiée avec
le pins grand soin par les pulvérisations, les injections, les inhala¬
tions, les gargarismes... indiqués en pareils cas.

Les complications des otites (amas caséeux, paralysie faciale, phlé¬
bite des sinus, thrombose, méningite, ulcération des gros vaisseaux,
carie etc.) seront traitées aux chapitres qui leur sont consacrés.

maladies de l’oreille et du nez

D. — DE l’otite moyenne suppurée chronique

Synonimie. — Alard : Otite interne ou catarrhe interne. — Itard : Otorrhée, otite
interne purulente. — Kramer : Inflammation chronique profonde de la caisse. —
Bonnafont : Otite profonde de l’oreille moyenne. — Trœltsch : Catarrhe purulent
chronique de l’oreille moyenne. Otite moyenne chronique. — Roosa : Suppuration
chronique de l’oreille. — Urbantschitsch : Tympanite suppurée chronique.

Définition. — On appelle ainsi tout écoulement purulent chroni-
que de la cavité tympanique.

Anatomie pathologique. — La muqueuse de la cavité tympani-
que peut être à peu près normale dans quelques cas, mais elle est
fortement épaissie en général, principalement dans ses couches su¬
perficielles. Sur certains points ou dans une grande étendue sa sur¬
face dépourvue de son épithélium présente des granulations qui sup¬
purent abondamment. Ces granulations ont tellement de développement
dans certains cas qu’elles remplissent une grande partie ou la totalité
de la cavité tympanique et l’on a une véritable otite moyenne granu¬
leuse ayant une grande analogie avec la conjonctivite granuleuse. On
les voit même prendre un certain volume, se pédiculiser et devenir des
polypes.

Dans certains points, la muqueuse s’est transformée en une espèce
de tissu cicatriciel plus ou moins épais, maintenant rigide des parties
qui devraient être mobiles comme la chaîne des osselets, le tympan.

L’épithélium manque dans beaucoup de points ainsi que nous l’a¬
vons dit. Sur d’autres, au contraire, il s’en forme en si grande quan¬
tité qu’il est disposé en couches stratifiées très épaisses remplissant
parfois la plus grande partie de la cavité tympanique. De là le nom
d’otite desquamative donné par certains otologistes à cette forme
spéciale.

On trouve aussi à la surface de la muqueuse des ulcérations s’éten¬
dant jusqu’à l’os alors plus ou moins altéré ; mais des modifications
osseuses peuvent aussi être dues à la propagation du processus par les
vaisseaux et le tissu conjonctif qui les entoure, car il n’est pas rare,
après avoir enlevé la muqueuse, de voir un os à l’apparence normale
présenter cependant à l’examen micrographique tous les caractères
d’une inflammation plus ou moins prononcée; aussi trouve-t-on des
parties cariées ou nécrosées ou bien des hyperostoses.

La chaîne des osselets est intacte ou rompue. Les petits os qui la
forment sont sains, ou bien érodés, cariés et éliminés en partie ou
en totalité.

-

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES 629

La fenêtre ovale, bien qne fermée solidement par l’étrier, est ou¬
verte, par suite de l’élimination de cet osselet, de telle sorte que le
labyrinthe est envahi par le processus. D’autres fois elle est oblitérée
par du tissu cicatriciel.

La membrane de la fenêtre ronde, ou tympan secondaire, est saine,
épaissie, perforée ou détruite, remplacée par des bourgeons charnus
ou un tissu cicatriciel comblant parfois la niche et se continuant si
bien dans certains cas avec la paroi interne qu’il rend cette dépression
absolument invisible.

Les muscles peuvent être sains, mais ils ont subi fréquemment la
transformation graisseuse ou fibreuse ou bien ont été détruits.

La membrane du tympan peut être imperforée ; mais elle présente
ordinairement une solution de continuité, très exceptionnellement
deux ou trois. Ces perforations offrent une forme et une grandeur des
plus variées intéressant une partie très limitée de cette membrane ou
sa totalité. On a même vu le cadre osseux ou ostympanal éliminé avec
elle (Hinton).

Les parties restantes du tympan présentent un épaississement par¬
tiel ou total comprenant une seule couche ou toutes les trois.

En se développant, la couche muqueuse forme parfois une masse
hypertrophique très grande. De même sur la couche muqueuse on
voit se former de nombreuses excroissances papillaires en forme de
villosités, des polypes et des granulations comme dans la myringite
granuleuse. Enfin il y a dégénérescence du tympan (Trœltsch), par¬
fois ulcération intéressant tout le derme jusqu’à la substantia propria
et formant la base d’amincissements atrophiques partiels du tympan.

Les modifications des cellules mastoïdiennes sont les mêmes que
celles de la muqueuse de la caisse quand elles sont atteintes. Il y a
gonflement, tuméfaction, prolifération parfois si grande de la mu¬
queuse que celle-ci remplit toutes les cellules. Ces cavités peuvent
aussi être détruites ou cariées dans une étendue plus ou moins grande.
Dans certains cas même elles n’existent plus, de telle sorte que l’apo¬
physe mastoïde est réduite à une coque dont l’épaisseur est variable.

La muqueuse de la trompe subit généralement des modifications
moins profondes que celles de la caisse. Mais elle est souvent épaissie,
principalement par son épithélium qui forme plusieurs couches. Il en
résulte que le calibre de ce tube varie beaucoup avec l’épaississe¬
ment de la muqueuse.

Le pus contenu dans l’oreille moyenne est liquide ; mais il est par¬
fois concrété dans la cavité tympanique ou les cellules mastoïdiennes

630 MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

et a l’aspect caséeux ou crayeux qui la fait prendre pour du tubercule
ramolli ou ayant subi la transformation crétacée. Il renferme un as¬
sez grand nombre de micro-organismes indiqués précédemment.
Nous dirons seulement que dans le pus provenant des cellules mas¬
toïdiennes et obtenu à l’aide de la trépanation de l’apophyse mastoïde
Kantack y a vu :

Le diplococcus pneumoniae
Le staphylococcus pyogenes aureus.

Le staphylococcus pyogenes albus.

Le staphylococcus cereus albus.

Le streptococcus dans un seul cas.

Le bacillus saprogenes et des bacilles.

Cet auteur ne considère comme pathogènes que les cocci, principa¬
lement les diplococci.

Le pus de l’otorrhée est fétide ou non fétide et olfre d’après Rœhrer
la proportion suivante de micro-organismes :

Pus non fétide.
50 0/0 de staphylocci.
26 0/0 de diplococci.

19 0/0 de monococci.

5 0/0 de streptococci.

Pus fétide.

51 0/0 de bacilles.

I c 22 d/0 de diplococci.

II / 12 0/0 de monococci.

•g. g 11 0/0 de staphylococci.
§ 8 \ 4 0/0 de streptococci.

Il est à noter que dans les sécrétions des otites purulentes traitées
par d’abondants lavages au sublimé, les micro-organismes y sont en
petit nombre et ne se développent pas dans les cultures.

Symptômes. — Symptômes subjectifs. — L’otorrhée ne détermine
guère que de la surdité et un écoulement variable.

La surdité varie beaucoup et dépend en général de l’hypérémie de
la muqueuse, des produits secrétés renfermés dans la cavité tympa-

nique et le conduit auditif externe ainsi que des modifications cau¬
sées par le processus morbide (polype ou tumeur obstruant la per¬
foration du tympan, chute des osselets, destruction du tympan se¬
condaire, carie du rocher).

On a dit que 1 acuité auditive variait beaucoup avec la grandeur
de la perforation et était moins bonne quand celle-ci était petite
que quand elle avait une certaine étendue. A moins de solutions de
continuité très petites, quelles que soient leurs dimensions, la surdité
n’est pas très prononcée tant qu’il n’y a pas d’autres causes capables
de la produire. De toutes les perforations tympaniques celle qui inté¬
resse la membrane de Schrapnell diminue le moins le champ auditif.

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES 631

Bonnafont et d’autres otologistes ont cru remarquer que le siège de
la perforation influait sur le degré de perception des sons. Ils ont af¬
firmé qu’avec une perforation intéressant les parties postérieures du
tympan on entendait très malles sons graves, très bien les sons aigus
tandis, qu’un effet contraire se produisait avec les perforations siégeant
dans la moitié anterieure de cette membrane. Mais il résulte d’obser¬
vations faites par Wolf, C. Miot et Polo, que le siège de la perfora¬
tion ne paraît exercer d’influence sensible sur la perception de sons
graves ou aigus et que les notes du medium sont encore les mieux
entendues, quelle que soit la partie intéressée du tympan.

La perception crânienne à la montre varie beaucoup suivant les cas.
Chez la plupart des malades on la trouve cependant normale ou mê¬
me renforcée quand le labyrinthe est sain. Elle est diminuée ou nulle,
au contraire, pendant certains états aigus accidentels ou chez des
malades affectés d’une otorrhée remontant à l’enfance par suite de
modifications pathologiques de l’oreille interne dues à l’extension du
processus, à des troubles vaso-moteurs, ou à l’immobilisation de l’é¬
trier dans la fenêtre ovale.

Le diapason vertex est mieux perçu de l’oreille malade.

En général, la surdité très variable, dépend plutôt de la quantité
des produits sécrétés accumulés dans l’oreille que des modifications
causées par le processus morbide (hypérémie, végétations et polypes,
cholestéatomes, chute des osselets, écoulements du liquide labyrin¬
thique, carie du rocher, etc.).

Symptômes objectifs. — Le liquide sécrété varie beaucoup dans sa
quantité et dans sa qualité. Tantôt il est fourni en si grande abondan¬
ce qu’il remplit la cavité tympanique et le conduit et s’écoule au de¬
hors en se répandant sur les parties inférieures du pavillon qu’il irrite
comme chez les enfants scrofuleux et les malades affectés de végéta¬
tions et de carie du rocher. Tantôt il est si faible qu il forme a peine
sur la muqueuse de la caisse ou à la surface du conduit une légère
couche formant bientôt des croûtes grisâtres, verdâtres ou jaunâtres.

Agité par des battements isochrones a ceux du pouls ou n exécu¬
tant aucun mouvement, on voit à sa surface des reflets lumineux plus
ou moins étendus.

La couleur et la consistance de ce liquide dépendent beaucoup de
sa richesse en pus, mucus, sérum, sang, épithélium. Ordinairement
opaque, jaunâtre, franchement purulent dans les otites moyennes
chroniques simples c’est-à-dire avec tuméfaction plus Ou moins grande
de la muqueuse, il est séro-purulent dans les caries, ichoreux dans

032 MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

les affections cancéreuses, mélangé à une quantité de sang plus grande
que dans n’importe quelle autre otite.

Dans des cas exceptionnels la couleur jaunâtre ou grisâtre peut de¬
venir noire ou bleuâtre par suite de la présence d’aspergillus nigri-
cans; parfois aussi elle est due à l’emploi de solutions instillées dans
l’oreille comme celles de nitrate d’argent, de sels de plomb, de sul¬
fate de cuivre. On a vu moins fréquemment le liquide être coloré
en bleu par des vibrions (Zaufal, Grüber).Chaque fois que l’on cons¬
tate une pareille couleur, il y a peu d’écoulement, l’otorrhée profuse
s’opposant au développement de ces microphytes.

* La consistance du pus varie depuis celle du mucus jusqu’à celle
du liquide séreux. Ayant ordinairement une odeur fade, celle-ci de¬
vient quelquefois tellement forte qu’on l’a comparée à celle du fro¬
mage putréfié, des œufs pourris, ou de l’eau dans laquelle ont macéré
des pièces anatomiques. Cette odeur n’est pas celle de la carie osseuse
et est due à la formation d’acides gras ou volatils provenant de la dé¬
composition du liquide purulent. Une tige d’argent que l’on y plonge
prend une teinte foncée produite par une petite quantité de sulfure
d’argent qui se forme grâce à l’hydrogène sulfuré renfermé dans le li¬
quide sécrété (Bonnafont).

Après avoir débarrassé l’oreille externe des produits qu’elle renfer¬
me on voit la couche cutanée du conduit auditif externe, rouge,
épaissie principalement dans sa portion osseuse, de préférence au ni¬
veau de sa paroi supérieure. Quelques débris épithéliaux apparais¬
sent sous la'forme de grumeaux blanchâtres ou de taches légèrement
saillantes de même couleur. Les surfaces dépouillées de leur épithé¬
lium sont ulcérées ou bien recouvertes de granulations ou de pro¬
ductions polypiformes.

La membrane du tympan offre des aspects très variés. Si elle n’a pas
subi d infiltration notable, elle a une coloration grisâtre, blanchâtre,
et l’on distingue très bien l’apophyse externe ainsi que le manche du
marteau.

Infiltrée, au contraire, cette membrane est opaque, rougeâtre, gri*
sàtre ou blanchâtre. L’apophyse externe et le manche du marteau,
celui-ci principalement, apparaissent avec d’autant moins de netteté
que le tympan est plus épaissi, ou même ne sont pas visibles.

Quel que soit 1 état de la membrane du tympan, la bande cutanée
peut avoir la même couleur que le reste, mais elle présente ordinai¬
rement une rougeur plus ou moins vive et est sillonnée ainsi que le

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGÜES ET CHRONIQUES 633
manche du marteau par quelques vaisseaux provenant de la paroi
supérieure du conduit.

Dans quelques cas cette membrane aune épaisseur assez grande et
sa couche cutanée, à la surface de laquelle on ne voit plus ni apo¬
physe externe ni manche du marteau, a un aspect si peu différent
de celui de la peau de la portion osseuse qu’on ne la distinguerait
pas de cette dernière si elle ne formait avec celle-ci un angle facile
à reconnaître.

Telles sont les différentes teintes du tympan. Mais il arrive souvent
qu’elles sont modifiées par des dépôts calcaires d’un blanc très net,
parfois teinté plus ou moins en jaune pâle par des corpuscules grais¬
seux, ou en noir par des dépôts pigmentaires.

On ne voit plus en général le triangle lumineux remplacé quelque¬
fois par des reflets sans forme déterminée.

D’autres détails tels que la grande branche de l’enclume, le tendon
du muscle de l’étrier, le promontoire, la niche de la fenêtre ron¬
de, etc.... apparaissent avec une grande netteté lorsque le tympan,
non épaissi a contracté des synéchies avec ces parties.

Dans presque tous les cas d’otite moyenne suppurée, le pus s’écoule
dans le conduit auditif externe par une ouverture pathologique inté¬
ressant le tympan, parfaitement visible mais pouvant être masquée
par une des parois fortement incurvées du conduit ou par une pro¬
duction pathologique (polype, exostose). Exceptionnellement l’é¬
coulement se fait par un orifice siégeant aux parois postérieure ou
supérieure du conduit (abcès par congestion).

Situées ordinairement dans la moitié inférieure du tympan les per¬
forations intéressent aussi toutes les autres parties de cette mem¬
brane. Uniques, en général, elles peuvent être au nombre de deux,
très exceptionnellement de trois ou quatre (Troeltsch, Wreden). Ar¬
rondies ou ovalaires, quelquefois irrégulièrement triangulaires, étoi¬
lées, etc., elles peuvent avoir la forme d’un rein ou d’un haricot, dont
le hile est représenté par le manche du marteau, m. Très variables
dans leurs dimensions on les voit réduites à un point ou comprenant
pour ainsi dire toute la membrane, de telle sorte que le cadre osseux
apparaît seul à l’extrémité du conduit, bien distinct de la cavité tym-
panique. Dans quelques cas les parois supérieure et postérieure étant
détruites dans leur partie interne, la cavité tympanique en est très
agrandie. La chaîne des osselets est intacte, partiellement ou totale¬
ment détruite.

La grandeur des perforations influence beaucoup leur couleur.

MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

634

C’est ainsi que celles qui sont très petites et réduites à un point se
présentent comme une tache noirâtre, tandis que quand elles ontpl us
de largeur elles affectent la couleur de la muqueuse de la paroi in¬
terne de la caisse (rouge, grisâtre, jaunâtre) ou celle, du liquide sé¬
crété s’il arrive à leur niveau.

Leurs bords sont épaissis ou amincis, blanchâtres ou rougeâtres
opaques ou diaphanes, secs ou couverts d’exsudat, lisses ou granu¬
leux, situés à une certaine distance de la paroi interne de la caisse
ou accollés à elle au point de faire croire qu’ils y sont soudés. La
plupart du temps, libres d’adhérences, ils peuvent en avoir contracté
dans une étendue plus ou moins grande de leur circonférence.

Les parties visibles à travers les perforations varient beaucoup avec
l’étendue et le siège de ces solutions de continuité. Avant de les dé¬
crire, il nous semble important de faire remarquer que l’étendue de
la paroi interne delà caisse, vue du méat, est beaucoup moins grande
que celle que l’on voit sur un temporal privé de sa portion fibro-car-
tilagineuse. Pour le comprendre il suffît de se rappeler les inflexuô-
sités et la longueur du canal tout entier, tapissé par les tissus mous,
comparées à celles de la portion osseuse seulement.

Avec des perforations très petites on a une faible idée de l’état de la
muqueuse tandis qu’il n’en est plus de même dans les cas contraires.

Ainsi quand l’ouverture est à peine d’un millimètre on ne voit
rien. Intéresse-t-elle seulement la membrane de Schrapnell (fig.,193
2 ?s), on n'aperçoit que le col du marteau reconnaissable à sa forme
arrondie et à sa couleur jaune pâle qui peut être rouge si la mu¬
queuse qui le recouvre est hyperémiée ou grisâtre, noirâtre s’il est
coloré par des substances médicamenteuses ou carié.

Si elle comprend, au contraire, une grande étendue de la mem¬
brane comme sa moitié postérieure, on voit de haut en bas le pli
postérieur, la corde du tympan, la grande branche de l’enclume, le
tendon du muscle de l’étrier, le promontoire, la niche de la fenêtre
ronde, quelquefois le tympan secondaire sur lequel se produit un
effet lumineux, certaines dépressions, existant à la partie inférieure
de la paroi interne de la caisse. Dans la destruction de la moitié an¬
térieure du tympan, il est facile de voir de haut en bas la paroi interne
correspondante de la caisse formant avec les autres parois un infun-
dibulum dont la partie la plus rétrécie est l’orifice tympanique de la
trompe d Eustache. Avec la destruction de la membrane de Schrap"
nell, et d’une partie limitée de la paroi, supérieure correspondante du
•conduit, on voit le col, la tête du marteau (fig. 194, tm), ainsi qu’une

CHAPITRE IV. DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES 635
partie de l’enclume avec leur forme et leur couleur ou modifiés comme
nous l’avons dit pour le col du marteau.

Enfin les extrémités internes des parois supérieure et postérieure
du conduit ayant été éliminées, la cavité tympanique forme une vaste
anfractuosité permettant de voir certains détails des parties supé¬
rieures de la paroi interne de la caisse tels que la saillie du canal de
Fallope au-dessus de la fenêtre ovale et même celle du canal demi-
circulaire horizontal.

La muqueuse recouvrant les parois de la caisse et les osselets peut
être hypertrophiée au point de combler cette cavité ; mais elle a or¬
dinairement moins d’épaisseur. La surface est humide, rouge, parse¬
mée de reflets lumineux, lisse ou granuleux (fig. 195, gr). Il est donc

Fig. 193. —ps, perforation
de la membrane de
Schrapnell.

Fig. 194. — Destruction
de la membrane de
Schrapnell et des par¬
ties correspondantes de
la paroi supérieure du
conduit auditif externe :
tm, tête du marteau ;
et, col de cet osselet;
tk, tubérosité de l’enclu¬
me; tl, triangle lumi¬
neux.

Fig. 195. — Large perfo¬
ration du tympan à tra¬
vers laquelle on voit des
granulations, gr, de la
muqueuse.

tout naturel de voir les parties restantes du tympan, les osselets ou
les divers détails de la paroi interne de la caisse plus ou moins mo¬
difiés dans leur aspect.

Quand la suppuration est tarie, le tympan ou ce qu’il en reste, et la
muqueuse de la caisse s’il y a une perforation tympanique, perma¬
nente, peuvent avoir conservé leur couleur et leur épaisseur. Mais
ces tissus sont généralement modifiés par des dépôts de matière amor¬
phe, calcaire, graisseuse ou osseuse qui s’y sont formés et leur don¬
nent une couleur grisâtre ou d’un blanc crayeux ou d un jaune pâle.

Symptômes acoustiques. — Dans la plupart des cas 1 air insufflé
dans la caisse du tympan à travers la trompe d’Eustache produit un
gargouillement superficiel ou des râles crépitants à grosses bulles s il

036 MALADIES DE L’OREILLE ET Dü NEZ

y a une certaine quantité de pus. Dans le cas contraire, il y a seule
ment un bruit de souffle mélangé à quelques bulles. Avec les perfo¬
rations étroites et peu de liquide, ces divers bruits sont remplacés
par des râles sibilants ou un véritable sifflement dû à la vibration
des bords de la perforation.

La cavité du tympan étant quelquefois divisée en deux ou plusieurs
loges ne communiquant pas entre elles l’air insufflé ne ressort point
parla perforation et ne produit aucun bruit.

Marche, durée, terminaison. — D’une manière générale la sup.
puration de l’oreille a une marche d’autant plus longue que les
micro-organismes renfermés dans le pus trouvent de meilleures con¬
ditions pour leur développement. C’est ainsi que chez les scrofuleux,
les tuberculeux ou à la suite d’affections contagieuses comme la va¬
riole, la scarlatine, la rougeole, etc., des granulations des polypegse
développent fréquemment à la surface de la caisse du conduit ou du
tympan. On voit même des ulcérations envahir les tissus mous et dé¬
truire les liens articulaires de la chaîne des osselets ou la muqueuse
et déterminer la carie ou la nécrose des portions osseuses plus ou moins
étendues. C’est ainsi qu’on a vu éliminer de l’oreille une partie du
conduit, des cellules mastoïdiennes, un osselet ou plusieurs, le laby¬
rinthe en partie comme le limaçon (Wilde, Toynbee, Grüber, Bara-
toux) ou en totalité. Qu’il y ait ostéite ou carie, il n’est pas rare de
voir le processus gagner certaines parties essentielles comme la cavité
crânienne et des complications mortelles se produire.

Ces remarques générales faites, il nous reste à indiquer ce que de^
viennent l’écoulement, les tissus de l’oreille et l’état fonctionnel de
l’organe.

L’écoulement a une marche très variable suivant qu’il se produit
dans des conditions favorables, comme à la suite d’un catarrhe nàso-
pharyngien, ou défavorable comme chez les tuberculeux,'pendant le
cours d’une rougeole, scarlatine, variole, etc., et d’après le traitement
qui lui est opposé. Il persiste généralement d’autant plus qu’on lé
néglige d avantage, et, quand il est ancien, il est ordinairement en¬
tretenu par des granulations, polypes, amas de sécrétion, séques¬
tres etc...

L écoulement se tarit souvent d’une manière spontanée oü par suite
d un changement de traitement. Mais dans pins d’un cas cette guéri¬
son est apparente, car il existe dans certaines parties de la caisse des
matières concrétées qui à certaines époques de l’année (automnè,

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES 637

printemps, de préférence) le ramènent aussi abondant que la première
fois.

Au lieu d’avoir une marche régulière, l’écoulement peut cesser
brusquement sous l’influence du froid par exemple, l’otite devenir ai¬
guë et des accidents cérébraux se produire par suite de l’extension
du processus ainsi que l’a si bien fait remarquer Itard. Dans un cer¬
tain nombre de cas, la suppuration ne cesse qu’après l’élimination de
parties osseuses du conduit et des cellules mastoïdiennes, un osselet
ou plusieurs,* le labyrinthe en totalité ou en partie comme le limaçon
(Wilde, Toynbee, Gruber...).

Il y a aussi des écoulements dont la persistance est due plus fré¬
quemment qu’on ne le pense à des troubles trophiques déterminés
par un organe important. Comme exemples nous nous contenterons
de citer les suivants. Saissy soigna une femme dont l’otorrhée persista
pendant les six mois que dura la suppression de ses époques, mais il
disparut dès qu’elles se rétablirent. Nous avons vu des écoulements
de l’oreille très difficiles à tarir chez certaines femmes arrivées au mo¬
ment de leur ménopause. Beaucoup d’enfants sont affectés d’uneotor-
rhée rebelle à tout traitement et guérissant très vite après leur pu¬
berté.

La membrane du tympan se décongestionne à mesure que l’inflam¬
mation diminue et la perforation se cicatrise ou reste béante. Dans le
premier cas on voit un tissu cicatriciel de couleur rougeâtre très claire
se former régulièrement sur les bords de l’ouverture qui se rétrécit
progressivement jusqu’à ce qu’elle soit fermée, et la membrane re¬
prendre son aspect normal, mais cette terminaison est rare, car le
tissu cicatriciel se distingue ordinairement du reste de la membrane
dont il modifie l’aspect général, principalement s’il est étendu, dé¬
primé et a contracté des synéchies avec les parties voisines. Dans le
second cas la cicatrisation des bords se fait sans oblitération de la
solution de continuité.

Ordinairement il se produit dans le tympan des épaississements
comprenant une partie ou la totalité de cette membrane, formés par
des dépôts de matière plastique ou calcaire ou osseuse avec ou sans
cicatrices, unissant plus ou moins intimement cette membrane aux
parties voisines. Dans la plupart des cas l’occlusion de la perforation
par du tissu cicatriciel est avantageuse en ce sens que la membrane
du tympan a une surface plus grande pour recevoir les ondes sono¬
res et que la muqueuse de la caisse n’étant plus exposée à l’influence
des agents extérieurs court moins le risque de subir la transformation
Miot et Baratoux. Maladies de l’oreille et du nez. 41

^38 MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

sclérémateuse ou de devenir le siège d’une inflammation sup pura
tive. Mais elle a un grave inconvénient quand il y a disjonction de
l’étrier puisque les ondes sonores ne sont plus transmises directement
à l’étrier.

Quand la perforation reste béante, ses bords se cicatrisent en s’en¬
croûtant quelquefois de sels calcaires et restent situés à une certaine
distance de la paroi interne de la caisse, y sont accolés ou même con¬
tractent avec elle des adhérences. Après être restée tellç pendant plu¬
sieurs mois ou un certain nombre d’années on la voit quelquefois se
cicatriser spontanément.

La muqueuse de la caisse a une épaisseur variant beaucoup avec
l’état général des malades et la cause de l’otite. Chez les individus
sains ayant par exemple une otite moyenne suppurée survenue à la
suite d’un catarrhe naso-pharyngien ou d’une autre affection peu vi¬
rulente, elle ne s’épaissit pas beaucoup et peut rester ainsi pendant
longtemps. On la voit, au contraire, s’hypertrophier en peu de temps,
devenir le siège de granulations, de polypes, d’ulcérations s’étendant
parfois à l’os sous-jacent et produisant de l’ostéite, de la carie ou de
la nécrose chez les tuberculeux ou à la suite de maladies virulentes
comme celles que nous avons nommées. Il est utile d’ajouter que ces
transformations et plus rarement ces complications osseuses peuvent
se produire aussi chez des individus sains.

A mesure que l’hyperémie de la muqueuse diminue, celle-ci pâlit,
devient moins tuméfiée, se recouvre d’une couche épithéliale et re¬
prend son aspect normal. Mais dans la plupart des cas elle est infiltrée
de matière plastique ou calcaire ou graisseuse et devient plus ou
moins opaque, d’un gris blanchâtre, d’un blanc crayeux ou jaunâtre.
Il n’est pas rare de voir certains points de la muqueuse, rouges, épais¬
sis, recouverts de pus, tandis que les autres ont une surface lisse,
sèche, parfaitement cicatrisée. La chaîne des osselets, ou ce qu’il en
reste, conserve ses mouvements ou devient immobile par suite de la
formation de brides cicatricielles ou de modifications profondes de la
muqueuse.

La perception osseuse est généralement bonne pour les sons fai¬
bles comme ceuxd une montre. Mais on la voit quelquefois diminuer
d’une manière progressive du côté affecté par suite de modifications
ultérieures du labyrinthe ou par réflexe du côté sain.

L’acuité auditive varie beaucoup pendant la durée de l’écoulement,
ainsi que nous l’avons dit. Quand celui-ci est tari, avec cicatrisation
ou persistance de la perforation tympanique, il faut que l’otite sup-

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES 639

purée ait été légère, c est-à-dire que la muqueuse de la caisse ait
subi peu de modifications, pour que le champ auditif reste aussi
étendu que du côté sain. Néanmoins il est dans bien des cas à peu
près normal.

Généralement on la voit diminuer beaucoup plus à la suite de cer¬
taines lésions que d’autres. Ainsi par exemple, elle peut être presque
bonne avec une perforation du tympan sans autre lésion. Elle est au
contraire plus limitée ou à peu près abolie quand des brides cicatri¬
cielles, ou un épaississement de la muqueuse ont rendu la chaîne des
osselets peu mobile. Dans certains cas elle reste assez bonne, s’il n’y
a qu’une perforation du tympan. Mais on la voit souvent diminuer
peu à peu ou brusquement à cause de la sclérose progressive du tissu
connectif nouvellement formé entraînant la rigidité plus ou moins
grande, l’ankylose même de la chaîne des osselets, ou bien des modi¬
fications de même nature des tissus du labyrinthe. A titre exception¬
nel on voit guérir l’oreille malade et l’autre subir par sympathie des
modifications pathologiques ayant pour conséquence l’abolition de
l’ouïe du côté sain (Politzer). .

Étiologie. — Elle succède à une otite moyenne aiguë ou prend
pour ainsi dire la forme chronique dès le début comme chez certains
scrofuleux ou tuberculeux.

On le voit aussi se produire à la suite d’une otite externe ayant
déterminé une perforation du tympan ou après un traumatisme de
cette membrane.

Elle peut être due à une infection secondaire ou tertiaire du foyeï
inflammatoire et d’après Pio-Foâ et Bordonic-Ufifreduzzi à un affai¬
blissement du virus. Aussi la voit-on si commune dans l’enfance,
beaucoup moins fréquente chez l’adulte et le vieillard.

Nous croyons devoir compléter l’étiologie par quelques réflexions
sur l’otorrhée cérébrale d’Itard qui en a admis deux espèces : l’une
primitive, l’autre consécutive. La seconde étant toute naturelle nous
n’avons rien à en dire. La première, au contraire a donné lieu pendant
longtemps à beaucoup de controverses. Les auteurs qui ont admis
cette otorrhée primitive se sont appuyés sur la trente-cinquième obser¬
vation de Lallemand, sur une observation de Malherbe et sur celle
de G. Bertin.

Dans les deux premières observations, tout porte à croire qu’il y a
ou fracture du rocher ; dans celle de G. Bertin et deux qui nous sont
Personnelles nous voyons une affection auriculaire comme cause de
1 abcès enkysté du cerveau. Par conséquent il nous est impossible

040 MALADIES DE L’OREILLE ET Dü NEZ

d’admettre l’otorrhée cérébrale d’Itard qui repose sur l'explicatif
erronée de faits cliniques.

Diagnostic. — Dans la majorité des cas il y a eu avant la supp u _
ration tous les symptômes de l’otite moyenne aiguë, bien que l’écou¬
lement survienne quelquefois sans hyperémie vive de la muqueuse et
sans douleurs notables.

La présence de bulles d’air dans le conduit indiquant toujours une
ouverture faisant communiquer l’oreille moyenne avec l’oreille ex¬
terne, quand une injection n’a pas été faite dans le conduit depuis
quelque temps, il est utile de procéder à un examen objectif som-
maire avant le nettoyage du conduit. Cette exploration terminée, les
produits de secrétion enlevés, on pratique dans l'oreille moyenne pen¬
dant l’examen objectif une insufflation d’air qui a l’avantage de vider
la caisse du liquide qu’elle renferme, de produire des râles muqueux
ou sibilants assez forts pour être entendus à distance et indiquant
l’existence d’une perforation tympanique. Certaines conditions indi¬
quées ci-dessous peuvent empêcher les râles de se produire. !

1° Lorsque le pus très visqueux n’est pas désagrégé par l’air insufflé
dans l’oreille moyenne, celui-ci n’arrive pas jusqu’à la perforation,
mais projette le liquide sécrété qui fait hernie à travers cette ouver¬
ture pathologique pendant l’insufflation et rentre dans la caisse aus¬
sitôt que la pression n’a plus lieu, ou s’écoule goutte à goutte dans le
conduit. En augmentant la pression et en la répétant on parvient
souvent à expulser de la caisse une certaine quantité de liquide bien¬
tôt mélangé à des bulles d’air qui éclatent dans le conduit auditif et
produisent un gargouillement caractéristique.

2° Un tissu cicatriciel divisant la cavité tympanique en loges ne
communiquant pas entre elles.

3° Des granulations oblitérant la perforation.

4° Un accollement ou une soudure des bords de la perforation à la
paroi interne de la caisse.

L examen objectif est indispensable pour se rendre compte de tous
ces détails pendant 1 insufflation d’air ou l’emploi du spéculum pneu¬
matique, et juger de 1 étendue ainsi que du siège d’une perforation.
Il y en a même que l’on ne parvient à localiser que pendant une in¬
sufflation d’air et après avoir instillé deux ou trois gouttes d’eau dans
l’oreille pendant que la tête reste un peu inclinée du côté opposé.

Un tympan hypérémié, très attiré vers la paroi interne de la caisse,
avec une perforation étroite, peut être pris pour la muqueuse de la
paroi interne de la caisse. Eu examinant le fond du conduit non point

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES 641
parallèlement à son axe longitudinal mais obliquement, de préférence
de haut en bas pour distinguer les parties inférieures du cadre osseux,
0Q voit de ce cadre partir une membrane qui, quoique fortement dé¬
primée, se continue avec la peau du conduit. De plus une partie de
cette membrane est soulevée pendant l’insufflation d’air et ne peut
guère être prise pour une muqueuse tuméfiée. La perforation n’est
souvent bien visible que pendant la douche d’air avec ou sans instil¬
lation comme nous l’avons dit précédemment.

Inversement la muqueuse hypérémiée, très tuméfiée de la paroi in¬
terne de la caisse peut être prise pour un tympan lorsque celui-ci est
très rouge, très tuméfié, dépouillé de son épithélium. L’illusion est
encore plus grande si le manche du marteau n’a pas été détruit et est
appliqué contre cette muqueuse. L’examen objectif fait avec soin
permet toujours de voir dans un point du cadre osseux un intervalle
plus ou moins étendu. Il est moins facile de commettre l’erreur si le
manche du marteau et l’apophyse externe ont été détruits. Pour
mieux juger de ce que l’on voit, il est parfois utile d’insinuer un cro¬
chet entre l’apophyse externe, le manche du marteau, les bords de la
perforation et la paroi interne de la caisse.

Dans les destructions du tympan avec gonflement considérable de
la muqueuse il peut être utile de ne pas confondre l’étrier resté seul
avec une granulation. Recouvert par la muqueuse cet osselet a la
forme d’une saillie mamelonée rougeâtre tant que la muqueuse est
hyperémiée, ou blanchâtre, jaune pâle si l’inflammation a disparu.
Une pression exercée sur lui fait ressentir au malade un bouillonne¬
ment pathognomonique, et l’on peut voir la muqueuse correspondante
se mouvoir légèrement en formant une plicature ovalaire rappelant
la forme de la base de cet osselet. Ces détails vus à l’œil nu le sont
encore mieux avec l’emploi d’un verre bi-eonvexe n° 7 ou 8 comme
loupe ou d’un spéculum de Bruntonafin dégrossir un peu les objets.
Les mouvements sont d’autant plus accusés que la muqueuse est moins
épaisse.

Mais le cadre osseux du tympan empêchant souvent de voir la pla¬
tine de l’étrier, son examen peut devenir possible en dirigeant le pa¬
villon du spéculum en bas et un peu en avant ce qui permet de re¬
garder obliquement d’avant en arrière. Quand 1 étrier est détruit
moins sa base, on aperçoit une dépression en partie comblée par la
platine de cet osselet ; mais cela n’est possible que si la muqueuse
Q’est pas épaissie. On peut confondre un polype avec un tympan hy-
pérémié, et nous avons vu commettre cette erreur plusieurs fois quand

1

642 MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

cette saillie formée par le tympan a une surface lisse et obstrue Com
plètement la lumière du conduit. Mais l’examen comparatif des deu x
conduits fait reconnaître une longueur inégale et une pression exer
cée de bas en haut par exemple permet de soulever la tumeur et de
la séparer en plusieurs points de la paroi correspondante du conduit
Le catarrhe purulent chronique pourrait être pris pour une otite
externe purulente. Dans cette dernière il n’y a ni sécrétion muqueuse
ni perforation tympanique. Et quand celle-ci existe, il importe peu
de connaître l’affection initiale puisque le traitement est le même
pour les deux.

Pronostic. — Il doit évidemment dépendre des lésions produites.
On comprend facilement qu’il soit moins grave dans les cas ordinai¬
res, c’est-à-dire quand il y a seulement une perforation du tympan
dans les lieux d’élection avec tuméfaction légère de la muqueuse que
quand celle-ci est le siège de granulations ou de polypes.

L’otorrhée avec perforation de la membrane de Schrapnell offre gé¬
néralement plus de gravité à cause de la disposition même de cette
partie de la caisse. Nous rappellerons, en effet, d’après les recherches
de Prussak et de Politzer, qu’il existe entre cette membrane et le
marteau de petites cavités circonscrites quipeuvent s’enflammer même
sans le reste de la caisse et déterminer la carie des cellules osseuses
correspondantes de la paroi supérieure du conduit ainsi que celle
d’une partie des osselets.

L’otite due au streptococcus pyogenes est la plus grave de toutes
à cause des complications sérieuses qu’elle peut déterminer, puis vient
celle qui est produite par le diplocoque de Fraenkel (Zaufal, Roh-
rer).

Toutes les fois qu’il survient un état aigu après la suppression brus¬
que de l’écoulement on voit fréquemment survenir de graves compli¬
cations telles qu’une mastoïdite suppurée, une phlébite, une méningo-
encéphalite, etc., évidemment dues au streptocoque désigné ci-dessus.
C’est à cause de la possibilité de ces complications que les hommes
affectés d’une otorrhée ne doivent pas être astreints au service mili¬
taire actif. Et c est en passant outre dans les conseils de révision que
l’on voit des soldats succomber rapidement. Dans des cas pareils on
doit prononcer non pas la réforme mais l'ajournement tant que 1 on
ne s est pas assuré par un traitement convenable et assez prolonge
que l’otite moyenne suppurée peut être guérie. Quand le tympan est
cicatrisé il y a audition suffisante ou surdité. Dans les cas de surdité
unilatérale avec conservation de l’orientation, l’homme peut être ap-

CHAPITRE IY. DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES 643
pelé au service actif. Dans les autres on doit lui donner un service sé¬
dentaire. La réforme définitive s’impose quand la suppuration est an¬
cienne, a résisté à divers traitements et est entretenue par des lésions
osseuses étendues incurables, cas tout à fait exceptionnels.

C’est aussi pour les raisons énumérées ci-dessus et parce qu’un ma¬
lade ne suit pas toujours une bonne hygiène ou ne se soigne pas d’une
manière convenable qu’une compagnie d’assurances ne doit pas faire
de contrats sur la vie avec toute personne atteinte d’une pareille af¬
fection.

D’après l’examen micrographique du pus, la cause de l’otite, les
lésions produites, les circonstances dans lesquelles cette affection s’est
développée, l’état général du malade, les conditions hygiéniques aux¬
quelles il est soumis, les moyens thérapeutiques que nous possédons,
il est souvent possible d’estimer approximativement la durée de l’é¬
coulement, et nous n’acceptons plus l’opinion pessimiste de Wilde
encore admise par certains auteurs modernes « aussi longtemps qu’il
existe une otorrhée, nous ne sommes pas en état de dire quand ni
comment elle se terminera ».

L’écoulement est toujours un symptôme grave qu’il ne faut pas né¬
gliger pour porter un pronostic quand il dure depuis longtemps, et il
ne faut pas engager le malade à le respecter comme on le fait encore
aujourd’hui, de peur de le voir se reproduire ailleurs s’il était tari.

D’après ce qui précède, il est nécessaire de considérer sérieusement
le catarrhe purulent et d’agir comme pour toute autre maladie. En
voyant la négligence des malades en ce qui concerne l’oreille, on di¬
rait que cet organe n’appartient pas au corps humain ; et cependant
il n’y en a pas un dans l’économie qui soit plus entouré de parties
importantes.

Au point de vue de l’acuité auditive, l’otorrhée est une affection
trop souvent sérieuse en ce qu’elle peut produire une surdi-mutité
dans le jeune âge.

D’une manière générale l’ouïe redevient bonne et reste telle quand
il n’y a pas eu de modifications profondes de la muqueuse. Elle est
satisfaisante dans la plupart des cas, quand, après la cicatrisation de
la perforation tympanique,"l'insufflation d’air dans l’oreille moyenne
produit une amélioration sensible. Mais on doit considérer 1 ouïe
comme très compromise toutes les fois que lasurdité augmente d’une
manière progressive avec bourdonnements continus et diminution
brusque de la perception crânienne pour les sons élevés du diapason

044 MALADIES DE L’OREILLE ET Dü NEZ

Après la guérison apparente de cette otite, l’hyperémie de la m .
queuse persiste longtemps et varie beaucoup avec 1 état climatolo¬
gique, ainsi que l’audition. Aussi doit-on engager les personnes at¬
teintes d’une otorrhée à suivre une hygiène sévère et un traitement
pendant plusieurs semaines après la cessation de l’écoulement afin
d’éviter autant que possible la sclérose consécutive, fréquente chez
les arthritiques en particulier. Pour éviter autant que possible cette
complication il est utile de leur conseiller d’aller habiter pendant
quelque temps un pays sec à variations peubrusques, d’altitude con¬
venable en leur faisant connaître l’importance de cette affection et de
ses suites au point de vue de la fonction auditive. Malheureusement
ces conditions hygiéniques peuvent être rarement satisfaites.

Un bourdonnet de coton devra être porté dans l’oreille s’il y a une
perforation permanente du tympan, afin d’empêcher les variations
trop rapides de température si préjudiciables au bon fonctionnement
des articulations de la chaîne des osselets et en particulier de l’arti¬
culation stapédo-vestibulaire.

Traitement. — On doit s’appliquer à modifier les conditions fa¬
vorables à l’écoulement. Pour y parvenir on a'conseillé divers moyens
plus ou moins efficaces dont l’énumération nous paraît inutile pour
beaucoup. Nous nous contenterons d’indiquer le mode de traitement
dans les différents cas.

Quelle que soit la période de l’affection et les lésions produites, il
y a toujours des indications de premier ordre à remplir. Il faut laisser
séjourner le moins longtemps possible dans l’oreille le liquide puru¬
lent. On y parvient au moyen d’injections d’eau aseptique à 30° ou 32°
centigrades dans le conduit auditif externe (la plus facile à obtenir
est l’eau salée bouillie) faites après une insufflation d’air dans l’oreille
moyenne, malheureusement elles déterminent trop fréquemment des
étourdissements et des vertiges chez les malades affectés d’une grande
perforation tympanique. Yoilà pourquoi on est obligé dans bien des
cas de rendre très faible la force du jet ou de faire pencher la tête du
malade du côté opposé à 1 oreille malade afin d’avoir toujours dans
1 oreille une colonne d eau amortissant le choc, ou bien de remplacer
les lavages par des bains d’oreille répétés trois ou quatre fois par
séance.

Les produits de sécrétion ayant été bien enlevés et l’oreille égouttée
en inclinant la tête du malade du côté de l’oreille pansée, ou séchée
au moyen d’un bourdonnet de coton enroulé au bout d’une tige, on
fait le pansement de Lœwe indiqué à l’otite moyenne aiguë ou bien

CHAPITRE IV. DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES 645
on prescrit des instillations médicamenteuses. Egoutter l’oreille la
sèche moins bien et moins vite que le coton, mais a l’avantage de ne
pas l’hyperémier chez les malades maladroits ou chez ceux dont la
sensibilité est exagérée. Ces nettoyages de l’oreille doivent être faits
avec le plus grand soin et répétés une fois ou deux par jour pour le
pansement de Lœwe, quatre à cinq fois par jour suivant l’abon¬
dance de la suppuration, quand on emploie des substances médica¬
menteuses à l’état liquide ou solide.

Le pansement de Lœwe peut être appliqué exclusivement dès le
début du traitement ou quand l’écoulement a diminué d’une manière
sensible. Les liquides instillés doivent avoir une température de
30° centigrades environ, et séjourner dans l’oreille pendant quelques
minutes ou rester à demeure. Pendant la durée de l’instillation une
insufflation d’air est pratiquée dans l’oreille moyenne afin de les
faire pénétrer plus profondément.

Nous allons d’abord nous occuper de tous les cas de suppuration
avec perforation du tympan assez grande pour laisser passer dans la
caisse les solutions instillées dans le conduit.

Dans les otites simples c’est-à-dire sans épaississement considéra¬
ble de la muqueuse nous donnons la préférence aux liquides suivants :

N° 1. Sublimé. 0 gr. OS

Eau distillée._ 100 gr.

N° 2. Acide borique.. . 1 gr.

Eau distillée. 30 gr.

N° 3. Ichthyol.. 7à8gr.

Eau distillée. 100 gr.

N“ 4. Acide borique_ 1 gr.

Alcool. 1 gr.

; Glycérine.... 10 gr.

On remplace peu à peu la glycé¬
rine par l’alcool.

N» 5. L’alcool absolu.

(Weber-Liel. Politzer).

N° 6. Acide phénique crist. 1 gr.
Glycérine pure. 20 à 5 gr.
(Hagen).

N° 7. Eau distillée. 40 gr.

Sulfate d’alumine... 1 gr.

(Bonnafont).

Avec hydrate de chloral. 0.30gr.
(Brisson).

N° 8. Acide borique. )

sr !<“>•

N° 9. Le phénosalyl à 1 ou 2 pour
100 d’eau.

Les espèces microbiennes ne résistent pas dans les expériences de
Latteux à des solutions d’ichthyol à 3 ou 4 0/0, excepté le strepto-
coccus pyoyènes qui paraît plus vivace et exige pour disparaître une
proportion de 6 à 7 0/0. Par conséquent en l’employant à 8 0/0 on
est certain d’obtenir une antisepsie parfaite.

Pour une otorrhée avec épaississement peu considérable avec gra¬
nulations fines et moyennes de la muqueuse on peut avoir recours de

046 MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

préférence à la solution n° 4. Malgré que l’on augmente peu à p eu i a
dose d’alcool s’il y a des malades incapables de supporter la cuisson
et même la douleur vive que leur cause l’alcool, il faut augmenter la
dose de glycérine ou remplacer cette solution par une autre.

Si la muqueuse est très épaissie, très granuleuse, les scarifications
faites avec un bistouri et les attouchements avec de l’acide lactique
une solution de nitrate d’argent de 1/15 à 1/5, d’acide chromique à
1/3, ou une insufflation de la poudre suivante dans le fond du conduit

Alun pulvérisé.

Poudre de sabine.

Sulfate de cuivre pulvérisé.

une fois ou deux par semaine, produisent les meilleurs résultats. Dans
l’intervalle de ces pansements on a recours aux lavages et aux instil¬
lations indiquées ci-dessus.

L’otorrhée ne s’améliorant pas ou restant stationnaire, on remplace
cette médication par le traitement caustique indiqué par Schwartze
de la manière suivante.:

Après avoir lavé, séché et cocaïnisé l’oreille, on y instille à l’aide
d’un compte-goutte quatre ou cinq gouttes d’une solution aqueuse
de nitrate d’argent de 1 /30 à 1/10 suivant le degré de tuméfaction et
de sensibilité de la muqueuse. Cette solution est maintenue à de¬
meure pendant une demi-minute environ puis neutralisée au moyen
d’une injection d’eau tiède peu salée (une cuillerée à café par litre
d’eau).

. Pendant quatre à cinq semaines, on répète ces cautérisations tous
les trois ou quatre jours, c’est-à-dire dès que l’eschare est tombée.
Dans l’intervalle on a recours aux injections et aux instillations indi"
quées précédemment.

Le traitement caustique ne doit pas être appliqué dans les cas de
carie et de nécrose. Toutes les fois que le traitement a une longue
durée, il est avantageux de varier la nature des liquides employés
pour les instillations alternativement tous les quinze à vingt jours.
C. Miot recommande beaucoup l’eau oxygénée pure puis mélangée à
deux ou cinq fois son volume d’eau, à mesure que l’écoulement dimi*
nue, deux à trois fois par jour et laissée a demeure dans le conduit
oblitéré ensuite avec du coton gras.

On prescrit beaucoup moins les astringents qu’autrefois. Cependant
le sulfate de zinc, 1 alun et le sous-acétate de plomb sont encore indi¬
qués fréquemment. Le sulfate de zinc favorise le développement des
granulations dans la cavité tympanique (Politzer) et ne doit êtreem-

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES 647
ployé que si la muqueuse n a pas de tendance à s’hypertrophier.
L’alun favorise la formation de furoncles dans le conduit (de Trœlsch).
Pour qu’il n’en soit pas ainsi, on doit nettoyer l’oreille et la sécher,
avec soin, ce qu’il est parfois difficile d’obtenir et ce qui doit rendre
alors très circonspect dans le choix de ces substances.

Nous avons parlé de tous les cas d’otorrhée avec perforations tym-
paniques, moyennes ou grandes. Occupons-nous maintenant du trai¬
tement à préférer dans les cas de. perforation étroite. Quand celle-ci
paraît être un obstacle au libre écoulement du pus dans le conduit,
on doit songer, indépendamment des injections ordinaires, à laver la
caisse par la trompe d’Eustache, par cette ouverture tympanique,
même à élargir suffisamment cette dernière et à en.créer une autre
pour faciliter davantage l’expulsion des matières désagrégées par les
lavages de la caisse.

L’injection à travers la trompe se fait comme nous l’avons dit dans
le premier fascicule. Pour faciliter l’introduction du liquide, le malade
a la tête penchée du côté de l’oreille malade et exécute un mouvement
de déglutition au moment de l’insufflation. On injecte ainsi successi¬
vement une certaine quantité de liquide, sans pouvoir le faire d’une
manière continue à cause du reflux désagréable du liquide dans la
gorge. Le lavage à travers la perforation tympanique est pratiqué
avec une canule très petite comme
celle d’Hartmann (fig. 196), fixée
à une seringue, à un syphon ou
à tout autre appareil à injections.

L’extrémité libre de cette canule
a une longueur de deux à cinq
millimètres et plus suivant la pro¬
fondeur à laquelle on veut l’in¬
troduire dans la caisse. La serin¬
gue est préférable pour les in¬
jections peu abondantes et le syphon pour les lavages.

La seringue ou la canule est tenue de la main droite et la tête du
malade est appuyée contre le dos d’un fauteuil ou tout objet résistant,
ou bien maintenue par un aide pour éviter autant que possible les
mouvements. Mais cette précaution n’étant pas toujours suffisante, il
est nécessaire de s’assurer préalablement de la sensibilité des bords
de la perforation pour ainsi dire nulle chez certains sujets, très grande
chez d’autres. Dans ce dernier cas, l’emploi préalable de la cocaïne

Fig. 196. — Canule de Hartmann.

048 MALADIES DE L’OREILLE ET Dü NEZ

rend le pansement à peu près indolore de telle sorte que l’on peut se
contenter d’un simple appui pour la tête du patient.

Le meilleur liquide à employer est la solution de sublimé à 1/2000
qui empêche le développement des bacilles. Ces lavages sont prati-
qués tous les jours ou moins souvent suivant l’effet obtenu. Un point
essentiel pendant l’injection est de donner d’abord au jet une faible
pression et de le faire cesser de temps en temps pendant quelques
secondes pour le rendre plus tolérable. On augmente la pression, si
elle est nécessaire, pour désagréger les produits de sécrétion et si le
malade ne ressent ni vertiges, ni symptômes incommodes. Quel que
soit le siège de la perforation tympanique on parvient ainsi à chasser
de la caisse des.débris épithéliaux, de la matière purulente concrète,
même de petits polypes à pédicule mince et friable (Hartmann) qui
sont de véritables milieux de culture et entretiennent l’écoulement.
Les bons effets de ces injections ne tardent pas à se faire sentir quand
il n’y a ni carie, ni polype entretenant l’écoulement. On voit celui-ci
se tarir et la céphalalgie ainsi que les douleurs névralgiques dont
sont affectés certains malades cesser rapidement.

Pour faciliter l’expulsion de ces matières, quand la perforation est
située dans les parties supérieures du tympan on quand il existe des
synéchies nombreuses, il nous est arrivé plusieurs fois de pratiquer
une contre-ouverture large dans les parties les plus déclives du tym¬
pan et de tarir ainsi des écoulements qui avaient résisté à un lavage
de la caisse par la perforation pathologique.

On a aussi conseillé d’agrandir les perforations trop petites si
l’écoulement persiste sans carie, ce qu’il n’est pas toujours possible
de dire. Elargir ces ouvertures avec le bistouri n’est pas toujours d’une
grande utilité puisque les parties incisées s’accolent de nouveau et se
reforment vite. Il est préférable d’employer le galvano-cautère qui a
l’inconvénient d’augmenter l’hyperémie et l’écoulement pendant quel¬
ques jours, mais permet d’obtenir une solution de continuité dont la
cicatrisation est plus lente. L’élargissement ne donne pas toujours
des résultats aussi rapides que la contre-ouverture. Avant de le faire,
il faut tenir compte du siège de la perforation. Ainsi quand elle affecte
la membrane de Schrapnell et donne depuis longtemps passage à un
écoulement sanieux, agrandir la perforation, faire une contre-ouver¬
ture ne serviront à rien puisqu’il est bien probable, comme nous l’a¬
vons dit précédemment, qu’il existe des bourgeons charnus, une par¬
tie cariée dont la destruction par le caustique ou l’ablation par le
raclage est indispensable pour obtenir une guérison.

CHAPITRE IV. — DES INFLAMMATIONS AIGUES ET CHRONIQUES 649

Quel que soit le traitement adopté dès que l’écoulement a diminué
suffisamment pour ne rendre nécessaire un pansement que tous les
jours ou tous les deux jours on remplace les solutions par des poudres
médicamenteuses dont l’emploi a été fait il y a déjà longtemps par
Valleroux, Monneret, Bonnafont, et plus récemment par Bottini, Hein,
Rust', Rankin, Bezold..., ce dernier ayant eu le mérite de donner des
indications précises et d’en faire un mode très efficace de traitement.

Les poudres employées sont celles de précipité blanc et de sucre,
parties égales (Valleroux), d’iodoforme (Rankin), d’acide borique (Bé-
zold), de sulfophénate de zinc, 10 parties et de sucre ou de magnésie
90 parties (Bottini) d’aristol pur, ou mélangé de préférence à l’acide
borique : parties égales (Miot), d’iodol (Baratoux).

Le conduit étant bien lavé puis séché avec du coton hydrophyle,
une de ces poudres y est insufflée avec un appareil analogue à celui
de Kabierske ou projetée dans un spéculum préalablement introduit
dans le méat et poussée jusqu’au tympan au moyen d’un bourdonnet
de coton enroulé au bout d’une tige, afin de bien recouvrer les parties
malades. On enlève ensuite la poudre qui est restée sur les parois du
conduit afin qu’elle ne cause pas d’inflammation, ce qui arrive assez
fréquemment.

La poudre devenant humide au bout d’un ou plusieurs jours, on
estobligé de l’enlever jusqu’à ce qu’elle reste sèche. Alors on la laisse
à demeure pendant une huitaine de jours et même un peu plus, puis
on l’enlève pour ne plus en remettre.

Au lieu des solutions et des poudres on peut employer des trochis-
ques qui ont la forme de globules renfermant chacun 0,001 milligr. à
0,01 centigr. de substance active. Après avoir lavé et séché le conduit
on en insinue un jusqu’au fond de l’oreille pendant que le malade a
la tête penchée du côté opposé. Le pansement est répété une fois par
jour ou moins souvent suivant la quantité de liquide sécrété.

Au traitement par les instillations et les insufflations de poudres
Yearsley préférait l’emploi exclusif du coton. Cet otologiste considérait
l’otorrhée comme étant presque toujours une affection locale, très
rarement sous l’influence d’un état général, et regardait comme nui¬
sibles les astringents aussi bien que les caustiques.

Après avoir bien nettoyé l’oreille comme nous 1 avons déjà dit, on
prend du coton cardé que l’on étire de manière à former un bour¬
donnet cylindrique assez gros pour remplir le conduit, puis on 1 in¬
troduit dans l’oreille jusqu’à ce qu’il touche les parties malades. On
renouvelle le pansement toutes les vingt-quatre heures. Au lieu de

MALADIES DÈS OREILLES ET DU NEZ

650

coton cardé nous n’avons presque pas besoin de dire qu’il faut se
servir de coton antiseptique ou au moins aseptique.

Dans les cas de carie de la chaîne des osselets ou même dans cer¬
taines conditions spéciales où elle n’existe pas il faut enlever le pl Us
de tympan possible, le marteau et l’enclume pour tarir l’écoulement

Traitement local des parties voisines. — La nécessité de soigner
les cavités naso-pharyngiennes, quand elles sont malades, n’étant
plus à démontrer on essaie de faire disparaître le plus tôt possible
les éléments pathogènes au moyen de la médication indiquée au
traitement du catarrhe.

Nous attachons aussi une grande importance à l’influence ré¬
flexe de divers organes sur l’oreille sans trop l’exagérer, en tâchant
de diminuer ou de supprimer cette cause.

Traitement général . — Autrefois on ie regardait comme si im¬
portant qu’après l’avoir indiqué on se bornait presque à prescrire
aux malades quelques soins de propreté pour tarir l’écoulement de
l’oreille. Aujourd’hui dans la plupart des cas on le considère comme
accessoire, à moins qu’il n’y ait une cause spécifique telle que la sy¬
philis. Nous le donnons dans la plupart des cas, non point parce
qu il est indispensable à la cure de l’otorrhée, mais pour mettre l’or¬
ganisme plus à même de réagir contre les éléments pathogènes.

CHAPITRE Y

DE L’OTITE MOYENNE SÈCHE

Synonimie. — Épaississement interstitiel ou sclérose de la caisse. — De Trœltsch :
Catarrhe sec. — Roosa : Proliférons inflammation of the middle ear.— Otitis me¬
dia adhesiva lentescens. — Politzer : Processus adhésif dans l’oreille moyenne.
— Duplay : Otite interstitielle ou sclérémateuse.—De Rossi : Otite moyenne hy¬
perplasique. — Valleroux, Bonnafont : Catarrhe chronique.

Définition. — On appelle ainsi une affection de l’oreille moyenne
caractérisée parla sclérose de la muqueuse. Toute incomplète qu’elle
soit, cette définition' donne une bonne idée de l’affection que nous
allons décrire.

Cette otite est envisagée de manières bien différentes suivant les
auteurs. Les uns admettent sous le nom d’otite moyenne chronique les
formes humide et sèche, ce qui nous paraît bien rationnel. Les autres
considèrent cet état pathologique comme ayant deux formes : l’une
catarrhale ou hypertrophique, plastique ou pseudo-membraneuse,
l’autre sèche ou à brides scléreuses. Pour nous l’otite sèche est une
entité, morbide absolument distincte, précédée ou non d’un peu d’hy¬
perémie mais ne présentant pas de période hypertrophique ou pseu¬
do-membraneuse, ayant une physionomie tout à fait spéciale et une
marche singulière bien distincte de toutes les autres otites. Dans la
plupart des cas elle débute donc d’emblée, tandis que dans les autres
elle est consécutive à un état inflammatoire affectant des individus
prédisposés.

Il est bien évident qu’il peut se produire des modifications scléré-
mateuses à la suite de toute otite moyenne ou de tout catarrhe, avec
ou sans brides cicatricielles (synéchies) ; mais elles n ont pas une
marche forcément progressive comme l’otite essentielle, et peuvent
être modifiées avec plus de facilité. Voilà pourquoi en décrivant l’otite
sèche d’une manière générale nous aurons bien soin de faire quel¬
ques remarques sur l’influence de certains états diathésiques.

Anatomie pathologique. — Dans la sclérose primitive, il n y a au¬
cun exsudât, et la muqueuse subit d’emblée des modifications inters-

652 MALADIES DE L’OREILLE ET Dü NEZ

titielles lentes et progressives pendant lesquelles elle devient fibreuse
plus dure, plus épaisse, en même temps qu’elle se rétracte et que ses
vaisseaux deviennent rares parce qu’ils s’atrophient par suite de l’é¬
paississement de leur tunique.adventive ou d’une infiltration embryon¬
naire. Dans les couches profondes il se forme des dépôts calcaires ou
des hyperostoses.

L’étendue des parties sclérosées est ordinairement plus grande
quand le processus sec a été procédé d’une hyperémie et comprend
souvent la muqueuse de toute l’oreille moyenne.

Dans la sclérose primitive les lésions se trouvent plus particulière¬
ment limitées à certains points de la paroi interne de la caisse, c’est-à-
dire aux fenêtres ronde et ovale.

Dans la sclérose consécutive à un état inflammatoire, le liquide sé¬
crété forme une couche légère sur la muqueuse ou est rassemblé en
quantité variable dans la caisse.

Si la période exsudative persiste encore, la muqueuse est hyperé-
miée, rougeâtre, infiltrée, villeuse. Cette hypertrophie est due au dé¬
veloppement rapide de cellules rondes, à l’engorgement du tissu mu¬
queux fondamental et au tissu fibrillaire nouvellement formé. lien
résulte nécessairement une diminution de capacité de la cavité tym-
panique. Peu à peu la muqueuse se transforme comme nous venons
de l’indiquer.

Dans l’otite sèche, principalement dans celle qui est consécutive à
un état inflammatoire, la cavité tympanique renferme souvent des
fausses membranes (271 fois sur 1189 nécropsies, Toynbee) traversant
cette caisse dans toute 'sa largeur ou unissant une paroi à la partie
d’osselet qui lui correspond. Fines et isolées dans certains cas, elles
sont, dans d’autres, très larges, très nombreuses et englobent toute
la chaîne. Ces fausses membranes permettent très bien en général les
mouvements des osselets quand elles sont souples et peu tendues.
Elles les rendent au contraire d’autant moins faciles qu’elles devien¬
nent plus raides, principalement lorsqu’elles sont devenues tout à fait
rigides par suite d’un encroûtement calcaire (Toynbee, Troeltsch),On
peut les considérer avec Hinton, Politzer, Gradenigo, etc., commeétant
fréquemment le reste du tissu gélatiniforme embryonnaire ou pro¬
venant de 1 accollement de deux parties de la muqueuse qui s’allon¬
gent et forment des synéchies au moment du retrait de cette muqueuse.
Avec Gradenigo nous croyons que toutes celles qui relient le tympan
aux parties voisines se sont formées pendant le cours d’une otite
moyenne aiguë ou d’un catarrhe et sont pathologiques, tandis que les

CHAPITRE V. — DE L’OTITE MOYENNE SECHE 653

autres unissant les osselets entre eux ou avec diverses parties de la
caisse, à l’exception du tympan, se sont produites pendant la résorp¬
tion du tissu gélatineux et sont physiologiques, mais subissent fré¬
quemment des transformations sclérémateuses à la suite d’inflamma¬
tions tubo-tympaniques si fréquentes dans l’enfance, et deviennent
pathologiques.

La chaîne des osselets subit dans ses mouvements des changements
en rapport avec les modifications de la muqueuse. Plus celle-ci devient
rigide, ainsi qüe nous l’avons dit, plus les mouvements deviennent
difficiles. Et il arrive un moment où les osselets sont retenus immo¬
biles par une ankylosé qui peut être membraneuse ou osseuse d’après
Toynbee. Ces ankylosés sont communes dans l’otite moyenne sèche.
Les plus fréquentes sont celles de l’articulation stapédo-vestibulaire.
Viennent ensuite celles de l’articulation incudo-malléale. Enfin les
plus rares affectent l’articulation incudo-stapédale (2 sur 1149 nécrop-
sies, Toynbee).

L’ankylose de l’étrier est, comme celles de tous les autres osselets,
membraneuse (53 sur 1149), ou osseuse (136 sur 1149) (Toynbee).

Dans l’ankylose membraneuse la muqueuse recouvrant l’articulation
et le ligament annulaires sont sclérosés ou encroûtés de sels calcaires
assez peu pour laisser encore des mouvements à l’osselet. Ou bien il
existe des fausses membranes qui dans certains cas forment un réseau
épais autour de l’étrier (Politzer) et sont susceptibles de le maintenir
immobile, principalement si elles ont subi des modifications scléré¬
mateuses.

Dans l’ankylose osseuse on peut aussi trouver des fausses membranes.
Mais il y a de plus, une hyperostose variable de la platine dé l’étrier
ou du pourtour de la fenêtre ovale, de telle sorte que l’osselet, sans
être soudé, est serré dans cette fenêtre à tel point dans un certain
nombre de cas qu’il est impossible de lui faire exécuter le moindre
mouvement. Il peut y avoir aussi de véritables stalactites osseuses
unissant l’étrier aux parties>oisines de la fenêtre (Toynbee).

D’autres fois il y a une dégénérescence du ligament annulaire de
l’étrier (Toynbee, Trœltsch). L’examen micrographique permet de
reconnaître que ces modifications ne sont pas aussi profondes que 1 on
pourrait le supposer. Les cellules du revêtement cartilagineux sont
bien ossifiées, mais le ligament annulaire ne s’ossifie pas ; ses fibres
perdent leurs cavités, prennent une consistance tendineuse plus com¬
pacte et s’imprègnent de sels calcaires que la décalcification enlève
eu partie (Politzer).

Miot et Baratoux. Maladies de l’oreille et du nez. 42

654 MALADIES DE L’OREILLE ET DIT NEZ

Malgré les recherches de Toynbee, Troeltsch, Schwartze, Zaufai
on ne connaît guère les modifications pathologiques de l’articulation
incudo-malléale que par les examens histologiques de Politz.er. D’ a .
près ce dernier auteur, le ligament capsulaire fibreux peut être
épaissi et les surfaces articulaires peuvent être soudées. En effet les
cellules cartilagineuses de la périphérie de la zone cartilagineuse des
deux osselets n’ont plus de contours nets. Les cellules de la partie
centrale sont infiltrées de sels calcaires, et entre les deux surfaces
les cellules ont subi un commencement de transformation osseuse.

La membrane de la fenêtre ronde présente les mêmes modifica¬
tions que le tympan. On trouve de plus dans la niche des exostoses
ou des amas calcaires pouvant l’obstruer ou seulement en diminuer
la largeur.

Les muscles de la chaîne des osselets sont atteints de dégénéres¬
cence graisseuse et d’atrophie par phlegmasie de la muqueuse ou
par surcroît d’activité, ou bien ils sont ossifiés. Ces altérations ne
'sont pas très communes (Wredenet Weber-Liel). Mais les tendons de
ces muscles, principalement du tensor tympani, se raccourcissent
souvent par suite de la rétraction de la muqueuse de telle sorte que
le marteau et le tympan se rapprochent plus qu’il ne faut delà paroi
interné de la caisse ou que l’étrier est tiré en arrière. Dans ces deux
cas tous les organes s’immobilisent peu à peu et transmettent chaque
jour le son avec plus de difficulté. La membrane du tympan est nor¬
male ou est atteinte par le processus ; dans ce dernier cas l’épaissis¬
sement va de la périphérie au centre et est produit ordinairement
par une infiltration de ses couches muqueuse et fibreuse exception 1
nellement de toutes ses couches par des dépôts calcaires graisseux
ou osseux.

La trompe d’Eustache dans l’otite moyenne sèche primitive resté
souvent normale, on peut cependant la voir rétrécie. Dans l’otite sè¬
che secondaire, coexistant avec une inflammation chronique de la
muqueuse naso-pharyngienne > elle est souvent le siège d’un rétrécis¬
sement produit par la muqueuse épaissie, hypertrophiée, très rare¬
ment par suite d’une hyperostose de ses parois. D’autrës fois elle
a un calibre normal ou est très élargie comme à la suite d’üne otite
moyenne suppurée.

Les cellules mastoïdiennes sont rarement normales. En général
elles se rétrécissent et peuvent s’effacer complètement par suite dé
l’hypertrophie osseuse ou de l’hyperostose de leurs parois. On les voit
donc petites, plus compactés. Dans les cas ancieris ëllës peuvent

CHAPITRE V. — DE l’oTITE MOYENNE SÈCHE 655

même être remplacées par un tissu très dense, presque éburné (Du-
play).

L’oreille interne souvent atteinte de sclérose présente un amincis¬
sement des digitations nerveuses de la membrane basilaire, des
vaisseaux artériels et du vaisseau spiral.

Symptômes subjectifs. — Le diapason verlex est mieux perçu de
l’oreille la plus mauvaise dans la plupart des cas.

Le rinne est négatif.

La contre-audition existe tant que les lésions sont légères ; elle n’a
plus lieu dans les cas contraires.

Les perceptions osseuse et aérienne à la montre sont pour ainsi
dire égalés au début de l’otite sèche, mais la première devient supé¬
rieure à la seconde lorsque l’acuité auditive a diminué d’une maniè¬
re sensible.

La surdité est le seul symptôme constant de l’otite sèche. Dépen¬
dant moins de l’étendue des lésions que de la région atteinte (de
Trœltsch), elle a toujours un certain degré quand des organes de
transmission comme les osselets ont subi des modifications capables
de rendre moins libres leurs mouvements articulaires, tandis qu’elle
est beaucoup moins prononcée si la membrane du tympan a été plu¬
tôt atteinte que les osselets.

Elle présente les différences les plus nombreuses aussi bien dans là
diminution de l’ouïe que dans la perception qualitative du son. Chez
ün certain nombre de malades, l’acuité à la montre ou à tout autre
acoumètre de même qu’à là parole est diminuée également. Cheé
d’autres, au contraire, elle est assez bien conservée pour cés instru¬
ments tandis qu’elle est mauvaise à la voix ; il en est ainsi dans leà
cas où le tympan étant normal ou à peu près, l’épreuve avec le dia¬
pason permet de croire à l’existence d’une lésion circonscrite commé
celle de l’articulation stapédo-vestibulaire (Lucae). La différence en¬
tre les deux perceptions est beaucoup moins grande si le tympan a
subi des modifications sensibles (Politzer).

Beaucoup de malades entendent des sons faibles tels que ceux que
produisent un timbre éloigné, une aiguille tombant sur le parquet ou
des sons plus forts provenant d’instruments de musique et ne peu¬
vent comprendre le langage articulé qu’à une distance relativement
Beaucoup moins grande.

D’une manière générale, la surdité est plus prononcée pour les
sons graves que pour les sons aigus. Yoilà pourquoi ies malades en-

056 MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

tendent mieux les voix d’enfants principalement et de femmes qu e i es
voix d’hommes.

Beaucoup de causes augmentent ou diminuent la surdité sans lui
faire subir des variations bien sensibles, si ce n’est dans des cas
exceptionnels signalés par Toynbee et indiqués plus loin.

L’acuité diminue pendant les inflammations de la muqueuse naso-
pharyngienne produite par le froid, un climat humide, brumeux, des
variations brusques de température comme celles que l’on remarque
au printemps et à l’automne. C’est ce qui explique pourquoi les ma¬
lades disent être devenus plus sourds après un séjour prolongé dans
un pays humide, au bord de la mer ou aux changements de saison
que nous venons d’indiquer. L’action répétée du froid peut même
déterminer chez des malades à surdité moyenne une perte à peu près
absolue de l’acuité auditive due à l’ankylose complète de l’articula-
tion stapédo-vestibulaire ou à l’otite labyrinthique consécutive à l’o¬
tite moyenne.

Elle est encore diminuée par les congestions de la tête dues à de
fortes chaleurs, à un travail intellectuel prolongé, à la fatigue physi¬
que ou à des troubles vaso-moteurs déterminés par le froid aux pieds,
à la période menstruelle, le flux hémorrhoïdaire, le travail de la di¬
gestion et la constipation. Il en résulte quelle est plus prononcée le
matin au réveil, à cause de la stase sanguine, que quand le malade
a pris un peu d’exercice, mais elle augmente, le soir, à cause de la
fatigue.

On voit aussi l’ingestion de fortes doses de sulfate de quinine et de
salicylate de soude exercer une influence fâcheuse, temporaire ou
permanente, sur l’ouïe.

La surdité diminue au contraire pendant les temps secs à tempé¬
rature moyenne peu variable, et dans les pays dont l’altitude est assez
grande. Elle est aussi moins grande en plein air que dans un endroit
restreint. Il en est de même quand le malade passe d’un milieu chaud
dans un milieu froid ; mais s’il a un allègement de la tête il ressent
assez souvent quelques douleurs légères et des espèces de tiraillements
dans l’oreille ou les parties voisines.

La pénétration forcée de l’air dans l’oreille moyenne, une pression
vive sur le tragus, des pressions centripètes diminuent en général
momentanément la surdité et les bruits subjectifs en faisant exécuter
aux osselets des mouvements plus étendus qu’à l’état physiologique-
Une pression sur le tragus, une traction sur le pavillon peuvent pr°'

CHAPITRE V. — DE l’ûTITE MOYENNE SÈCHE 657

<luire les mêmes effets par action réflexe sur les muscles de la chaîne
des osselets.

Avec certaines ankylosés incomplètes de l’étrier, on voit se produire
dans des cas tout à fait exceptionnels sous l’influence d’un son très
aigu (Toynbee), une amélioration ou une diminution de l’ouïe proba¬
blement due a une action réflexe exercée sur les muscles dont les con¬
tractions énergiques déterminent des mouvements étendus de la
chaîne et modifient momentanémentlaposition respectivedes osselets,
particulièrement celle de l’étrier.

Troubles de l accommodation. — L’organe de l’ouïe perd peu à peu
son pouvoir d’accommodation. Ainsi les malades entendent la voix de
l’interlocuteur mais ne comprennent pas ce qu’on leur dit ou s’ils
comprennent c’est en leur parlant lentement et en tête à tête. Aussi
dès que plusieurs voix s’entrecroisent dans une conversation géné¬
rale, le malade n’entend plus qu’un bruit confus. Cette diminution pro¬
gressive de l’accommodation tient évidemment à ce que les muscles
et la chaîne des osselets remplissent de plus en plus difficilement leurs
fonctions.

Le fait de suivre une conversation même en tête à tête fatigue les
malades. A mesure que la conversation se prolonge, leur audition est
moins nette et il arrive un moment où ils ne peuvent plus la suivre
tant est grande la fatigue qu’ils ressentent.

Un certain nombre de malades présentent un phénomène signalé
par les anciens otologistes et bien mis en lumière par Willis : c’est
d’entendre mieux au milieu du bruit, principalement quand le corps
est soumis à des ébranlements plus ou moins énergiques comme en
chemin de fer, en voiture. Cette facilité à entendre mieux dans des
conditions défavorables paraît paradoxale et a reçu les noms de pa-
racousie de Willis ou surdité paradoxale. Celle-ci doit tenir à ce que
les secousses font mouvoir un peu les osselets et facilitent ainsi 1%
transmission du son à l’oreille interne. Il y a cependant des malades
qui ont de l’hyperesthésie auditive et sont gênés par les grands bruits,
mais on trouve chez eux une surdité nerveuse concomitante.

Chez quelques malades l’orientation ou la possibilité de reconnaître
d’où vient un son est diminuée, ou est tellement supprimée, qu ils
ne savent pas distinguer de quel endroit vient un son (paracousie de
lieu). Quelquefois elle est intermittente, de telle sorte qu’elle existe
pendant un certain temps puis disparaît moins longtemps pour réap¬
paraître encore.

Les bourdonnements accompagnent la plupart du temps la surdité.

0gg MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

Les uns sont comparables h un bruit grave, rhythmique, à celui du
pouls en général, et influencé par toutes les causes congestionnant l a
tête ou excitant la circulation générale. Ils sont vasculaires et dépen-
dent de modifications pathologiques des vaisseaux de l’oreille ou
sont d’origine réflexe.

Les autres ne semblent pas être soumis à l’influence de la circula¬
tion générale et ressemblent à un bruit de coquillage, ou bruissement
de l’eau qui va bouillir, au sifflement d’un gaz s’échappant d’un robi¬
net avec une certaine force et que les mots chiou zi rendent assez bien.
Tous ces bourdonnements ont une intensité très variable, moins gran¬
de le matin après le lever que le soir, et subissent comme la surdité
des variations sous l’influence des mêmes causes. Ils siègent dans l’o¬
reille, fréquemment dans la tête au-dessus du pavillon, quelquefois
dans toute la tête. Rares chez les enfants, communs chez les adultes,
ils sont d’abord faibles et intermittents puis plus forts, continus et
existent ensemble ou séparément. Mais ils augmentent peu à peu en
général et deviennent d’une violence et d’une continuité telle dans
certains cas qu’ils sont pour le malade une cause de tourment de tous
. les instants.

Quand le labyrinthe est atteint, les bourdonnements, plus variés
et plus incommodes, sont comparables à des bruits musicaux ou au¬
tres et peuvent être l’origine d’hallucinations.

Dans la plupart des cas les bourdonnements n’influencent en rien
la surdité, mais on voit dans quelques cas l’audition devenir meilleure
quand ils cessent.

Avec la rigidité de la muqueuse et les modifications des fenêtres qui
l’accompagnent souvent, il n’y a pas seulement immobilisation de l’é¬
trier dans la fenêtre ovale mais des symptômes nerveux dus à l’exci¬
tation du plexus tympanique qui permettent de se rendre compte des
sensations multiples indiquées par les malades et principalement bien
décrites par Troeltsch et Toynbee. Le matin principalement ou après
un travail intellectuel prolongé, un repas copieux, etc., beaucoup de
çes malades éprouvent une sensation de gêne, de raideur dans le con¬
duit près du méat, une espèce de resserrement, de pesanteur aux
tempes et à la tete qui parait etre parfois comprimée par un cercle de
fer. Ces symptômes diminuent ou cessent momentanément sous l’in¬
fluence de pressions sur le tragus, de tractions sur le pavillon, d’in¬
sufflations d’air sur les parois du conduit ou bien encore de pressions
centripètes sur le tympan et d’insufflations dans l’oreille moyenne.

Beaucoup de malades ont de l’anesthésie du méat auditif externe

CHAPITRE V. — DE L’OTITE MOYENNE SÈCHE 659

(Cholewa), des parois du conduit auditif externe et de la membrane
du tympan.

Des douleurs névralgiques se font sentir assez fréquemment dans
le cours de l’otite sèche, principalement sur le trajet de la cinquiè¬
me paire.

Il peut exister des vertiges passagers pu ayant une durée longue
avec des exacerbations plus ou moins fréquentes, mais ne pouvant
jamais être comparés pour la violence avec ceux que l’on observe
dans l’hémorrhagie labyrinthique.

Gais, insouciants, énergiques, avant leur affection, ces malades de¬
viennent tristes, tourmentés, pusillanimes, pleurant sans rime ni rai¬
son. Leur sommeil est agité par des rêves pénibles ou cauchemars.
Les idées tristes les absorbent tellement qu’elles troublent leurs fonc¬
tions digestives et réagissent profondément sur leur état général. Il y
en a même qui deviennent hypochondriaques et sont atteints de délire
dépressif (lypémanie). Beaucoup de malades se plaignent d’une perte
de mémoire, de la difficulté qu’ils éprouvent à se livrer à un travail
intellectuel prolongé ou à comprendre facilement ce qu’ils lisent,
Cette tension de l’esprit produit parfois des maux de tête assez pro¬
longés et répétés chez quelques malades pour le rendre pénible ou
impossible.

A mesure que l’otite sèche est modifiée avantageusement, tous ces
symptômes diminuent en général ou disparaissent, même quand l’a¬
mélioration obtenue par le traitement n’est pas de longue durée (de
Troeltsch).

Symptômes objectifs. — Fréquemment le conduit est large, droit
et rectiligne ; ou bien il ne diffère pas de la forme ordinaire. La sur¬
face de la couche cutanée du conduit dans la région occupée par les
glandes cérumineuses est sèche, sans enduit cérumineux, en général,
principalement dans les périodes avancées de l’otite, probablement à
cause des troubles trophiques des nerfs sympathiques.

Dans un certain nombre de cas la membrane du tympan a un as¬
pect physiologique ou à peu près. Sa surface est souvent lisse lui¬
sante, assez comparable à celle d’une cassure récente de verre. On y
distingue dans ses parties centrales le reflet blanchâtre produit par
le promontoire souvent mélangé à des teintes d’un rouge très clair
dues aux vaisseaux rampant à sa surface (Schwartze) et se rendant à
la fenêtre ovale où ils sont resserrés, oblitérés, par suite de modifica¬
tions pathologiques de l’articulation stapédo-vestibulaire.

D’autres fois le tympan est épaissi dans une étendue variable. Les

000 MALADIES DE L’OREILLE ET Dü NEZ

épaississements les plus fréquents sont fibreux, (fig. 197, ef), 0nt
une coloration d’un gris blanchâtre. Ils intéressent les parties péri,
phériques (fig. 198, ef) et sont nettement séparés des parties cen¬
trales ou se confondent insensiblement avec ces dernières. Ou bien l a
partie épaissie, (fig. 199, ef), plus limitée, se termine en pointe àl’ a .
pophyse externe (Troeltsch).

Au lieu de tissu fibreux on rencontre aussi dans la membrane du
tympan des amas calcaires (fig. 200 et 201, te), ayant une couleur
blanche comme celle de la craie, quelquefois teintée en jaune par

Fig. ïîfc. — ef, épaissis¬
sement se terminant en
pointe à l’apophyse ex¬
terne.

Fig. 197.— ef, épaississe¬
ment fibreux du tympan.

Fig. 198. — Epaississe¬
ment des parties |péri-
phériques du tympan,
bien limité si ce n’est
dans sa moitié anté-

Fig. 200. — te, épaississement calcaire
en forme de croissant 1

Fig. 201. — te, épaississement calcaire
symétriquement placé en avant et en
arrière du manche du marteau ; tl,
triangle lumineux.

des corpuscules graisseux, ou en gris noirâtre par de la matière
amorphe disposée çà et là en pointillé ou par légères agglomérations.
Ces dépôts calcaires sont toujours très distincts du reste du tympan
et affectent généralement la forme d’un croissant (fig. 200, te), à con¬
vexité tournée vers la périphérie, ou d’un ovale (fig. 201, le), assez ré¬
gulier souvent situé d une manière symétrique en avant et en arrière
du manche du marteau.

Les parties épaissies ont une surface lisse, luisante, ou recouverte
d’une fine poussière épithéliale et donnent au tympan une rigidité

CHAPITRE Y. — DE L'OTITE MOYENNE SÈCHE 661

en rapport avec la quantité de produits accumulés dans l’épaisseur
de cette membrane.

Leur sensibilité, d’autant moins grande que la couche cutanée est
plus altérée, peut être constatée avec le stylet à nu ou recouvert d’une
mince couche de coton.

Les parties saines ou peu modifiées du tympan ont une teinte grise
paraissant plus foncée qu’elles ne le sont réellement à cause de la
couleur claire des parties épaissies et sont fréquemment recouvertes
de débris épithéliaux.

Avec ces épaississements, on voit bien, en général, l’apophyse ex¬
terne et le manche du marteau avec leur aspect normal; mais cette
longue apophyse a son obliquité normale ou est attirée vers l’inté¬
rieur de la caisse au point d’être vue quelquefois en raccourci. Son
extrémité inférieure est très élargie dans quelques cas par suite de
modifications des cellules cartilagineuses qui l’entourent (Troeltsch).
Les contours du manche du marteau, exceptionnellement ceux de
l’apophyse externe, peuvent avoir moins de netteté ou même être
masqués à tel point par des produits néoplasiques que la position de
ces apophyses n’est plus indiquée que par une traînée d’un jaune
pâle, ou des vaisseaux.

Il existe aussi des opacités à contours étoilés produisant une légère
concavité du tympan en ces points et provenant de ligaments rétrac¬
tés ou de brides cicatricielles.

Indépendamment de ces parties épaissies, on voit la membrane du
tympan modifiée dans un point de sa surface, quelquefois dans sa
totalité par suite de plaques atrophiques de synéchies, de la rétrac¬
tion de la poche postérieure, du tendon réfléchi du muscle tenseur
du tympan, etc...

Les plaques atrophiques (fig. 202, pe) d’un gris clair, fréquemment
foncé, sont limitées, à bords nets, un peu déprimées, rarement de
niveau avec le reste de la membrane dont la coloration est plus claire.
En ces points atrophiques la membrane est si mince qu’elle est par¬
fois transparente. Et l’on comprend alors très bien qu’elle puisse
s’appliquer contre la paroi interne de la caisse, si elle est modifiée
dans une grande étendue, et en imposer pour des parties adhérentes.
On leur fait généralement exécuter des mouvements étendus en em¬
ployant des pressions centripètes ou centrifuges (spéculum pneuma¬
tique, ins uffl ation d’air dans l’oreille moyenne).

Des synéchies établies entre le tympan, et les parties voisines mo¬
difient profondément aussi la courbure de cette membrane. Bien qu’el-

002 MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

les aient une tension assez grande on peut toujours leur faire exécu¬
ter de petits mouvements dans quelques points limités.

Par suite de la rétraction considérable de la poche postérieure et
du tensor tympani, la membrane du tympan (fig. 203 et 204) est tel.
lement attirée vers l’intérieur de la caisse, à l’exception de celles
qui correspondent à l’apophyse externe et à la poche postérieure,
qu’elles sont séparées l’une de l’autre par une plicature très accusée
(fig. 204, 3), allant de l’apophyse externe au cadre osseux ou se prolon¬
geant parallèlement au cadre osseux jusqu’aux parties inféro-posté-
rieures de la membrane où elle disparaît (Troeltsch). L’apophyse

Fig. 202. — pe, parties
atrophiées du tympan
en contact avec la paroi
interne de la caisse et
simulant une perfora¬
tion ; rl, reflets lumi¬
neux ; er, extrémité in¬
férieure de la grande
branche de l’enclume et
tendon du muscle de
l’étrier ; nr, niche de la
fenêtre ronde.

Fig. 203. — Parties cen¬
trales du tympan très
concaves : a, apophyse
externe très saillante ;
ep, parties épaissies; tl,
triangle lumineux.

Fig. 204.— 4, parties cen¬
trales du tympan très
concaves; 1, apophyse
externe très saillante;
2, manche du marteau
tiré en haut et en de¬
dans ; 3, plicature très
prononcée ; 5, 6, inci¬
sions pour la section du
tensor tympan.

externe est alors très saillante et le manche du marteau, vu en rac¬
courci.

Dans quelques cas des plicatures limitent très bien la membrane
de Schrapnell avec ou sans adhérences au col du marteau.

Chez les malades ayant fait un abus des insufflations d’air dans
l’oreille moyenne, le tympan, au lieu d’être très concave, comme ré¬
tracté, dans ses deux tiers ou sa moitié postérieure (fig. 205, pr) aune
convexité (fig. 206, pr), parfois telle que le manche du marteau
est caché en partie ou en totalité ; on voit aussi des plicatures dans
la région du triangle lumineux.

La muqueuse naso-pharyngienne est fréquemment le siège d’une
inflammation chronique, principalement chez les arthritiques qui
présentent assez souvent une tuméfaction et une rougeur variable
derrière les piliers postérieurs du voile du palais.

CHAPITRE Y. - DE L’OTITE MOYENNE SÈCHE 663

Symptômes acoustiques. - Une insufflation d’air dans l’oreille
moyenne produit des bruits variables suivant l’état de la muqueuse
de l’oreille moyenne.

Tantôt ils sont normaux (Y. le premier fascicule) ; tantôt ils sont
pathologiques et affectent des nuances que nous allons indiquer.

Pendant l’emploi des procédés de Yalsalva ou de Politzer, on en¬
tend quelques râles crépitants secs.

L’insufflation d’air avec la sonde détermine un bruit de souffle
rude et tubaire indiquant évidemment une sécheresse excessive de
la muqueuse de la trompe et de la cavité tympanique. S’il y a un

Fig. 205. — pr, parties postérieures du
tympan tellement atrophiées qu’elles
sont accolées à la paroi interne au
point de faire croire à une perfora¬
tion ; rl, reflet lumineux ; ei, cicatrice.
Les parties antéro-inférieures et pos¬
téro-inférieures du tympan sont épais-

Fig. 206. — Le tympan représenté dans
la fig. 205 après une insufflation d’air
dans la caisse : pr, parties saillantes
du tympan formant comme une vési¬
cule ; v, vaisseaux.

élargissement anormal de ces cavités, surtout de celle de la trompe, le
son est plus plein, pour ainsi dire amphorique. Pendant la produc¬
tion de ces bruits pathologiques, on entend souvent le craquement
du tympan.

Il peut arriver qu’un état muqueux de la trompe ou de la caisse
complique l’otite sèche en augmentant la surdité. Dans ce cas on en¬
tend des râles muqueux lointains ou superficiels.

En général l’effet des insufflations est un allègement de la tête du
malade et une diminution ou une cessation temporaire des bruits
subjectifs, une amélioration pour ainsi dire nulle de l’audition dans
l’otite moyenne sèche, excepté dans les cas où cette otite est compli¬
quée d’un état muqueux.

Les pressions centripètes produisent ordinairement les memes effets
que les douches d’air.

L’insufflation de vapeur d’éther, ou de chloroforme, ou de chlorure
d’éthyle ou d’iode donne au malade une sensation de chaleur locale

gg4 MALADIES DE L’OSEILLE ET DU NEZ

et non de froid comme on le constate dans les catarrhes (Loewenberg).
Cependant le contraire a lieu quelquefois.

Marche, durée, terminaisons. — Les otites sèches différant beau-
coup dans la manière dont elles évoluent, nous nous voyons dans
l’obligation de faire quelques remarques générales suivies de réflexions
plus particulières. La plupart d’entre elles ont une marche insidieuse,
lente, progressive, dépendant surtout de la rapidité avec laquelle la
muqueuse s’indure ainsi que des modifications concomitantes ou se¬
condaires de l’oreille interne. Mais sous l’influence des causes variées
indiquées plus loin, on les voit souvent faire de rapides progrès et
déterminer une diminution prononcée de l’acuité auditive eri peu de
temps. La surdité complète doit être attribuée à une affection sembla¬
ble du labyrinthe ayant désorganisé les filets du nerf auditif, car une
ankylosé de l’articulation stapédo-vestibulaire ne la produit jamais.

Dans les otites unilatérales, l’oreille saine ou qui le parait a une
singulière disposition à devenir malade. Quand elle est affectée la sur¬
dité augmente très vite et devient trop souvent plus prononcée que
de l’autre côté.

Chez quelques malades, la surdité diminue au bout d’un certain
temps pour rester stationnaire ou augmenter de nouveau.

Les otites sèches sont toujours aggravées d’une manière temporaire
ou permanente par une inflammation aiguë du rhino-pharynx qui se
propage à la trompe, quelquefois à la caisse. Généralement tous les
symptômes augmentent à la suite de ces inflammations. Mais il n’en
est pas toujours ainsi puisque l’on peut voir une hyperémie acciden¬
telle ou provoquée de la muqueuse de la caisse diminuer d’une ma¬
nière sensible ces divers symptômes.

Le labyrinthe n’est influencé par des troubles trophiques ou n’est
atteint par le processus chronique qu’à une période avancée de cette
affection. Mais il peut arriver qu’il le soit au début, comme dans l’o¬
tite héréditaire.

L’otite sèche primitive, c’est-à-dire sans inflammation préalable de
la muqueuse, commence pendant l’adolescence ; elle a une marche
lente, quelquefois rapide, suivant les conditions hygiéniques bonnes
ou mauvaises auxquelles est soumis le malade. Mais elle a une termi¬
naison fâcheuse en ce sens qu’il existe de bonne heure une panotite
amenant assez rapidement une paralysie plus ou moins prononcée des
rameaux du nerf auditif.

Chez les arthritiques, la muqueuse naso-pharyngienne étant sou¬
vent le siège d’une hyperémie inflammatoire, l’acuité auditive subit

CHAPITRE V. — DE L’OTITE MOYENNE SECHE 665

des alternatives en rapport avec le degré de perméabilité de là trom¬
pe d’Eustache ; elle diminue à chaque poussée congestive pour rede¬
venir telle qu’elle était ou rester moins bonne qu’auparavant. Il en ré¬
sulte que la surdité augmente par saccades se produisant à des inter¬
valles plus ou moins éloignés plutôt au printemps et à l’automne.

Chez les goutteux l’otite a une marche lente quand il n’y a pas de
poussées aiguës et elles peut rester longtemps stationnaire. Cepen¬
dant à une certaine période, il se forme des dépôts encroûtant les
osselets et nuisant à leurs mouvements. Malgré ces modifications, la
surdité n’augmente d’une manière sensible qu’après plusieurs années
et n’est même pas aussi prononcée qu’on pourrait le supposer.

La panotite sèche, réellement sénile, n’est pas aussi commune
qu’on le croit. Elle dépend des modifications que l’âge fait subir à
l’organe de l’ouïe comme à l’être tout entier. Aussi fait-elle des pro¬
grès lents avec de longs arrêts. Elle offre ceci de particulier que bien
que la perception osseuse et aérienne soit très diminuée, la voix est
encore assez bien entendue de près alors que l’on serait en droit de
supposer une surdité plus prononcée. Cette otite suit peu à peu son
cours, n’est pas accompagnée de bourdonnements en général (surdité
torpide des anciens auteurs) et se termine par une surdité prononcée
dépendant de la rigidité des articulations et de la paralysie du nerf
auditif.

Étiologie. — Les modifications sclérémateuses de l’oreille sont
celles qui causent le plus fréquemment la surdité (Kramer, Yalleroux,
Bonnafont) ; 776-cas sur 1149 malades (Zaufal), et la surdité nerveuse
non consécutive à une affection de l’oreille moyenne devient de plus
en plus rare à mesure que l’on perfectionne les moyens d’exploration
de cette organe.

On a invoqué beaucoup de causes le l’otite sèche. Les unes sont
certaines, les autres nous paraissent peut-être un peu problémati¬
ques, nous les énumérerons en terminant par celles qui doivent avoir
peu d’efficacité.

L’hérédité tour à tour niée (Marc-d’Espine) ou reconnue comme
avérée (Ilard) joue un grand rôle dans cette affection puisqu on la
constate dans 1/4 (Triquet) ou dans 1/3 des cas (Moos) ; nous l’avons
trouvée moins fréquente que ces deux otologistes.

L’inflammation de la muqueuse de la caisse prédispose singuliè¬
rement celle-ci à subir plus tard des transformations sclérémateuses.
Chez un grand nombre de malades atteints d otite sèche nous 1 avons
constatée comme ayant été la cause éloignée. Il ne faut point s en

066 MALADIES DE L’OREILLE ET DÜ NEZ

étonner puisque quand l’inflammation a été un peu vive, elle persiste
assez longtemps et prédispose beaucoup la muqueuse à la sclérose
principalement chez les arthritiques. Yoilà pourquoi toutes les affec¬
tions susceptibles de déterminer une inflammation de la muqueuse
naso-pharyngienne (tuberculose, goutte, rhumatisme, syphilis, mala¬
die de Bright, etc.) peuvent déterminer une inflammation de la mu¬
queuse et par suite une otite sèche. Aussi voit-on beaucoup de person¬
nes d’un certain âge dont la sclérose a commencé dès l’enfance.

Le froid humide, les transitions brusques de température, exercent
une action fâcheuse sur l’oreille et causent souvent un état scléréma-
teux chez les arthritiques ou en accélèrent la marche dans les autres
cas. Un certain nombre de malades nous ont raconté leur histoire
par écrit ou de vive voix et il en est résulté clairement pour nous que
si certains d’entre eux auraient eu cette affection sous l’action du
froid, d’autres n’en ont été atteints qu’après avoir été placés dans de
mauvaises conditions hygiéniques. C’est ainsi que les malades accu¬
sent tantôt des courants d’air fréquents et prolongés, tantôt un séjour,
dans un pays humide et à transitions brusques comme certaines vil¬
les, ou bien dans une habitation nouvellement bâtie dans une vallée
humide, au bord de la mer, etc. Si l’on n’admet pas que l’air humide
et les transitions brusques de température déterminent l’otite sèche*
il faut bien reconnaître qu’ils en rendent l'évolution beaucoup plus
rapide. Ainsi toutes les personnes atteintes de cette affection remar¬
quent une exagération de leurs bourdonnements et de leur surdité
après un séjour prolongé au bord de la mer. Nous pourrions en citer
beaucoup d’exemples.

Chez les goutteux on rencontre à titre d’exception l’otite moyenne
aiguë dont nous avons parlé précédemment, mais on observe assez
fréquemment à l’état chronique des modifications de même origine
comme un état muqueux des trompes d’Eustache, des amas calcaires
dans le tympan, autour des osselets. Ces néoplasies se forment.géné¬
ralement à la.suite d’une attaque de goutte et après une congestion
parfois si légère de l’oreille qu’elle passe presque inaperçue.

L’âge doit être signalé comme une cause plus ou moins efficace
dans 1 évolution de 1 otite moyenne sèche. Dans le jeune âge et l’en*
fance, il y a beaucoup de causes d’inflammation de la muqueuse
naso-pharyngienne qui agissent d’une manière efficace, mais les cas
d’otite sèche y sont relativement rare. Il en résulte qu’une hyperémie
de la muqueuse de l’oreille moyenne persiste plus ou moins long¬
temps, principalement chez les scrofuleux, et produit des modifica-

CHAPITRE V. DE L’OTITE MOYENNE SECHE 667

tions sclérémateuses légères qui passent longtemps inaperçues mais
augmentent peu à peu et se manifestent à l’âge moyen de la vie par

des bourdonnements et de la surdité.

Dans la vieillesse il y a les modifications qui se produisent naturel¬
lement dans les tissus de l’organisme et surviennent aussi bien dans
l’oreille moyenne que dans l’oreille interne.

Les troubles vaso-moteurs produits dans l’oreille par un organe
important exercent dans l’étiologie de l’otite sèche, une action évi¬
dente, bien démontrée par les diverses expériences pratiquées sur le
trijumeau, le grand sympathique et le bulbe rachidien. Il est donc
naturel de voir des organes aussi importants que les dents, l’estomac,
l’utérus etc., déterminer une congestion de l’oreille et par suite des
troubles de nutrition. C’est pourquoi il est si fréquent de voir se pro¬
duire une exagération de la surdité pendant le cours d’une affection
d’un de ces organes.

C’est aussi à cause des troubles trophiques qu’il détermine que le
froid continu aux pieds, dont sontaffectées certaines personnes, même
en plein été, exerce une action si énergique sur la marche de l’otite
sèche.

Certains états spéciaux, comme la grossesse, ont une action évi¬
dente sur la marche de cette affection. Ainsi presque toutes les fem¬
mes atteintes de surdité se plaignent après l’accouchement d’une
aggravation de leur infirmité avec augmentation de leurs bourdonne¬
ments, et plusieurs en attribuent le commencement à une grossesse;

On a indiqué la syphilis comme une cause active. Il est certain
qu’elle peut produire des modifications de la muqueuse de la trompe
et de la caisse, mais les altérations intéressent bien plus fréquemment
l’oreille interne que l’oreille moyenne. Aussi aurons-nous l’occasion
d’y revenir à propos des maladies du labyrinthe.

Parmi les causes un peu douteuses de l’otite sèche nous indique¬
rons l’alcool et le tabac ainsi que la parésie et la paralysie des mus-
fcles de la trompe d’Eustache.

L’alcool et le tabac agissent non seulement sur l’oreille moyenne
mais sur l’oréille interne, d’après Triquet. Si dans beaucoup de cas
ils exagèrent du produisent l’inflammation de la muqueuse de la ré¬
gion naso-pharyngienne de la trompe d’Eustache et augmentent la
sürdité ainsi quë les bourdonnements, ils doivent avoir une influence
bien faible sur le début de l’otite.

Quant à l’action de ces deux substances sur l’oreille interne * nous
nous en occuperons plus loin. On a aussi essayé d expliquer la pré-

MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

disposition d’un certain nombre de personnes à l’otite moyenne sèche
par certaines conformations de l’oreille : comme une profondeur exa¬
gérée de la fenêtre ovale (Wendt), une obliquité de la fenêtre ronde
et sa proximité du plancher de la caisse (Zaufal), le coude excessif de
la trompe d’Eustache et l’inclinaison exagérée de la membrane du
tympan (Gellé), la rectilignité et la largeur du conduit auditif externe
(Tillaux). La plupart de ces malades ont des conduits auditifs exter¬
nes larges, rectilignes, dépourvus de poils, et il est probable que les
transitions de froid sur le conduit et le tympan sont plus brusques
que quand celui-là est tortueux, protégé par des poils et a moins de
largeur (Tillaux). Ce sont peut-être des dispositions anatomiques fâ¬
cheuses mais elles ne nous paraissent pas suffisantes pour prédispo¬
ser bien sérieusement à cette otite.

Diagnostic. — Dans la plupart des cas, il est facile de reconnaître
l’existence de cette affection en se rappelant les symptômes décrits.
Avec des modifications pathologiques légères on obtient la contre-
audition. Dans les cas contraires il n’y en a plus. Cependant l’occlu¬
sion de' la bonne oreille ou de l’oreille la moins sourde peut donner
un peu *de contre-audition avec des lésions moyennes, c’est-à-dire
rendre le son égal dans les deux oreilles.

Quand le diapason est entendu au point appliqué, cela ne veut pas
dire que les lésions ne sont pas les mêmes dans les deux oreilles.
Dans les cas d’affection unilatérale sans affection de la trompe, le
diapason appliqué immédiatement en avant des méats antérieurs du
nez est mieux entendu par l’oreille malade. La perception osseuse à
la montre est d’autant plus supérieure à la perception aérienne que
les modifications pathologiques sont plus profondes ; et dans les sclé¬
roses avancées les malades perçoivent à peine le tic-tac de la montre
appliqué sur le pavillon, au niveau du méat auditif, tandis qu’ils le
perçoivent très bien sur la plupart des points de la moitié du crâne
correspondant à l’oreille malade.

Dans les cas de surdité prononcée, le langage à voix haute près de
l’oreille est beaucoup mieux entendu qu’avec le cornet acoustique
parce que la transmission du son étant difficile par la chaîne des
osselets se fait avec plus de facilité par les os de la tête.

Le diagnostic étant posé d’une manière générale, il faut essayer de
reconnaître les diverses lésions pathologiques de cette otite, c’est-à-
dire l’ankylose des osselets, la rétraction des poches, du muscle ten¬
seur du tympan, du muscle de l’étrier, lésions dont nous parlerons
dans des chapitres spéciaux.

CHAPITRE V. — DE L’OTITE MOYENNE SECHE 669

Un point important est de savoir quand le labyrinthe ne fonctionne
plus d’une manière normale, soit que son état soit modifié par des
troubles trophiques dus à l’otite sèche ou par des modifications des
fenêtres, soit qu’il dépende de l’extension du processus chronique. On
peut le supposer avec raison par les symptômes suivants :

La perception osseuse à la montre est diminuée d’une manière sen¬
sible ou abolie.

Le diapason-vertex est mieux perçu de l’oreille la moins sourde ;
et l’occlusion du méat auditif produit un renforcement du son d’autant
moins grand que l’oreille interne est plus atteinte. L’expérience de
Rinne est négative.

La surdité est plus prononcée pour les sons graves que pour les
sons élevés ; et la différence est d’autant plus grande que l’oreille
interne est plus altérée. Souvent forte et paradoxale, elle est complète
ou à peu près dans les cas anciens, ce qui n’existe jamais avec les
modifications seules de la cavité tympanique.

Il n’y a pas de contre-audition si l’oreille interne est affectée sé¬
rieusement.

Les bourdonnements ont fréquemment une certaine intensité.
Comparés par les malades non seulement à des bruits de souffle ou à
des sifflements mais à des bruits musicaux et à des chants d’oiseaux
ils ont un timbre plus varié que ceux de l’otite sèche seule. Les dou¬
ches d’air dans la caisse ou les pressions centripètes les modifient
d’autant moins que le labyrinthe a subi des modifications plus gran¬
des et même les augmentent. Ce que nous venons de dire pour les
bruits subjectifs est parfaitement applicable à la surdité.

On peut confondre l’otite moyenne sèche avec une otite moyenne
catarrhale ou une surdité nerveuse.

L’otite catarrhale se distingue de l’otite sèche par l’aspect de la
membrane du tympan qui a une surface terne, comme grasse, et une
coloration foncée, par le niveau liquide ou les bulles d’air assez fré¬
quemment visibles après l’insufflation dans l’oreille moyenne, par
la surdité alternativement faible ou forte dans la plupart des cas,
par les râles humides produits pendant la douche qui augmente
ordinairement l’audition d’une manière très sensible.

Avec l’otite sèche il peut y avoir un catarrhe intercurrent de la
trompe et de la caisse, facile à reconnaître à cause des conditions
dans lesquelles il s’est produit, et de l’amélioration notable de 1 ouïe
après la douche d’air ou l’évacuation d’une collection liquide ren¬
fermée dans lacavité tympanique. Mais cette amélioration n’est jamais
Miot et Baratoux. Maladies de l’oreille et du nez.

070 MALADIES DE L’OREILLE ET Dü NEZ

comparable à celle qui se produit toutes les fois qu’il n’existe aucune

modification sclérémateuse.

On peut aussi confondre l’otite sèche avec une affection primitive
du labyrinthe. Mais les résultats consignés tout à l’heure à propos de
l’extension du processus à l’oreille interne peuvent encore être mieux
indiqués ici pour faire le diagnostic différentiel en ce sens qu’ils four¬
nissent des données plus précises.

D’une manière générale, dans les affections labyrinthiques ne dépen¬
dant pas d’une otite moyenne sèche, il existe fréquemment un état
vertigineux ou des étourdissements plus forts et plus prolongés que
quand il y a sclérose de la caisse du tympan.

Le diapason est mieux perçu de la meilleure oreille et le son est plus
clair les oreilles ouvertes que fermées.

La perception osseuse à la montre est moins bonne que la percep¬
tion aérienne.

La rinne est positif.

Les perceptions osseuse et aérienne pour les sons bas sont bien
meilleures que pour les sons élevés.

Dans quelques cas il existe une diminution assez notable de la durée
de l’audition pour les perceptions osseuse et aérienne.

La surdité, souvent unilatérale, est plus prononcée en général au
milieu du bruit, moins forte dans un endroit calme, augmentée ainsi
que les bourdonnements par les insufflations d’air et les pressions cen¬
tripètes.

Pronostic. — Au point de vue de la fonction auditive cette otite
est grave puisqu’elle détermine progressivement, d’une manière cer¬
taine, une surdité prononcée. Heureusement on peut améliorer cette
fonction chez beaucoup de malades ou en maintenir le statu quo. Auss-
dirons-nous avec de Trœllsch que l’on obtient un résultat très bon
en conservant encore un reste de faculté auditive à un homme atteint
de surdité croissante qui, dix ans plus tard, serait mort pour la vie
sociale. Cependant il y a des otites, comme celles qui sont héréditaires
dont la marche progressive fait le désespoir du malade et du médecin.
Avant d’avoir une opinion, il faut tenir le malade en observation une
quinzaine de jours afin d’être à même de localiser autant que possible
les lésions et déjuger des effets d’un commencement de traitement. Il
peut même arriver que ce laps de temps ne suffise pas, puisque nous
avons vu des malades commencer à constater une amélioration seu¬
lement après troisou quatre semaines et retirer de lamédicalion un ré-

CHAPITRE V. — DE L’OTITE MOYENNE SECHE 671

soltat durable et supérieur à celui que nous étions en droit d’espérer.

L’affection a moins de gravité si elle est traitée à son début ou
quand le labyrinthe paraît normal, surtout si l’on a obtenu dès les
premiers jours du traitement une diminution des bourdonnements et
une légère augmentation de l’ouïe.

Le pronostic perd beaucoup de sa gravité lorsqu’il y a seulement
des bourdonnements faibles plusieurs années après le début de l’otite
et une diminution lente de l’acuité auditive avec conservation de la
perception osseuse, parce que si le malade se soumet au traitement
indiqué en continuant à vivre dans de bonnes conditions hygiéniques,
il peut conserver longtemps une audition suffisante. Il en est de même
des modifications sclérémateuses consécutives à un catarrhe de la
caisse ou à une otorrhée avec conservation de la perception osseuse.

Une otite sèche peut être considérée comme devant céder jusqu’à
an certain point à la médication employée lorsqu’elle est modifiée
avantageusement au commencement du traitement. Mais il y a des
exceptions, et nous avons vu un assez grand nombre de malades amé¬
liorés d’une manière sensible redevenir sourds comme auparavant et
même beaucoup plus peu de temps après la cessation du traitement.
Aussi ne saurait-on être trop circonspect quand il s’agit d’exprimer
son opinion sur une affection aussi insidieuse.

Au contraire l’otite est très sérieuse s’il existe une perception osseuse
mauvaise ou nulle, des bourdonnements tumultueux que n’influence
aucune médication et une surdité prononcée, si, avec celle-ci, les
bourdonnements, intermittents d’abord, ont beaucoup augmenté en
devenant continus. On peut en dire autant quand les malades ne peu¬
vent pas vivre dans de bonnes conditions hygiéniques et sont parti¬
culièrement exposés par profession à un froid humide ainsi qu’à des
variations brusques de température.

Ces remarques générales il nous paraît utile de les compléter par
des réflexions sur quelques cas particuliers.

Les panotites héréditaire et sénile sont graves en ce sens qu’elles
ne peuvent être modifiées par aucune médication. Cependant la mar¬
che de la seconde étant plus lente, on peut la retarder un peu en im¬
primant de temps en temps des pressions centripètes aux tissus de
l’oreille moyenne et porter un pronostic moins sérieux que pour la
première.

Les otites produites par le froid peuvent être modifiées avantageu¬
sement en rendant les conditions climatériques favorables et en ins¬
tituant de suite un traitement énergique. Mais celui-ci reste à peu près

072 MALADIES DE L’OREILLE ET Dü NEZ

inefficace quand les oreilles moyenne et interne ont été atteinte-

Celles qui surviennent après une inflammation de la muqueu se d e
la caisse offrent moins de gravité quand il y a eu suppuration pa rce
que les lésions produites ont moins de tendance à s’exagérer.

Chez les arthritiques l’otite est sérieuse parce qu’elle a une mar¬
che plus rapide si les conditions hygiéniques sont mauvaises.

Enfin les personnes dont l’organe de l’ouïe est influencé d’une ma¬
nière fâcheuse par certains troubles vaso-moteurs ne peuvent pas
être améliorées dans beaucoup de cas. Et nous n’hésitons pas à les
déclarer incurables toutes les fois qu’elles sont tourmentées par un
froid aux pieds persistant en été comme en hiver et une chaleur anor¬
male à la tête.

Traitement général. — Il est général et local.

Par traitement général nous entendons l’hygiène et divers agents
thérapeutiques. Nous ne parlerons pas des conditions hygiéniques
sur l’importance desquelles il est inutile d’insister.

La médication générale comprend les substances médicamenteuses
données à l’intérieur, les bains, les douches, dans le but d’agir sur
l’arthritisme, la syphilis, la chloro-anémie ou à modifier certains
états nerveux, certains troubles vaso-moteurs. Sans insister sur ces
divers états pathologiques qui sont bien connus en général, riops nous
contenterons de dire quelques mots des deux médicaments paraissant
exercer une certaine action sur l’otite sèche, c’est-à-dire des prépa¬
rations iodurées et mercurielles.

L’iodure de sodium et l’iodure de potassium peuvent être donnés à
peu près indifféremment aux malades. Cependant la première de ces
substances ayant une action moins excitante que la seconde paraît
devoir être préférée. On fait prendre quotidiennement l’un ou l’autre
àla dose de 0 gr. 25 à 1 gr. pendant quinze jours consécutifs avec une
interruption égale. 11 est administré ainsi pendant six ou sept mois
excepté pendant la période des cathétérismes de la trompe d’Eustache.

Toynbee a fait connaître les bons effets du calomel ou du sublimé
dans un certain nombre de cas d’otite sèche chezles vieillards. Il donne
le calomel (3 centigr. par jour) ouïe sublimé (2 à6milligr.) pendant cinq
à six mois. C. Miot le prescrit seulement une semaine sur deux et en
a noté les effets avantageux dans la thèse de Bouchain. Mais la voie
hypodermique est souvent préférable à la voie stomacale; c’est ainsi
que Baratoux emploie la solution suivante dissoute à chaud à la dose
de 10 gouttes par injection.

CHAPITRE V. — DE L’OTITE MOYENNE SÈCHE

Bichlorure de mercure
Chlorure de sodium. .

Eau distillée.

Chlorhydr. de cocaïne.

0 gr. 30
0 gr. 10
50 gr.

0 gr. 10

673

Les préparations iodées ont aussi une certaine efficacité.

Traitement local. Il y a quelques années on a donné beaucoup
trop d’importance aux substances médicamenteuses introduites dans
les oreilles moyennes. Aujourd’hui on en attribue peut-être un peu
trop au traitement mécanique sous la formede pressions de différents
genres. Pour rester dans de justes limites il faut renforcer un traite¬
ment par l’autre en les alternant judicieusement.

La médication locale se compose de pressions centripètes et centri¬
fuges, des diverses insufflations ou injections pratiquées dans l’oreille
moyenne et de la médication de voisinage, c’est-à-dire de celle qui
est destinée à produire une révulsion à la peau ou à modifier la mu¬
queuse naso-pharyngienne.

On obtient les pressions centripètes ou les massages par la compres¬
sion de l’air du conduit auditif externe au moyen du tragus appliqué
plusieurs fois de suite contre le méat avec le doigt, ou d’une pompe
foulante ou d’une poire en caoutchouc, ou du spéculum pneumati¬
que ou du masseur du tympan de Delstanche qui peut être gradué
de telle sorte que le malade s’en sert sans pouvoir dépasser une pres¬
sion donnée, l’appareil de Lucœ, etc.

Pour avoir le degré de pression suffisant on peut approximative¬
ment comprimer une poire n° 1 avec une force moyenne pour obtenir
une pression de 300 grammes ; un effort un peu plus considérable per¬
met d’atteindre environ 500 grammes. Le meilleur moyen d’avoir une
graduation exacte est de se servir d’un manomètre à cadran de Bour¬
don, gradué en grammes, ou d’un manomètre à mercure communi¬
quant avec l’appareil employé.

Les pressions doivent être d’autant plus énergiques que les modifi¬
cations pathologiques sont plus prononcées, mais on a eu soin d’es¬
sayer dese rendre préalablement compte de l’état du tympan par 1 exa¬
men objectif, le spéculum pneumatique, la douche d’air, afin de
proportionner l’effort à la résistance. Prolongées pendant quatre à
cinq minutes par séancè dans chaque oreille avec des repos de quel¬
ques secondes de temps en temps, elles doivent être pratiquées sans
Précipitation et renouvelées une fois ou deux par semaine.

Les pressions centrifuges sont obtenues par le refoulement de 1 air
dans l’oreille moyenne au moyen des procédés décrits dans le pre-

MALADIES DE l’ûREILLE ET DD NEZ

674

mier fascicule (Valsalva, Politzer, cathétérisme, etc.) et faites Une
fois après'chaque séance. Sans agir sur toutes les parois de l’oreille
moyenne, il est facile d’obtenir la projection du tympan en dehors
par la raréfaction de l’air renfermé dans le conduit avec une poire eu
caoutchouc (Lucæ), ou un raréfacteur de Delstanche...

On peut aussi obtenir les mouvements de la chaîne des osselets avec
la tige à cupule de Lucæ destinée à exercer plusieurs fois de suite des
pressions sur l’apophyse externe, et à faire basculer en dedans la tête
du marteau en produisant ainsi des mouvements de toute la chaîne
ainsique de la membrane du tympan.

Ces diverses pressidns ou aspirations doivent être pratiquées avec
ménagement pour ne produire ni ecchymoses, ni rupture du tympan
susceptibles de retarder le traitement sans avoir l’avantage de modi¬
fier avantageusement l’état local.

Indications et contre-indications. —Effets des pressions. — On a re¬
cours aux pressions centripètes avant, pendant ou après le traitement
par les insufflations ou les injections dans la cavité tympanique ou
concurremment avec lui, quelques semaines après la mobilisation de
l’étrier, en ayant soin d’en cesser l’emploi pendant un certain temps
lorsqu’elles deviennent douloureuses.

Elles doivent être faites avec beaucoup de circonspection toutes les
fois que le tympan n’est pas épaissi. Elles ne servent à rien dans les
cas de synéchies multiples épaissies et résistantes du tympan, d’an-
kylose avancée des osselets, de rupture de la chaîne et sont nuisibles
s’il y a relâchement du tympan.

Elles ont pour but de faire exécuter des mouvements de va et vient
au tympan et mouvoir la chaîne des osselets beaucoup plus qu’à l’état
physiologique. Elles ont pour effet de rendre plus faciles les mouve¬
ments articulaires et d’augmenter l’acuité auditive en diminuant sou¬
vent ou en faisant cesser pendant un temps variable des bourdonne¬
ments .

La raréfaction de l’air, les pressions centrifuges sont indiquées dans
les cas d’exagération de concavité et de tension du tympan et doivent
être rejetées s’il y a relâchement de cette membrane. Elles servent à
déjeter celle-ci en dehors, c’est-à-dire à faire exécuter en sens con¬
traire des mouvements à la chaîne des osselets.

Les pressions, les massages, les aspirations de même que les insuf¬
flations dansla caisse, faits avec trop de force et de fréquence, peuvent
déterminer le relâchement du tympan ou un allongement des liens
articulaires, des muscles, susceptible de nuire aux fonctions de ces or-

CHAPITRE Y. — DE L’OTITE MOYENNE SÈCHE 675

ganes de transmission et d’aogmenter les bourdonnements et la sur¬
dité. Mais l’aggravation de ces symptômes est rare, puisque Bronner
a obtenu dans 64 cas de massage du tympan :

1 aggravation ;

43 résultats négatifs ;

20 améliorations: 5 définitives, 7 pendant une à deux semaines
et 8 pendant un temps moins long.

Insufflations. — On a employé tour à tour en insufflations l’air et
les substances les plus variées qu’il est superflu d’énumérer. Nous
nous contenterons d’en indiquer quelques-unes comme la vapeur d’eau
et de chlorhydrate d’ammoniaque (Triquet) ou de teinture d’iode„ou
de tolu, de benjoin, etc., ou d’iodoforme, les vapeurs d’éther acéti¬
que, sulfurique (Itard), iodhydrique (Rau), de chlorhydrate d’ammo¬
niaque à l’état naissant (Politzer), d’iodure d’éthyle (Burckhardt-Mé-
rian), l’acide carbonique (Ruette), l’hydrogène (Lœwenberg), le men¬
thol, etc.

Mode d’emploi. — Certaines de ces substances peuvent être intro¬
duites dans l’oreille moyenne sous la forme de vapeurs mises dans la
bouche ou dans un récipient et insufflées par le procédé de Valsalva
ou celui de Politzer etc. Mais il est préférable de se servir d’un des
appareils décrits dans le premier fascicule et de la sonde. Les subs¬
tances volatiles peuvent être introduites aussi dans une ampoule
(fig. 182) fixée à un tube en caoutchouc assujetti à une poire ou mieux
directement à la poire. On pratique généralement plusieurs insuffla¬
tions consécutives dans la même séance sans oublier de faire pénétrer
autant que possible les vapeurs au moment où le malade exécute
un mouvement de déglutition pour éviter de donner de fortes secous¬
ses à l’oreille. Si ce sont des vapeurs susceptibles de cautériser la
muqueuse, les insufflations sont d’autant moins répétées que la subs¬
tance est plus caustique, et sont au nombre de sept à huit pour l’io¬
de, de cinq à six pour les vapeurs de chlorhydrate d’ammoniaque.
Quand ce sont des vapeurs qui, comme l’éther ou le chloroforme,
peuvent produire de la suffocation, il est utile de faire exécuter au
patient un mouvement d’expiration par la bouche pendant l’insuffla¬
tion. Ces douches sont faites tous les deux jours si la muqueuse de
l’oreille moyenne les supporte bien, une à deux fois par semaine dans
les cas contraires. Les jours intermédiaires on fait une insufflation
d’air sans la sonde.

Ce traitement est continué pendant quatre ou cinq semaines d une
manière générale pour ne pas courir le risque de perdre le bénéfice

076 MALADIES DE L’OREILLE ET DÜ NEZ

des jours précédents. Exceptionnellement il peut être suivi plus Ion*,
temps si l’amélioration de l’acuité auditive est progressive et ne se
fait sentir qu’au bout d’un certain temps. C’est ainsi que nous avons
vu plusieurs malades dont l’acuité n’a commencé à augmenter qu’au
bout de trois à quatre semaines et qui ont subi les insufflations pen¬
dant quarante à cinquante jours avec le plus grand avantage avec
des intervalles de trois à quatre jours par quinzaine environ.

Injections. — Depuis l’époque à laquelle Guyot s’injecta de l’eau
tiède dans les trompes pour se guérir d’une surdité catarrhale, on a
pratiqué des injections de toutes sortes dans l’oreille moyenne. Les
liquides le plus communément employés sont les suivants :

Chlorhydrate d’ammoniaque. 1 gr. à 1 gr. 50

Eau distillée .30 gr.

ou

Iodure de potassium.-. 1 gr.

Eau distillée.30 gr.

La vaseline médicinale pure (Delstanche) ou médicamenteuse com¬
me la solution d’iode est très bien tolérée par la muqueuse.

Iode bi-sublimé.: . . . 1 centigr.

Vaseline liquide médic.60 gr. (Miot).

Elle peut cependant déterminer une sensation prolongée de plé¬
nitude de l’oreille, des bourdonnements, des douleurs et une exa¬
gération de surdité pendant plusieurs jours.

La manière de faire les injections ayant été donnée nous n’y insis¬
terons pas de nouveau ; nous nous contenterons de dire qu’il'faut ins¬
tiller seulement quelques gouttes de la solution dans le cathéter et
pratiquer l’insufflation d’air brusquement et avec une force modérée
au moment où le malade exécute un mouvement de déglutition. Le li¬
quide pénètre dans la caisse sous la forme de gouttelettes d’autant
plus fines que l’insufflation a été pratiquée avec plus de force. Dans
la plupart des cas, quand c’est une solution aqueuse principalement,
elle est pour ainsi dire pulvérisée et projetée ainsi sur les divers
points de la cavité tympanique.

Pour faciliter la pénétration du liquide dans la caisse, Ménière père
(1860) eut l’idée, le premier, d’insinuer dans cette cavité une bougie
creuse et flexible à travers une sonde préalablement introduite dans
la trompe d’Eustache. Depuis cette époque, Ph. H. Wolf, Frank, etc.,
ont suivi cette pratique; Weber-Liel a même présenté au congrès de
Londres de 1881 des sondes en gomme remplissant le même but. Cette
manière d’injecter les liquides médicamenteux dans la caisse du tym-

CHAPITRE V. — DE l’OTITE MOYENNE SECHE 677

pan est bien inférieure à celle dont nous venons de parler pour les
raisons suivantes: la bougie oblitérant pour ainsi dire complètement
la portion osseuse de la trompe ne permet pas d’insuffler sans incon¬
vénient de l’air avec assez de force et en quantité suffisante pour pro¬
jeter le liquide en gouttelettes sur les divers points de la cavité tym-
panique. Alors on est obligé d’en faire pénétrer une assez grande
quantité pour imbiber les osselets et les fenêtres. L’introduction de
cette sonde creuse offre de plus quelque difficulté et détermine une
hypérémie de la portion osseuse de la trompe.

Pendant les injections, il est utile de pratiquer l’auscultation de
l’oreille afin de savoir si le liquide pénètre dans la caisse et de quelle
manière il s’y répand. On est généralement averti de la pénétration
du liquide par une douleur instantanée que le malade ressent au mo¬
ment de l’entrée du liquide. L’hypérémie provoquée par les liquides
étant ordinairement plus vive et plus prolongée que celle des vapeurs
médicamenteuses, on pratique les injections plus rarement que les
insufflations. Voici du reste comment on peut procéder :

Le premier jour insufflation ou injection médicamenteuse ;

Le deuxième jour insufflation d’air (un politzer) ;

Les jours suivants on alterne, de deux jours l’un, l’emploi de l’in¬
sufflation de vapeur d’eau antiseptique et de la douche d’air jusqu’à
ce que l’inflammation provoquée ait disparu. Comme celle-ci doit
être très modérée, on peut, en général, avoir recours à une nouvelle
injection ou insufflation médicamenteuse du cinquième au septième
jour.

Action des douches d'air , des insufflations et des injections médica¬
menteuses. — L’air judicieusement employé en insufflations à titre
principal ou comme accessoire n’est jamais nuisible et produit les
meilleurs effets. Néanmoins la surdité dépendant quelquefois plus du
mucus desséché que des transformations de la muqueuse, on obtien¬
dra généralement une action maximum en alternant l’emploi des
douches d’air et des insufflations ou des injections médicamenteuses.

Que l’on ait recours aux douches d’air ou à tout autre moyen thé¬
rapeutique, il doit être continué tant que l’acuité augmente mais sup¬
primé aussitôt qu’elle diminue, parce qu’en y insistant outre mesure
on s’expose à perdre pour toujours une amélioration obtenue souvent
avec beaucoup de peine.

Recommandé pour guérir l’otite moyenne catarrhale par Bertin
en 1865, par Pravaz en 1866, l’air comprimé n’exerce aucune action

078 MALADIES DE L’OREILLE ET DD NEZ

sur l’otite moyenne sèche à moins qu’il n’existe en même temps
un état muqueux de la trompe d’Eustache.

D’une manière générale, l’action des insufflations et des injections
médicamenteuses varie beaucoup suivant la nature et la quantité de
la substance employée. Immédiatement après leur introduction dans
la caisse, il y a une sensation de gêne dans l’oreille qui paraît pleine,
bouchée, des démangeaisons au méat, parfois quelques douleurs lan¬
cinantes. Mais après les injections, principalement si la quantité em¬
ployée est trop grande, il y a des douleurs passagères ou continues
pendant quelques heures et aggravation de tous les symptômes sub-'
jectifs tels que les bourdonnements et la surdité.

A la suite de celte inflammation provoquée il n’est pas rare de voir
diminuer les bourdonnements et la surdité aussitôt que l’on a rendu
perméable la trompe et fait mouvoir le tympan ainsi que la chaîne
des osselets au moyen de la douche d’air. Pour obtenir un effet maxi¬
mum il ne faut pas produire une hyperémie trop vive, comme on a
été tenté de le faire, parce que si l’on obtient parfois de l’amélioration,
celle-ci persiste rarement à cause de la formation de nouveaux pro¬
duits néoplasiques qui s’ajoutent aux anciens en augmentant l’épais¬
seur et la rigidité des tissus. Indépendamment de l’inconvénient qu’il
y a de provoquer une inflammation vive de la muqueuse de l’oreille
moyenne, on peut voir le processus gagner les parties voisines comme
l’apophyse mastoïde et produire une mastoïdite avec carie (Politzer)
ou une phlébite des sinus ou bien une méningite.

On a beaucoup discuté pour savoir si l’action des injections est
plus grande que celle des insufflations bien que l’on paraisse attribuer
un effet plus énergique aux premières qu’aux secondes. Pour nous la
vapeur d’eau et d’iode employée alternativement, tous les deux ou
trois'jours et le procédé de Valsalvaou de Politzer, les jours inter¬
médiaires, n’ont pas l’inconvénient de produire longtemps les sensa¬
tions désagréables indiquées précédemment et donnent des résultats
aussi bons que les injections.

Des diverses solutions indiquées ci-dessus nous donnons la préfé¬
rence à la vaseline iodée parce qu’elle est bien tolérée par la plupart
des malades et paraît exercer une action sur la sclérose. Mais la ré¬
sorption des exsudats de l’oreille moyenne étant très difficile on peut
croire, avec Hinton, que dans bien des cas l’amélioration obtenue ne
dépend pas des modifications de la sclérose mais de l’action dissol¬
vante des solutions sur du mucus desséché. Malgré ces faits on peut
dire que le traitement par les injections ou les insufflations modifie

CHAPITRE V. — DE L’OTITE MOYENNE SÈCHE 679

quelquefois d’une manière avantageuse la muqueuse de l’oreille
moyenne. Malheureusement les effets ont trop souvent une courte
durée. Celte médication est contre-indiquée, d’une manière générale,
dans tous les cas d’otite à marche lente, sans modifications du tym¬
pan et de la trompe et avec peu de diminution de l’acuité auditive
(Politzer).

L’action des douches gazeuses et liquides est rendue plus énergi¬
que par la raréfaction de l’air dans le conduit qui, dans les cas d’exa¬
gération de concavité du tympan, diminue souvent les bourdonne¬
ments et augmente 1 audition pendant un temps plus ou moins long
(Lucae).

Dans les cas d’ankylose de l’étrier ou de rigidité prononcée de la
chaîne des osselets une opération est indispensable puisque les pres¬
sions, les insufflations et les injections ne sont à peu près d’aucune
utilité (Troeltsch, Kessel). Cette opération varie nécessairement avec
les indications données p. 699.

Chez quelques malades dont la surface cutanée du tympan paraît
très sèche, on obtient une certaine amélioration de l’acuité auditive
au moyen d’instillations de vaseline dans le conduit auditif externe
répétées une fois ou deux par semaine.

Traitement local médiat ou indirect. — Nous appelons ainsi celui
qui est appliqué en dehors de l’oreille, dans le but de modifier la cir¬
culation et la nutrition pour augmenter l’acuité auditive et diminuer
les bourdonnements. On a employé :

1° Les pommades dites résolutives (mercurielles, iodurées, etc.),
les topiques excitants (teinture d’iode, pommade ammoniacale ou de
Gondret, pommade à la vératrine, vésicatoire volant, pointes de feu
derrière l’oreille, moca, séton à la nuque, etc.). Bien qu’un certain nom¬
bre d’otologistes aient encore recours à ces applications externes nous
ne croyons guère à leur efficacité.

Traitement des bruits subjectifs. — La plupart du temps les moyens
employés pour modifier l’état sclérémateux et la surdité font dimi¬
nuer ou cesser les bourdonnements. Mais il peut y avoir des cas né¬
cessitant une médication spéciale, comme l’emploi de 1 électricité ou
de certains médicaments tels que le sulfate de quinine, le bromure
de potassium, la pilocarpine, l’ergotine, etc.

Des diverses espèces de courants, le galvanisme a l’action la plus
puissante et doit êire employé le premier à cause de la facilité de son
application.

Parmi les autres agents thérapeutiques, le sulfate 'de quinine, le

680 MALADIES DE L’OREILLE ET Dû NEZ

bromure de potassium et la pilocarpine peuvent être indiqués comme
exerçant le plus souvent une action favorable sur les bourdonne¬
ments vasculaires ; les autres n’étant guère modifiés que par des
mouvements imprimés à la chaîne des osselets ou les diverses opéra¬
tions pratiquées sur cette dernière ou le tympan.

En résumé , le traitement de l’otite moyenne sèche avec bourdon¬
nements, sans épaississement du tympan, doit être commencé par
les pressions centripètes.

Dans les cas d’épaississement du tympan on emploie concurrem¬
ment les pressions centripètes et les insufflations d’air dans l’oreille
moyenne avec ou sans injections médicamenteuses. On diminue fré¬
quemment les bourdonnements vasculaires par les moyens indiqués
ci-dessus.

Ces traitements étant reconnus inefficaces, une mobilisation de l’é¬
trier ou une ablation complète du tympan avec ou sans une partie de
la chaîne des osselets est nécessaire pour diminuer dans bien des cas
une surdité très prononcée en général.

L’audition diminuant ordinairement après un temps variable avec
l’espèce de sclérose, les conditions hygiéniques des malades, il est
important de recommencer le traitement qui a donné de bons résul¬
tats. Comme le malade ne peut pas s’astreindre à se soumettre à cer¬
tains intervalles à cette médication, il faut lui apprendre à se l’appli¬
quer lui-même.

Le traitement chirurgical exige absolument la présence du malade,
mais.il a l’avantage d’avoir une action prolongée dans bien des cas et
de laisser un long repos à l’opéré.

CHAPITRE VI

DES ÉTATS PATHOGÉNIQUES DE LA CHALNE DES OSSELETS
ET DE SES MUSCLES.

ÉTAT PATHOLOGIQUE DES OSSELETS.

Par suite des transformations des brides normales et pathologi¬
ques existant dans la caisse et des modifications de la muqueuse de
cette cavité à la suite d une inflammation aiguë ou d’un processus
chronique d’emblée, comme dans certaines otites sèches héréditaires,
la chaîne des osselets devient fréquemment moins mobile qu’à l’état
physiologique et meme est atteinte d’ankylose. Parmi ces articula¬
tions, les unes sont affectées plus fréquemment que les autres. C’est
ainsi que l’articulation stapédo-vestibulaire est de beaucoup la plus
souvent modifiée (136 fois sur 1149 autopsies, Toynbee, Kessel).

A. — Ankylosé de l’articulation stapédo-vestibulaire.

Indépendamment des symptômes généraux précédemmentindiqués
à l’otite moyenne sèche il y en a qui sont plus particuliers à cetté ar¬
ticulation. Les reflets rougeâtres très faibles remarqués au niveau
des parties centrales et postéro-moyennes du tympan sont produits,
d’après Schwartze, par des vaisseaux dilatés de la muqueuse du pro¬
montoire se rendant à la fenêtre ovale, où ils sont comprimés.
Ce symptôme objectif acquiert beaucoup de valeur quand il y en a
d’autres permettant de supposer une sclérose avancée.

Le meilleur moyen de reconnaître cette ankylosé est encore l’inci¬
sion du tympan suivie de pressions ou de tractions sur la chaîne (V.
Mobilisation de l'étrier , p. 698), car les moindres mouvements de cet
osselet font ressentir au sujet en expérience un bouillonnement rem¬
placé par un état vertigineux ou syncopal si l’on prolonge ou si l’on
exagère ces mouvements.

L’expérience modifiée de Lucae (pressions centripètes) ne donne
pas toujours, il s’en faut, le moyen de diagnostiquer cette ankylosé.
N ous en dirons autant de l’emploi entotique du cathéter (Bing) qui

082 MALADIES DE L’OREILLE ET DD NEZ

consiste à parler au malade à travers ce tube préalablement introduit
profondément dans la trompe d’Eustache et permet de faire vibrer
directement cet osselet. Nous croyons avec Kessel que des ondes so¬
nores exercent sur l’étrier une action bien faible en pénétrant dans
un conduit aussi étroit que l’est une partie de la sonde et de la trom¬
pe d’Eustacbe.

Nous avons à peine besoin d’ajouter que l’expérience peut être faite
avec un acoumètre quelconque (montre, diapason), placé en face du
pavillon de la sonde.

Pronostic. — Cette ankylosé offre une certaine gravité quand
elle est incomplète en ce sens que quel que soit le traitement em¬
ployé elle peut augmenter. Cependant on obtient avec la mobilisa¬
tion et les pressions centripètes consécutives une amélioration sus¬
ceptible de durer d’autant plus que le malade vivra dans de meil¬
leures conditions hygiéniques et emploiera judicieusement les pressions.

L’ankylose complète est sérieuse puisque toutes les manœuvres
exercées sur l’étrier ne donnent pas en général un bon résultat.

Traitement. — La mobilisation de l’étrier paraît être le seul trai¬
tement à opposer à cette ankylosé quand le traitement ordinaire de
l’otite sèche a échoué.

Quelques semaines après la mobilisation il est utile d’employer les
pressions centripètes une fois par semaine ou tous les 15 jours seule¬
ment, quelquefois moins fréquemment.

B. — ÀNKYLOSE DE l’ARTICULATION INCUDO-MALLÉALE.

Dans quelques cas il existe une déviation de la grande branche de
l’enclume par rapportau manche du marteau, de telle sorte que ces
deux apophyses forment un angle aigu ouvert en bas au lieu d’être
à peu près parallèles.

Quand ces osselets, quoique soudés ensemble, ne sont fixés d’une
manière pathologique à aucune partie de la caisse, leurs mouvements
sont assez étendus pour qu’il soit à peu près impossible de le savoir,
d autant plus que l’acuité auditive n’en est guère altérée. Nous ne con¬
naissons de symptôme susceptible de faire reconnaître cette lésion que
la dépression considérable de la membrane de Schrapnell indiquée par
Schwartze. Nous dirons avec Wendt que cette indication est vraie dans
certains cas, mais qu’elle n’a aucune valeur dans d’autres puisqu’il existe
beaucoup de dépressions de ce genre sans ankylosé. Aussi nous voyant
dans 1 impossibilité de faire le diagnostic de l’articulation incudo-mal-

CHAPITRE VI. — ÉTATS PATHOGÉNIQUES DE LA CHAINE DES OSSELETS 683

léale dans de pareilles conditions nous nous occuperons de la manière
de reconnaître les diverses modifications pathologiques susceptibles
de rendre le marteau immobile. Il est facile de savoir quand cet osselet
n’exécute aucun mouvement, mais le difficulté consiste à reconnaître
si cette immobilisation dépend de la rétraction de la poche postérieu¬
re, de la soudure du marteau à la paroi supérieure de la caisse (lésion
assez fréquente), des brides cicatricielles reliant cet osselet à divers
points de la caisse ou de la rétraction du muscle tensor tympani.

L’immobilisation du marteau par soudure aux parois est facile à
constater après avoir éliminé les autres lésions, c’est-à-dire la rétrac¬
tion de la poche postérieure et du tendon du muscle tensor tympani
dont nous nous occupons plus loin. Cette élimination faite, il ne reste
plus qu’à savoir si le marteau est immobilisé par sa longue apophyse.
On y parvient de la manière suivante : après avoir incisé le tympan
à un millimètre environ en avant ou en arrière de la longue apophyse
parallèlement à cette dernière, on introduit un crochet mousse dans
la caisse afin d’arc-bouter sa partie concave contre cette apophyse et
à pouvoir faire glisser l’instrument de manière à s’assurer s’il n’y a
rien d’anormal ; cette constatation faite, la soudure de l’osselet existe
évidemment au niveau de ses parties supérieures, c’est-à-dire de sa
tête. Avec cette lésien l’enclume est immobilisée ou a conservé ses
mouvements propres, ce dont il est facile de s’assurer par des pres¬
sions de bas en haut sur l’articulation incudo-stapédale et d’avant en
arrière sur la grande branche de l’enclume.

Traitement. — La mobilisation du marteau est obtenue de manières
bien différentes qui varient avec les lésions. Dépend-elle de la rétrac¬
tion de la poche postérieure du tendon réfléchi du muscle tensor tym¬
pani, de brides cicatricielles, on en pratique la section. Y a-t-il ankylosé
de l’articulation incudo-malléale et nuit-elle à la fonction auditive, on
enlève ces deux osselets après avoir luxé l’articulation incudo-sta¬
pédale. Mais on ne se résoud à faire un pareil traumatisme que dans
les cas de surdité bi-auriculaire forte ou de bourdonnements incom¬
modes.

C. — Carie. — nécrose

Voir Carie du temporal et affections de Vattique.

MALADIES DE L’OREILLE ET DD NEZ

D. — Exostoses.

On les a trouvées un certain nombre de fois sur la tête du marteau
(Toynbee), ainsi que sur sa longue apophyse (Toynbee, Schwartze),
mais principalement à la face interne de l’enclume (de Troeltsch,
Wendt). 11 y en a même plusieurs sur le même osselet, c’est ainsi
qu’Eysell en a vu trois sur la grande branche de l’enclume. Quand il
est possible de les reconnaître et de constater qu’elles causent la sur¬
dité, on peut faire l’ablation de l’osselet, s’il y a indication absolue.

E. — Enchondromes.

On remarque quelquefois de pareilles tumeurs au niveau de l’apo¬
physe externe qui représente alors un volume exagéré (Schwartze).
L’ablation en est indiquée si elles diminuent l’acuité auditive.

F. — Angiomes.

Ils sont très rares puisque Buck est peut-être le seul otologiste qui
en ait signalé un inséré au manche du marteau par un pédicule grêle.

CHAPITRE VII

de là rétraction des plis et des poches du tympan.

SYMPTOMES. — Les symptômes subjectifs sont ceux de l’otite sèche
en général. La membrane du tympan offre une tension plus grande
dans ses parties inféro-antérieures. De l’apophyse externe très sail¬
lante on voit se prolonger en arrière jusqu’au cadre osseux un pli
saillant très accusé. Le manche du marteau est plus incliné qu’à
l’ordinaire en arrière et en dedans.

Pendant l’insufflation d’air dans la caisse et la raréfaction de l’air
du conduit, la plicature reste la même ainsi que l’obliquité du manche
du marteau et la saillie de l’apophyse externe.

Étiologie. — Toutes les causes capables de produire une otite
moyenne aiguë purulente ou non ou bien une otite sèche peuvent
avoir pour résultat la rétraction des poches.

Diagnostic. — Il n’est pas toujours facile de reconnaître s’il y a ré¬
traction dé la poche postérieure ou du tendon réfléchi du muscle ten-
sor tympani, la membrane du tympan étant toujours fortement atti¬
rée dans l’intérieur de la caisse avec ces deux lésions.

La rétraction du pli postérieur produit plutôt une plicature dont
l’arête est saillante, aiguë à son sommet et détermine une obliquité
du manche plus grande en arrière qu’en dedans. L’incision de la po¬
che suivie d’une insufflation d’air dans l’oreille moyenne est le seul
moyen certain de savoir si l’on a bien affaire à une pareille lésion.

Pronostic. -- Cette lésion serait sans conséquence si elle disparais¬
sait pour toujours après l’opération ; malheureusement elle se re¬
produit trop souvent par suite des modifications sclérémateuses
incessantes de la muqueuse ou de la rétraction consécutive à la cica¬
trisation de la plaie.

Il est encore moins facile de modifier celle de la poche antérieure,
si l’on s’en rapporte aux résultats éphémères obtenus parTroeltsch.
Heureusement les indications de sa section sont peu communes puis¬
que nous n’avons jamais eu l’occasion de la pratiquer.

Traitement. — L’incision, suivie d’insufflations d’air dans l’oreille
moyenne renouvelées pendant un certain temps, est le seul moyen à
opposer à cette lésion.

Miot et Baratoux. Maladies de l’oreille et du nez. 44

CHAPITRE YHI

DES MALADIES DES MUSCLES DE LA CAVITÉ TYMPANIQUE.

Dans un certain nombre d’otites ils sont enflammés et subissent les
modifications ordinaires en pareils cas, c’est-à-dire une atrophie avec
dégénérescence graisseuse ou fibreuse, bien rarement une hypertro¬
phie, mais leurs altérations ne se produisent pas aussi facilement et
aussi fréquemment qu’on serait tenté de le supposer puisqu’il y a
un certain nombre d’otorrhées anciennes avec des muscles normaux
ou bien peu modifiés, principalement celui de l’étrier beaucoup mieux
protégé que le tensor tympani.

Nous nous occuperons ici des rétractions et nous passerons sous
silence leurs contractions spasmodiques que nous décrirons à pro¬
pos de celles de la trompe d’Eustache.

A. — DE LA RÉTRACTION DD MDSCLE TENSOR TYMPANI.

Symptômes.— Symptômes subjectifs .— Aveccet étal pathologique il
existe toujours des bourdonnements et de la surdité. Au début du rac¬
courcissement de ce muscle on peut voir se produire les symptômes
ordinaires déterminés par l’enfoncement et l’immobilisation de l’étrier
dans la fenêtre ovale, c’est-à-dire un état vertigineux et des étour¬
dissements.

Les bourdonnements faibles et intermittents au début, ensuite con¬
tinus et plus forts, atteignent parfois une intensité telle qu’ils trou¬
blent le repos du malade, ne lui laissent ni trêve ni merci, le plon¬
gent dans une tristesse profonde, et lui donnent des idées de suicide.
Ces bourdonnements augmentent encore pendant la nuit, et empê¬
chent le malade de se rendormir s’il se réveille. Ils siègent dans l’o¬
reille même, tout le côté correspondant de la tête, parfois dans toute
la tête. Comparables au bruissement de l’eau qui va bouillir ou mieux
encore au sifflement d’un gaz s’échappant avec force d’un robinet ils
sont quelquefois accompagnés de battements.

Pendant la seconde période de l'affection principalement, le malade
cessent des étourdissements, des vertiges, faciles à expliquer par l’en-
Concernent de l’étrier dans la fenêtre oVale.

CHAPITRE VIII. MALADIES DES MUSCLES DE LA CAVITÉ TYMPANIQUE 687

Symptômes fonctionnels. — Au début de la rétraction, l’audition du
malade est encore assez bonne pour lui permettre d’entendre le tic-
tac de la montre et la voix à une distance relativement considérable,

A mesure qu’elle augmente, l’acuité auditive diminue et devient enfin
si faible que le tic-tac de la montre appliquée contre le méat n’est
même plus entendu.

Le diapason-vertex est mieux perçu de l’oreille la plus sourde.

Le rinne est négatif.

Symptômes objectifs. — D’une manière générale la membrane du
tympan est assez concave. Mais par suite de l’emploi exagéré des in¬
sufflations d’air dans l’oreille moyenne, elle offre fréquemment une
convexité très forte du côté du conduit dans sa moitié postérieure,
de telle sorte que sa moitié antérieure paraît beaucoup plus déprimée
qu’elle ne l’est réellement.

La membrane du tympan offre une coloration et une épaisseur très
variables : tantôt grise, à surface lisse, luisante comme une cassure
récente de verre, plutôt atrophiée, très translucide, elle laisse voir très
distinctement les divers reflets des parties situées en face d’elle ; tan¬
tôt grisâtre, d’un gris blanchâtre, d’un blanc calcaire, à surface terne,
recouverte fréquemment d’une fine poussière épithéliale, plus où
moins épaissie, elle ne laisse rien distinguer par translucidité.

L’apophyse externe est très saillante par suite de l’inclinaison en
dedans et en arrière dù manche du marteau présentant un raccourci
d’autant plus prononcé qu’il est plus attiré vers l’intérieur de la
caisse.

Symptômes acoustiques. — Le bruit de souffle doux ou rude produit
pendant la douche d’air est le même que celui qui a été indiqué à l’o¬
tite moyenne sèche.

Cette insufflation augmente les bourdonnements tant qu’elle dure
mais les diminue ensuite pendant un instant et produit une sensation
d’allégement de l’oreille ainsi que de la tête. Ces sensations éprou¬
vées par le malade n’ont rien de pathognomonique, puisqu’on les ob¬
tient aussi par le vide fait dans le conduit et par les pressions centri¬
pètes alors que le tendon du muscle tensor tympani n’est pas rétracté.

Étiologie. — Les inflammations suppuratives de la cavité tympa-
nique en particulier, enfin toutes les causes susceptibles de détermi¬
ner la sclérose de la muqueuse de la caisse peuvent produire la ré¬
traction du tendon du muscle tensor tympani. Ce raccourcissement
coexiste généralement avec des lésions analogues de la muqueuse

MALADIES DE L'OREILLE ET DU NEZ

d autres parties de la cavité tympanique et se rencontre isolément
d’une manière très exceptionnelle.

Diagnostic. — Toutes les fois que le marteau est immobilisé et que
sa longue apophyse est fortement attirée vers l’intérieur de la cavité
tympanique il ne s’ensuit pas qu’il y a rétraction du tensor tympani
mais on peut supposer l’existence de cette dernière lésion si les symp¬
tômes suivants se trouvent réunis :

Les malades ont ressenti des vertiges dont la durée et la violence
varient beaucoup. Les bourdonnements sont comparables à un fort
bruissement.

Le diapason vertex est mieux perçu de Toreille la plus sourde.

Le rinne est négatif.

Le manche du marteau est oblique en dedans plus qu’en arrière.

Le pli postérieur est saillant mais son arête est moins vive que
quand il y a rétraction de cette poche.

Traitement. — Au début de la lésion, le traitement est le même
que celui de l’otite moyenne sèche. Plus tard, la rétraction exige un
traitement plus énergique comprenant divers moyens tels que :

1° Les aspirations ou raréfactions de l’air du conduit auditif ex¬
terne;

2° Les pressions sur l’apophyse externe avec la tige à cupule de
Lucae;

3° Les tractions sur le manche du marteau ;

4° La ténotomie du muscle tensor tympani.

l u Les aspirations doivent être pratiquées par saccades c’est-à-dire
ne pas être continuées pendant plus de huit à dix secondes consécu¬
tives, et répétées plusieurs fois dans la même séance. On obtient
ainsi des mouvements de va et vient du tympan. Utiles dans certains
cas elles ont l’inconvénient de déterminer trop facilement des ecchy¬
moses dès que l’on est forcé de les rendre un peu énergiques ;

2° Les pressions avec l’appareil de Lucae offrent moins d’inconvé¬
nient, mais sont pénibles lorsque la sensibilité du malade est grande.
On les obtient en coiffant l’apophyse externe avec la cupule et en
exerçant sur elle de petites pressions de manière à pousser cette apo¬
physe en dedans et à lui faire exécuter ainsi plusieurs mouvements
de va et vient pendant .lesquels le manche du marteau est projeté en
dehors puis reprend sa position première ;

3° Les tractions sur le manche du marteau sont pratiquées par
Miot avec un crochet quil arc-boute contre la partie moyenne du
manche du marteau après l’avoir introduit dans la cavité tympani-

CHAPITRE VIII. — MALADIES DES MUSCLES DE LA CAVITÉ TYMPANIQUE 689

que à travers une petite ouverture pratiquée au tympan en avant de
cette apophyse. Elles ont une grande efficacité en ce sens qu’elles
permettent d’agir avec beaucoup d’énergie sur le muscle tensor tym-
pani qui subit un allongement sensible et permet de rompre le mou-
chon fibreux ainsi que les brides cicatricielles. Le point important
est de ne pas exercer de tractions assez fortes pour rompre l’articula¬
tion incudo-malléale, ainsi que la poulie de réflexion du tensor tym-
pani. On peut ainsi redresser le marteau et obtenir les mêmes résul¬
tats qu’avec la ténotomie, avec l’avantage de ne pas supprimer l’action
de ce tenseur. Non seulement avec les tractions on agit sur ce mus¬
cle mais sur toute la chaine des osselets à laquelle on fait exécu¬
ter des mouvements étendus qui ont l’avantage des extensions for¬
cées.

La perforation tympanique cicatrisée, on a recours aux aspirations
et aux insufflations d’air dans l’oreille moyenne.

A 0 La ténotomie est pratiquée lorsque les divers traitements indi¬
qués ci-dessus ont échoué.

B. — De LA RÉTRACTION Dü MUSCLE DE l’ÉTRIER

Symptômes. — Les malades ressentent des bourdonnements et de
la surdité, d’après Kessel et Urbantschitsch, chaque fois qu’ils veu¬
lent lire, écrire, en un mot concentrer leur attention, ils éprouvent
une violente céphalalgie, une hypéresthésie delà peau du crâne, etc.
Ces symptômes ne nous semblent pas devoir être pathognomoniques
de la rétraction du tendon. Pour nous, l’examen objectif après l’in¬
cision préalable du tympan au lieu d’élection peut fournir de bon¬
nes indications. On sait que l’articulation incudo-stapédale et une
partie du tendon du muscle de l’étrier sont bien visibles à l’état nor¬
mal dans la plupart des cas. Par conséquent si l’étrier est tiré forte¬
ment en arrière, si l’on ne distingue plus le tendon de ce muscle et
s’il existe en même temps les symptômes subjectifs énumérés ci-des¬
sus, on peut supposer avec juste raison l’existence d’une rétraction..

Traitement. — Le seul indiqué jusqu’à présent est la ténotomie
du tendon de ce muscle.

CHAPITRE IX

DES OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LE TYMPAN, LA CHAINE DES
OSSELETS ET SES MUSCLES.

Remarques générales. — Pour éviter des redites inutiles nous
avons cru préférable de réunir en un seul chapitre tout ce qui a Irait
à ces opérations. Nous décrivons successivement la manière de
pratiquer l’incision des poches ou replis du tympan, la myringoto-
mie, la dissection des adhérences, la mobilisation de l’étrier, la sé¬
paration de l’enclume et de l’étrier, l’ablation totale ou partielle du
tympan et de la chaîne des osselets, la ténotomie du tendon, du.
muscle tensor tympani et du muscle de l’étrier.

De la position du malade, du chirurgien, des aides, de la source lu¬
mineuse. — Le patient a une position bien différente suivant qu’il est
chloroformisé ou non. Dans le premier cas on le couche sur un lit
suffisamment élevé pour qu’il soit placé à la hauteur de l’opérateur
assis, puis on lui administre du chloroforme quand il s’agit d’une^opé¬
ration un peu longue ou du bromure d’éthyle si celle-ci est de courte
durée.

Quand l’anesthésie locale avec la cocaïne peut remplacer l’anes¬
thésie générale par le chloroforme ou le bromure d’éthyle, un aide
suffit. Pour se servir de la cocaïne on peut laisser dans le conduit
pendant S minutes un bourdonnet de coton imbibé d’une solution
de cocaïne à 1/15 ou d’une solution plus forte et introduit jusqu’au
tympan, ou bien pratiquer une ponction à cette membrane et y
appliquer le bourdonnet, puis imbiber de proche en proche les lèvres
de la plaie à mesure qu’on prolonge l’incision de bas en haut. Cette
dernière manière d’agir donne une insensibilité bien plus complète
parce que l’on produit aussi celle de la couche muqueuse du tympan.

La source lumineuse est ordinairement située derrière la tête du
malade, en face de l’opérateur qui peut en réfléchir les rayons dans
le conduit avec un otoscope ou un miroir (Y. premier fascicule).

Nous n’avons pas besoin de faire remarquer que l’on prendra toutes
les précautions aseptiques ou antiseptiques désirables.

CHAPITRE IX. — OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LE TYMPAN 691

A. — DE LA PLICOTOMIE POSTÉRIEURE ET ANTÉRIEURE

Politzer et Lucae ont pratiqué 1 incision du pli postérieur dans le
but de redonner plus de mobilité au marteau et par suite à la chaîne
des osselets. Trœltsch a opéré sur le pli antérieur dans le même
but.

Opération. — Instruments. — Pour faire ces deux sections, il suffit
d’avoir un bistouri droit, ou convexe.

a. — Plicotomie postérieure.— Procédé opératoire. — On introduit
l’instrument dans le conduit jusqu’à ce que sa pointe touche le tympan
immédiatement au-dessus du bord supérieur du pli près du bord pos¬
térieur du manche du marteau, puis on pratique la ponction de cette
membrane en ayant soin de tenir le tranchant de la lame directement
en bas (fig. 207, 8). Comme la poche postérieure a une largeur de

Fig. 207. — 1, 2, membrane du tympan ; 3, apophyse externe

4, manche du marteau ; 5, triangle lumineux ; 6, poche pos

térieure ; 7, membrane de Schrapnell ; 8, incision de la po

che.

deux à trois millimètres environ, il faut enfoncer suffisamment le
bistouri dans la caisse et inciser le repli de haut en bas jusqu’à ce
que l’on ait la sensation d’une résistance vaincue, mais il ne faut
pas trop prolonger par en bas la section de peur de léser la corde du
tympan.

b. — Plicotomie antérieure. — On procède comme précédemment
avec cette différence que l’on opère en avant de l’apophyse externe en
ayant soin d’enfoncer l’instrument un peu moins profondément dans
la caisse.

Accidents pendant ou après Vopération. — Pendant l’incision on
court le risque de léser la corde du tympan. Un attouchement ou
une lésion légère fait ressentir au malade une saveur métallique ou
salée ou donne une sensation de brûlure. Une lésion plus grave com¬
me une section partielle détermine une hémianesthésie incomplète
du goût du côté opéré. Enfin sa section complète ou sa rupture en¬
traîne généralement la perle momentanée du goût de ce côté ainsi
qu’une diminution de la sensation gustative de l’autre côté, ce qui
indique évidemment une action réflexe.

Effets obtenus. — S’il n’y a pas d’autres modifications que la rétrac¬
tion de la poché postérieure les bourdonnements diminuent, et l’a-

MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

cuite auditive augmente dans bien des cas puisque Lucae sur 109 opé¬
rations a obtenu 46 sucçès complets, 39 fois une amélioration sensible
et 24 insuccès.

Les résultats ne peuvent pas être constatés aussitôt après l’opéra¬
tion s’il s’est épanché du sang dans la caisse, et c’est alors que celui-
ci s’est résorbé que l’on est à même d’en juger.

La plicotomie seule est de peu d’utilité quand il existe en même
temps une sclérose de la caisse, ou des brides cicatricielles ou une
rétraction du muscle tensor tympani. Voilà pourquoi il est indispen¬
sable de faire un bon diagnostic avant de pratiquer cette opération
ou toute autre.

La plicotomie antérieure a des indications beaucoup moins fréquen¬
tes et donne dans quelques cas une sensation d’allégement de l’oreille,
une diminution des bourdonnements et de la surdité, mais ces bons
résultats sont en général de peu de durée à cause des autres modifica¬
tions pathologiques importantes sur lesquelles cette section n’a
aucun effet.

B. — DE LA PARACENTÈSE ET DELA MYRINGOTOHIE SIMPLE OU DOUBLE.

On appelle paracentèse une ponction faite au tympan, le mot myrin-
gotomie simple ou double étant réservé pour désigner une incision
ou plusieurs.

On les pratique dans le but d’évacuer un liquide renfermé dans la
caisse, de diminuer la tension exagérée ou le relâchement du tym¬
pan ou bien de permettre l’introduction d’instruments dans la cavité
tympanique dans un but diagnostique ou thérapeutique.

Opération. Instruments. — Ils varient beaucoup suivant les otolo-
gistes. Tandis que quelques-uns se servent d’aiguilles ou de bistouris
ne faisant qu’un avec le manche comme dans la figure (fig. 208),
les autres préfèrent les fixer à un manche mobile droit (fig. 209) ou
coudé à angle obtus (fig. 209 et 210) ou en bayonnette plus ou moins
modifiée (fig. 211).

CHAPITRE IX. — OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LE TYMPAN 698

La forme de la lame du bistouri change avec les cas. On choisit
ordinairement une aiguille à paracentèse (fig. 208) pour évacuer une
collection bien liquide (séreuse ou séro-purulente), une lame droite

o ■ ~~^ T — i 1

Fig. 209. — Manche coudé avec divers instruments.

ou triangulaire pour les autres cas : mais il y a toujours avantage à
préférer à l’aiguille un bistouri ayant certaines dimensions et un dou¬
ble tranchant.

Procédé opératoire. — Les précautions antiseptiques ou aseptiques

Fig. 210. — Manche coudé avec divers instruments.

suffisantes ayant été prises et la partie sur laquelle on veut opérer
ayant été bien éclairée, l’instrument est tenu de la main droite, en
général, et introduit doucement dans l’oreille jusqu’à ce qu’il touche

Fig. 211.

la membrane du tympan dont la convexité en dehors est obtenue
pendant quelques instants par le valsalva ou tout autre procédé. Â

@94 MALADIES DE l’oREILLE ET DU NEZ

ce moment on perfore la membrane à l’endroit voulu puis on l’in¬
cise sur une longueur variant suivant les cas.

Lieu d'élection. — Dans la myringite aiguë avec collection liquide
dans la cavité tympanique, on doit inciser la partie du tympan la
plus convexe, c’est-à-dire celle qui a le plus de chance de tomber en
gangrène et de se perforer. Si la membrane ne bombe pas beaucoup
en dehors il faut pratiquer l’incision dans les parties déclives les
plus accessibles à la vue, afin de faciliter l’écoulement du liquide.
Pour éviter de léser des parties importantes à ménager comme les
fenêtres par exemple, on a conseillé d’inciser plutôt les parties anté¬
rieures. La recommandation est bonne dans des cas de tuméfaction
très grande du tympan, si l’on n’a pas l’habitude suffisante-de prati¬
quer ces opérations.

Dans les catarrhes chroniques avec collection liquide, l’incision doit
intéresser les parties convexes quand elles existent ou la moitié in¬
férieure dans les cas contraires.

Une membrane du tympan ayant une tension exagérée ou un relâ¬
chement notable doit être incisée au niveau de ces parties. L’incision
doit être simple ou multiple suivant les points distendus ou relâchés;
afin de diminuer la tension dans certains cas ou d’augmenter dans
d’autres l’étendue de la cicatrice et par suite la tension de la mem¬
brane.

La longueur de l’incision varie beaucoup suivant les otologistes.
Pour nous elle dépend du cas observé. Il faut rarement avoir recours
à une simple ponction ou paracentèse, comme beaucoup de prati¬
ciens le conseillent, car il y a toujours intérêt dans les cas de myrin¬
gite aiguë, à inciser largement le tympan pour produire un écoule-,
ment sanguin, modifier la nutrition de cette membrane et créer une
large issue à l’exsudât. Plus la myringite est vive et l’exsudât vis¬
queux, plus il faut prolonger l’incision qui doit avoir de cinq à huit
millimètres de longueur, c’est-à-dire comprendre quelquefois à peu
près toute l’étendue de la membrane.

Accidents pendant l'opération. — La syncope est un accident à
craindre toutes les fois que l’on produit un attouchement un peu vif
des parois du conduit ou du tympan. Aussi vaut-il mieux avoir le
soin d’insensibiliser préalablement avec de la cocaïne les parties sur
lesquelles on veut opérer.

Nous ne parlons que pour mémoire de l’écoulement sanguin qui
se produit pendant l’opération. Cependant en opérant près du man¬
che du marteau ou de la périphérie du tympan, il peut avoir assez

CHAPITRE IX. — OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LE TYMPAN 695

d’abondance pour forcer l’opérateur à faire l’incision en plusieurs
temps.

En enfonçant profondément le bistouri dans la cavité tympanique
pendant l’incision, et en agissant avec maladresse ou négligence on
peut léser bien des parties telles que la corde dn tympan, le tendon
du muscle de l’étrier, l’articulation incudo-stapédale, l’étrier, la fenê¬
tre ovale, la fenêtre ronde. On a même cité deux cas de lésion du
bulbe de la veine jugulaire interne: l’un observé à la clinique de
Schwartze, l’autre à la clinique de Trautmann.

Accidents consécutifs à l’opération. — Le seul qui puisse avoir de la
gravité est l’inflammation suppurative des bords de la plaie s’éten¬
dant à la cavité tympanique et déterminant une otite moyenne puru¬
lente. On peut la voir se produire après une myringotomie simple ou
toute autre opération plus compliquée toutes les fois que l’on n’a pas
suivi les règles de l’antisepsie.

Pansement. Soins consécutifs. — D’une manière générale après la
myringotomie comme après toute espèce d’opération sur le tympan,
on fait un nettoyage complet avec un bourdonnet de coton antisepti¬
que imbibé ou non d’une solution de bichlorure de mercure, d’acide
borique et de cocaïne à 1/20 pour éviter toute suppuration consécu¬
tive et diminuer au moins les douleurs susceptibles de se produire.

Puis on oblitère avec soin le conduit avec des bourdonnets de coton
antiseptique.

Le pansement est laissé à demeure ou renouvelé aussi souvent que
le besoin l’exige. Dans l’intervalle des pansements le malade a soin
d’employer le valsalva ou tout autre procédé, deux à trois fois par
jour, toutes les fois qu’il s’agit d’évacuer une collection liquide ren¬
fermée dans la caisse, de retarder la cicatrisation de la plaie tympa¬
nique ou de faire mouvoir la chaîne des osselets.

Résultats delà myringotomie. — Cette opération produit un sou¬
lagement immédiat dans les cas aigus, en permettant l’évacuation
immédiate du pus, en diminuant d’une manière permanente l’hypé-
rémie du tympan, en permettant le lavage plus complet de la cavité
tympanique par la trompe à cause de la facilité avec laquelle le li¬
quide peut ressortir dans le conduit et au besoin en lavant la caisse
par la perforation tympanique.

Dans le catarrhe chronique, l’évacuation seule du liquide permet
fréquemment d’obtenir une cure rapide. C’est quand la collection
très visqueuse sort mal de la perforation tympanique, que le lavage
a une efficacité incontestable.

ggg MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

Dans certains cas de tension exagérée de la moitié antérieure du
tympan, l’incision de cette partie de la membrane fait cesser ou di¬
minuer au moins momentanément les bourdonnements, et améliore
l’audition.

Dans les cas de relâchement du tympan la myringotomie produit
des résultats trop souvent éphémères.

c. — DE LA PERFORATION ARTIFICIELLE PERMANENTE DU TYMPAN.

Il est assez souvent utile de maintenir une perforation artificielle
du tympan pour obtenir une amélioration durable de l’acuité audi¬
tive. Depuis les expériences de Scarpa et de Valsalva, le grand nom¬
bre des procédés que nous allons énumérer prouve combien il est
difficile d’obtenir un pareil résultat.

On a songé inutilement à empêcher la cicatrisation de la perfora¬
tion dans la plupart des. procédés que nous allons énumérer :

1° En plaçant entre les bords de l’ouverture une corde à boyau à
demeure (Saissy) ou un bourdonnet de coton (Yearsley) ;

2° En dilatant l’ouverture avec des bougies (Itard, Philipeaux) ;

3° En plaçant à demeure dans cette ouverture un œillet en caout¬
chouc durci (Politzer), un œillet métallique (C. Miot), une canule mé¬
tallique (Bonnafont) ;

4° En entourant le manche du marteau avec une canule d’or repliée
eu fer à cheval (Yoltolini) ;

3° En détruisant une partie plus ou moins grande du tympan avec
des caustiques comme le nitrate d’argent (Richerand, Soléra...), la
poudre de Yienne (Bonnafont), les acides sulfurique (Simrock), chro-
mique, phénique cristallisé (Miot), le galvano-cautère (Voltolini);

6° En enlevant une petite partie du tympan avec des emporte-pièce
(Deleau, Fabrizzi) qui ont le défaut de ne pas enlever la pièce.

7° En coupant le manche du marteau et la partie correspondante
du tympan (Wreden) ;

8° En extrayant le tympan tout entier, le marteau et même l’enclu¬
me (Simrock, Kessel, Sexton).

Les moyens indiqués dans les six premiers alinéas étant d’une ap¬
plication douloureuse et donnant toujours des résultats éphémères,
nous décrirons seulement plus loin les deux derniers qui permettent
d’obtenir dans la plupart des cas une perforation permanente.

CHAPITRE IX. — OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LE TYMPAN 697

D- DE LA DISSECTION CES ADHÉRENCES.

Indications et contre-indications. — D’une manière générale on
obtient un résultat meilleur et plus durable en. opérant sur les brides
cicatricielles survenues à la suite d’une otite moyenne purulente (Po-
litzer) que quand il s’agit de synéchies formées sans inflammation
suppurative parce que dans ce dernier cas le processus chronique qui
a modifié la muqueuse a une marche progressive. Mais si l’on a soin
de prescrire le traitement consécutif (pressions centripètes et centri¬
fuges; iodure de potassium ou calomel à l’intérieur) le résultat ob¬
tenu peut persister longtemps.

Il y a lieu d’opérer :

1° Toutes les fois qu’il existe encore de la perception osseuse et
que les deux oreilles sont très sourdes ;

2° Dans tous les cas de surdité unilatérale avec bourdonnements
violents ou perte de l’orientation.

Il y a contre-indications :

1° Dans tous les cas de paralysie du nerf auditif.

2° Pour une surdité unilatérale sans bourdonnements et avec une
bonne acuité auditive de l’autre oreille puisque l’audition dans les
rapports ordinaires de la vie est alors bien suffisante. De plus une ex¬
citation de l'organe malade peut avoir une action réflexe capable de
modifier la nutrition de l’oreille saine et d’y déterminer des modifi¬
cations pathologiques. Cependant on pourrait opérer quand même si
le malade y mettait une grande insistance et en admettant que les
synéchies reconnaissent pour cause une otite moyenne suppurée.

Opération.— Instruments.— Il est nécessaire d’avoir trois bistouris
dont un droit, un courbé sur le plat, et un coupant en C, (fig. 210, 6)
une érigne et deux crochets mousses coudés à angle droit et à an¬
gle obtus.

Procédés opératoires. — Pour certaines adhérences circonscrites
par exemple, on pratique au tympan une incision assez longue pour
pouvoir y insinuer un bistouri courbé sur le plat avec lequel on in¬
cise les adhérences par de petits mouvements de va et vient imprimés
à la lame de l’instrument. Si la dissection est impossible on sépare
les parties adhérentes (fig. 212,7)du reste du tympan au moyen des
incisions faites autour (fig. 212,8, 9,10, 11). Les brides cicatriciel¬
les coupées il faut s’assurer que le tympan est mobile par une insuf¬
flation d’air dans l’oreille moyenne.

698 MALADIES DE

L’OBEILLE ET DU NEZ

Une dissection partielle des adhérences ou des incisions faites dans
le but de circonscrire les parties adhérentes ne suffisant plus, lorsque

Fig. 212. — 1, parties centrales du tympan ; 2, apophyse externe;
8, manche du marteau ; 4, parties périphériques du tympan ;
6, plicâture du tympan ; 7, adhérences limitées du tympan ; 8,
9,10, 11, incisions ; 12, incision de la poche postérieure.

le tympan est fixé tout entier aux osselets et à la paroi interne de la
caisse au moyen de synéchies et que tout l’appareil de transmission
du son est immobilisé, on peut essayer de redonner des mouvements
à ce dernier en décollant le tympan par des sections et des tractions
avec des crochets, mais l’opération est réalisable dans peu de cas.
U faut alors enlever toute la partie périphérique du tympan, mobili¬
ser l’enclume et l’étrier par des tractions si c’est possible, ou désarti¬
culer la chaîne des osselets et l’enlever, moins l’étrier, si c’est néces¬
saire, ou se contenter de couper le manche du marteau si la tête de
ce dernier et la grosse tubérosité de l’enclume sont fixées trop soli¬
dement aux parois de la cavité tympanique.

On s’assure ensuite si l’étrier exécute des mouvements en le soule¬
vant avec un stylet, en exerçant sur lui des tractions avec un cro¬
chet ou après avoir sectionné des brides cicatricielles ou le ligament
annulaire.

Après l’opération un pansement est fait suivant les ifidications don¬
nées précédemment.

Résultats obtenus. — Quand l’opération est bien indiquée, l’acùité
auditive augmente à tel point chez certains malades que le tic-tac de
la montre entendu à 0 m. 01 avant l’opération l’est après à 0 m. 20
par exemple lorsque toute trace d’inflammation a disparu. Mais l’a¬
mélioration peut disparaître s’il se forme un tissu cicatriciel immobi¬
lisant de nouveau les parties restantes de la chaîne des osselets.

E. — DE LA MOBILISATION DE l’ÉTBIER

Indications et contre-indications. — Indications. — D’une manière
générale on peut dire que l’opération peut être pratiquée avec succès
tant que l’articulation stapédo-vestibulaire n’est pas altérée au point
de déterminer une surdité telle que la voix haute n’est plus entendue
que de près. On peut opérer si le malade suit encore la conversation
à haute voix à 1 mètre et à voix murmurée à 0 m. 50 environ. Alors
l’amélioration peut être assez grande pour que la voix à la même hau-

CHAPITRE IX. — OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LE TYMPAN 699

teur soit entendue par exemple à 5 mètres et à 2 mètres. Mais il y a
des exceptions puisque nous avons obtenu avec des malades sourds à
la voix moyenne à 1 mètre, des résultats remarquables qui persistent
encore trois années après l’opération. Comme cette dernière, bien
faite, n’offre en réalité ni danger, ni inconvénient, on doit toujours y
avoir recours quel que soit le degré de surdité.

Pour nous il est moins important de savoir exactement à quelle
distance le sourd entend la voix moyenne que de connaître le genre
de surdité et l’espèce de sclérose dont il est atteint. Il ne s’agit pas
non plus de savoir si la mobilisation de l’étrier améliore l’audition,
mais pour combien de temps elle l’améliore, car si cette amélioration
doit produire un bon résultat pendant quelques jours seulement et
activer ensuite la marche de la sclérose, il est évident qu’il faut s’abs¬
tenir de la faire ou ne la pratiquer que pour soulager momentané¬
ment le malade. Dans ce cas comme dans ceux à marche rapidement
progressive il faut, avant de pratiquer l’opçration, faire l’historique
de l’affection avec soin, observer le malade pendant quinze jours et
même plus longtemps, en instituant le traitement ordinaire (pressions
centripètes et centrifuges, etc.) quand il n’a pas été suffisant. Si nous
insistons de cette façon,- c’est parce qu’il y a des otites sèches dont
la marche est très augmentée par une médication inopportune.

Contre-indications. — Le résultat obtenu par la mobilisation de l’é¬
trier est ordinairement faible, nul ou appréciable, mais passager tou¬
tes les fois que la surdité, non paradoxale, a eu une marche rapide
et a été précédée, accompagnée ou suivie de bourdonnements, d’é¬
tourdissements, qu’il n’y a pas de perception osseuse à la montre et
que le diapason-vertex est mieux perçu de la meilleure oreille.

On peut considérer comme non susceptibles d’être avantageusement
modifiés par l’opération les malades affectés de surdités paradoxales
ou non sans bourdonnements.

Le tableau suivant résume assez bien tout ce que nous avons à dire
à propos de l’opportunité ou non de cette opération.

Indications et contre-indications les plus nettes,
d’après C. Miot.

Indications

Surdités / Avec intégrité )

non | ou (et

paradoxales l diminution } bourdonnements.

ou ! de la perception \
paradoxales. [ osseuse. J

Perforations
du tympan.

700

MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

1 Intégrité de la perception j
osseuse à la montre. f

Surdités

1 Diapason plus fort \

1 de la mauvaise oreille. )

Tympans

1 non <

] paradoxales.

1 . \

\ Diminution de la perception I

1 osseuse à la. montre. /

non <

épaissis.

1 !

Diapason plus fort \

de la mauvaise oreille. ]

f

Surdités

paradoxales.

1

i Diminution de la perception
\ osseuse à la montre. /

) Diapason plus fort l

I de la mauvaise oreille. ]

avec

bourdonnements.

Bourdonnements

avec ou sans
étourdissements.

Bourdonnements

et

étourdissements.

Contre-indications

( Perception osseuse nulle à la
montre.

Diapason mieux perçu de la
meilleure oreille.

Bourdonnements,
État vertigineux
ayant existé.

Tympan

non

épaissi.

Tympan

épaissi.

/ Paradoxales ou non paradoxales.

( Avec ou sans diminution de
la perception osseuse à la montre.
Diapason mieux perçu de l’oreille
la meilleure ou la plus mauvaise.

( Paradoxale ou non paradoxale.
Avec ou sans diminution de la
perception osseuse à la montre.
Diap. plus fort de l’oreille
plus mauvaise.

Sans bourdonnements
ni état vertigineux.

Sans bourdonnements
ni état vertigineux.

Opération. — Instruments. — Divers instruments peuvent servir à
faire cette opération suivant le procédé employé. Tels sont un bis¬
touri droit, un stylet ordinaire ou à palette, un crochet en fourche.
Procédé de Boucheron. — Après avoir fait l’incision au lieu d’élec¬
tion avec un bistouri droit (fig. 213,1), un des crochets 2 et 3 est insi¬
nué entre les branches de l’étrier afin d’exercer à plusieurs reprises
des tractions sur cet osselet. Dans certains cas, il est préférable de
désarticuler l’enclume d’avec l’étrier par une traction préalable faite
avec un des crochets.

Quand le bord osseux du conduit cache l’étrier, on emploie les cro¬
chets à deux branches (4 ou 5) qui peuvent saisir l’osselet entre les
deux branches pour le mobiliser, soit dans le sens de la traction du
muscle de l’étrier, soit par des oscillations de haut en bas.

CHAPITRE IX. — OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LE TYMPAN 701

Nous ferons remarquer que quand l’étrier est situé plus haut que
d’ordinaire l’articulation incudo-stapédale est moins apparente, mais
il est à peu près toujours possible de la voir en regardant au fond du
conduit obliquement d’avant en arrière et un peu de bas en haut ou
1 2 3 4 5 6

Fig. 213.

Instruments de Boucheron.

4-

Fig. 214. — A, apophyse externe ou
courte apophyse du marteau ; M, man¬
che ou longue apophyse du marteau •
5, 4, ou 2, 3, incisions du tympan plus
ou moins longues suivant les cas ; B,
C, lèvres de la plaie ; D, incision sup¬
plémentaire nécessaire dans certains

Fig. 215. — I, articulation incudo-sta¬
pédale; T, tendon du musclede l’étrier;
N, niche de la fenêtre ronde.

en faisant pencher la tête du malade sur l’oreille opposée. En agis¬
sant ainsi il est exceptionnel de ne pas apercevoir l’articulation in¬
cudo-stapédale.

Procédé de Miot. — L’incision du tympan est faite au niveau de la
moitié postéro-supérieure (fig. 214) de cette membrane avec le gai va-
no-cautère ou le bistouri, mais nous donnons la préférence à ce der-
Miot et Baratoüx. Maladies de l’oreille et du nez. 45

MALADIES DÈ l’oREILLÈ ET DtJ NÈ2

nier. Comme l’articulation incudo-stapédale (fig. 215, 1) est placée
chez un certain nombre de malades au niveau du cadre osseux ou
plus profondément il faut avoir soin d’inciser le tympan tout à fait à
sa périphérie. Dans le cas où cette incision aurait été pratiquée trop
en dedans du cadre osseux, une seconde, (fig. 214, D) perpendicu¬
laire à celle-ci, et s’étendant jusqu’au cadre osseux au niveau de
l’articulation incudo-stapédale, serait nécessaire.

Le champ opératoire bien libre, on introduit le stylet à palette (fig.
210,8) dans la caisse, jusqu’à ce que cette partie élargie ait été placée
sous l’articulation incudo-stapédale, parallèlement aux branches
de l’étrier. Puis on appuie la tige de la palette contre le spéculum,
de manière à pouvoir faire levier et à graduer les efforts d’une main
sûre. Les pressions doivent être faites doucement et répétées à plu¬
sieurs fois consécutives si l’étrier ne devient pas mobile. Quand cet
osselet ne bouge pas malgré plusieurs secousses, il faut retirer l’ins¬
trument pour l’appliquer contre le bord antérieur de la grande bran¬
che de l’enclume, immédiatement au-dessus de l’articulation incudo-
stapédale, afin que la palette ne puisse pas s’arc-bouter contre la
branche antéro-supérieure de l’étrier. La palette en place et la tige
arc-boutée contre le spéculum, on exerce d’avant en arrière et de de¬
dans en dehors quelques pressions sur la grande branche de manière
à faire ressortir quelque peu l’étrier de la fenêtre ovale.

Pour agir sur cette branche de l’enclume, on peut aussi arc-bouter
contre son bord antérieur ou postérieur un crochet avec lequel on
pratique des tractions, mais nous préférons agir comme précédem¬
ment.

On peut encore pratiquer au tympan une incision circulaire formant
un lambeau dont la partie la plus convexe est dirigée vers le marteau,
tandis que sa base correspond au cadre osseux (Baratoux).

Quel que soit le procédé employé, il ne faut pas hésiter à luxer l’ar*
ticulation incudo-stapédale ou à couper la grande branche de l’en¬
clume si la mobilisation est impossible autrement. Le résultat obtenu
on est obligé de faire adhérer le tympan à l’étrier ou d’obtenir une
perforation permanente de cette membrane.

Accidents pendant /’ opération. — L’hémorrhagie consécutive à la
myringotomie est facilement arrêtée par l’application d’un bourdon-
net de coton imbibé ou non d’une solution cocaïnée par exemple
pendant quelques minutes et ne peut pas retarder beaucoup l’opéra¬
tion.

L’artère stapédienne est facilement lésée pendant l’introduction des

CHAPITRE IX. — OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR EE TYMPAN 703
instruments entre les branches de l’étrier et détermine un écoulement
assez abondant pour remplir la caisse et produire les inconvénients
signalés ci-dessus.

On peut léser la corde du tympan, luxer l’articulation incudo-sta-
pédale, rompre l’insertion stapédale du muscle de l’étrier, casser les
branches de l’étrier, arracher cet osselet, etc. Mais on évite presque
toujours ces accidents en opérant avec douceur et légèreté de main.

Pansement. Soins consécutifs. — Après avoir nettoyé l’oreille on
ferme le conduit avec du coton antiseptique.

Le même pansement est fait le lendemain ou même le soir de l’o=
pération, si le sang a coulé par hasard avec assez d’abondance pour
mouiller le coton. 11 est répété ensuite à des intervalles plus ou moins
éloignés suivant le besoin. De cette façon, la plaie se cicatrise par
première intention.

L’emploi du valsalva est fait par le malade, une fois ou deux par
jour pendant une dizaine de jours puis abandonné.

L’hypérémie passée, on 'a recours aux pressions centripètes, une
fois ou deux par semaine pendant vingt-cinq à trente jours, puis .une
fois seulement, ou moins fréquemment de manière à entretenir les
mouvements articulaires.

Suites de l'opération. — En dehors de quelques douleurs auriculai¬
res ou céphaliques l’opéré ne ressent rien.

La myringite guérit vite, et la plaie se cicatrise promptement; mais
elle peut suppurer dans les cas où l’on n’a pas observé les règles de
l’antisepsie.

La perception crânienne, affaiblie ou nulle à la montre auparavant,
devient souvent bonne ou bien meilleure même chez des personnes
âgées, sourdes depuis un certain nombre d’années.

L’acuité auditive peut être augmentée toutes les fois que l’étrier a
été bien mobilisé. Cette amélioration se produit de suite ou après plu¬
sieurs jours et exceptionnellement au bout de trois à six semaines ;
elle n’est complète, en général, qu’après là cicatrisation de la plaie
tympanique et la guérison de la myringite.

Quand l’acuité auditive a été peu améliorée ou a diminué peu de
temps après l’opération bien indiquée, il est nécessaire de mobiliser
de nouveau l’étrier, à deux ou trois fois différentes, pour obtenir le
résultat désiré.

Remobiliser l’étrier, quelques jours ou trop peu de temps après une
première mobilisation, offre plusieurs inconvénients sérieux. Toute
mobilisation entraîne une hypérémie des articulations incudo-mal-

*f04 MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

léale, stapédo-vestibulaire et facilite la résorption des produits patho¬
logiques. Elle augmente donc la sensibilité de la muqueuse et rend pé¬
nible, pour ne pas dire douloureuse, l’application des instruments. D e
plus elle diminue la résistance des tissus et rend plus facile la luxa¬
tion des articulations que nous venons de nommer. D’ailleurs on com¬
prend que l’hypérémie varie avec les sujets, les modifications de l’ar¬
ticulation stapédo-vestibulaire et la manière d’opérer. Par conséquent
la remobilisation pratiquée peu de temps après la première est une
affaire de tact variant suivant les cas et les circonstances.

Chez certains malades, par suite de la présence du sang dans la
caisse, l’amélioration de l’audition se produit seulement après plu¬
sieurs jours, à la suite d’une insufflation forte dans l’oreille moyenne,
et augmente pendant quelques semaines.

D’autres opérés ont une amélioration très notable de l’acuité audi¬
tive, bien que celle de l’oreille opérée n’ait pas changé ou même
ait diminué. Cette amélioration provient de l’oreille non touchée et
doit être attribuée à une action réflexe.

L’acuité est de peu de durée dans certains cas, mais dans d’autres
l’amélioration persiste encore au bout de trois ans, ainsi que nous l’a¬
vons constaté dernièrement chez quelques malades.

Après la mobilisation obtenue après ou sans la luxation chirurgi¬
cale de l’articulation incudo-stapédale, on ne constate quelquefois
aucune amélioration de l’acuité auditive. Indépendamment du laby¬
rinthe, dont les modifications pathologiques peuvent permettre d’ex¬
pliquer ce fait, on doit aussi en rechercher la cause dans le muscle de
l’étrier devenu inerte ou insuffisant à la suite de changements surve¬
nus dans son innervation ou sa structure.

Les bourdonnements cessent ou diminuent chez un grand nombre
de malades mais ils reviennent fréquemment tels qu’ils étaient avant
l’opération ou diminuent définitivement. D’autres malades ne cons¬
tatent une diminution et même une cessation des bourdonnements
que plusieurs mois après l’opération, comme nous l’avons remarqué
dernièrement chez trois personnes opérées depuis deux ans et demi)
qui ont senti leurs bourdonnements diminuer puis cesser il y a sept
à huit mois seulement.

Plusieurs personnes ont constaté une augmentation des bourdonne¬
ments dans l’oreille non opérée, alors que ceux-ci avaient diminué
beaucoup où cessé dans l'oreille opérée. Cela tient à ce que les mala¬
des n entendant plus ou entendant moins de bruits dans l’oreille ope-

CHAPITTE IX. — OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LE TYMPAN 705
rée croient qu’ils sont plus forts depuis le traitement parce qu’ils n’ont
plus de terme de comparaison.

En résumé la mobilisation de l’étrier donne dès résultats manifes¬
tes et durables quand le malade suit bien les indications prescrites,
détermine exceptionnellement une exagération des symptômes sub¬
jectifs et doit être pratiquée puisqu’elle reste le seul traitement à
essayer.

F. — DE LA SÉPARATION CHIRURGICALE DE l’eNCLUHE
ET DE L’ÉTRIER.

Indications. — Elle doit être faite : 1° dans les cas d’extraction du
tympan et du marteau avec ou sans l’enclume.

2° Quand il existe une perforation pathologique permanente du
tympan avec rétraction des tissus ayant déterminé un enfoncement et
une immobilisation de l’étrier dans la fenêtre ovale.

Opération. — Instruments. — Pour la pratiquer, un bistouri courbé
sur le plat à angle droit ou obtus et un crochet sont nécessaires.

Procédés opératoires. — Deux cas peuvent se présenter : toutes les
fois que la perforation est située au niveau de l’articulation, il n’y a
qu’à exercer quelques pressions et tractions sur la grande branche
de l’enclume pour la mobilisation de l’étrier. Si l’on ne parvient pas
ainsi à disjoindre ces deux osselets, en rompant la capsule articulaire,
on coupe celle-ci avec le bistouri courbé sur le plat, opération facile
puisque les parties sur lesquelles on opère sont bien visibles dans la
plupart des cas. Il peut cependant arriver que cette articulation soitsi-
tuée plus haut que d’habitude et moins accessible à la vue. Aussi doit-
on avoir soin de voir si la perforation s’étend bien au cadre osseux
correspondant car il faudrait alors détruire labande de tympan qui est
un obstacle à l’examen objectif.

Quelle que soit du reste la situation de l’articulation incudo-stapé-
dale, il est presque toujours facile de la distinguer et d’opérer sur
elle.

Quand la perforation ne siège pas au niveau de l’articulation, il
faut en pratiquer une en suivant les indications que nous avons don¬
nées à la mobilisation de l’étrier.

Enfin s’il est impossible de séparer l’enclume de l’étrier, bien excep¬
tionnellement soudés ensemble, on pratique la section de la grande
branche de l’enclume. Pour rendre plus facile cette section, on peut
couper d’abord le manche du marteau et enlever ainsi le véritable

706 MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

obstacle au sécateur. On s’assure ensuite de la mobilité de l’étrier

Accidents pendant l'opération. — Les seuls à craindre sont la rup.
ture de l’étrier et la section de son muscle. On les évite en n’exercant
pas de manœuvres brusques et trop énergiques sur l’enclume et en
coupant autant que possible la capsule articulaire parallèlement an
tendon.

Pansement. Soins consécutifs. — Ce sont ceux que nous avons in¬
diqués précédemment.

G. — de l’ablation partielle ou totale du tympan et de la

CHAINE DES OSSELETS.

On a eu recours à ces diverses opérations pour remplir certaines in¬
dications spéciales. C’est ainsi qu’on a enlevé le . tympan et la manche
du marteau (Wreden), un ou plusieurs osselets (Kessel, Schwartze,
Lucae) pour maintenir béante une perforation tympanique artifi¬
cielle, dans des cas de carie ou d’otorrhée rebelle avec intégrité de
la chaîne (Schwartze, Sexton) une partie des osselets ou tous dans
des cas d’immobilisation consécutive à une otite moyenne chronique
mais de préférence à une otorrhée (Kessel, Schwartze, Clacence
J. Blake, Sexton, Burnett) (Voir carie des osselets).

H. — DE LA TÉNOTOMIE DU MUSCLE TENSOR TYMPANI.

Conseillée par Hyrtl en 1847, pour faire cesser la contraction spas¬
modique de ce muscle déterminant soi-disant la perte de l’ouïe pour
les sons graves, cette opération a été pratiquée pour la première
fois par Weber-Liel, puis par Grüber, Frank, Turnbull, Voltolini,
Schwartze, etc.

Indications de l’opération. — Il y en a deux bien distinctes : la pre¬
mière consiste à pratiquer l’opération comme moyen unique de re¬
médier au raccourcissement de ce muscle ; la seconde est accessoire
en ce sens qu’elle est faite seulement dans le but d’extraire le marteau.

Le tendon rétracté ne doit être coupé avec chances de succès du¬
rable que dans les conditions suivantes : lorsque la lésion du tendon
coexiste avec des brides cicatricielles sans sclérose étendue de la
muqueuse de la caisse, les fenêtres et le tympan n’ayant pas subi
de modifications pathologiques bien appréciables. Dans ces cas, la
perception osseuse avec le diapason et la montre ne doit pas être trop

CHAPITRE IX. — OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LE TYMPAN 707
diminuée. Un diapason à note grave doit être encore perçu pendant
plusieurs secondes par la voie osseuse.

Opération. — Instruments. — Les instruments destinés à couper le
muscle sont coudés à angle droit ou obtus, ou bien sont droits ou
légèrement courbés sur le plat.

Procédés opératoires. — Le chloroforme
n’étant pas indispensable, on se contente or¬
dinairement de faire l’anesthésie locale avec
la cocaïne.

Procédé de Weber-Liel. — On saisit à pleine
main le manche de l’instrument (flg. 216),
jusqu’à ce que la lame soit parvenue au tym¬
pan, que l’on perfore un peu au-dessous et
en avant de l’apophyse externe avec la lame
qui est insinuée dans la caisse de manière à la

placer immédiatement en dedans et en avant „

, Fig. 216. — Tenotome de

du manche. A ce moment, on fait glisser de Weber-Liel.

haut en bas le bouton dans la rainure. La lame exécute alors un
mouvement de rotation pendant lequel le tendon est coupé. La sec¬
tion achevée, on fait glisser le bouton de bas en haut de manière à
faire mouvoir la lame en sens inverse et à la remettre dans sa pre¬
mière position. Il ne reste plus qu’à retirer l’instrument de l’oreille.

On opère vite avec cet instrument ingénieux, mais d’une manière
automatique, ne permettant pas des mouvements variés et faciles
comme avec les autres ténotomes, et ne donnant pas à la main une
sensation aussi nette des parties touchées.

Procédé de Grüber. — Il consiste à inciser le tympan à 1 millimètre
en avant de l’apophyse externe et à faire pénétrer le bistouri (flg. 217)
obliquement dans la caisse, la concavité de la lame tournée vers le
manche du marteau, de manière à croiser obliquement cette apo-

Fig. 217. — Ténotome de Grüber.

physe. La lame ayant pénétré de 2 millimètres à 3 millimètres il n y a
plus qu’à couper de bas en haut le tendon d’un seul coup, ou par
des mouvements de va et vient jusqu’à ce que l’on ait une sensation
de résistance vaincue.

Pour que la lame du ténotome puisse rencontrer le tendon, il faut

708 MALADIES DE L’OREILLE ET Dü NEZ

qu’elle soit très courbée sur le plat, et pénètre très obliquement dans
la caisse, résultat difficile à obtenir de cette manière.

Procédé de Schwartze. — L’incision du tympan est faite derrière
le manche du marteau, à l’exemple de Voltolini. Schwartze pra¬
tique la myringotomie avec une aiguille à paracentèse. 11 introduit
ensuite dans la caisse son ténotome dont l’angle droit est arrondi, la
pointe tournée en haut, et le tranchant dirigé vers le tendon, puis
fait la section du tendon en imprimant à la lame de petits mouve¬
ments.de scie jusqu’à la sensation de résistance vaincue.

Procédé d’Hartmann. — Cet opérateur se sert d’une aiguille cour¬
bée sur le plat, comme celle de Grüber, mais présentant de plus une
courbure suivant ses arêtes à son extrémité antérieure.

Procédé de C. Miot .—Après avoir incisé le tympan à 1 millimètre au-
dessous de l’apophyse externe, (fig.218,1), sur une longueur deO m.006
environ, la lame du ténotome (fig. 219) est introduite dans la caisse pa¬
rallèlement au grand axe de la plaie, son tranchant tourné du côté du
tendon. Quand cette lame est placée en dedans du manche du mar¬
teau, on lui fait exécuter un mouvement de rotation jusqu’à ce
que son tranchant rencontre le tendon du muscle tensor tympani
qu’il n’y a plus qu’à couper par de petits mouvements de va et vient.
Pour retirer l’instrument on imprime à la lame un mouvement de ro-

\l

Fig. 218. — 1, apophyse externe , 2, in¬
cision ; 3, manche du marteau ; 4, in¬
cision ; 1, bistouri droit à double tran¬
chant; 5, manche du marteau.

Fig- 219.— 1, apophyse externe; 2, man¬
che du marteau ; 4, insertion du mus¬
cle tensor tympani ; i,i, plaie tympa-
nique ; 1, lame du ténotome exécu¬
tant dans la caisse le mouvement
indiqué par la flèche 3 pour couper le
tendon, puis le mouvement en sens
contraire, suivant la direction de la
flèche 6, pour être retiré de la cavité
tympanique.

tation en sens contraire jusqu’à ce qu’elle soit bien en face de la plaie,
n n y a plus alors qu à l'attirer à soi jusqu’à sa sortie de l’oreille.
Accidents pendant l opération. — Les lames des ténotomes prati-

CHAPITRE IX. — OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR IE TYMPAN 709
quant la section du tendon parallèlement au tympan ne doivent pas
être enfoncées trop profondément dans les parties postéro-supérieures
de la caisse pour éviter la grande branche de l’enclume, l’étrier etc.

Bien que la lésion de la corde du tympan n’ait pas une grande im¬
portance, il vaut mieux choisir un procédé, comme celui d’Hart¬
mann, avec lequel on ménage ce filet nerveux.

Hémorrhagie. — L’incision du tympan ne cause en général qu’un
écoulement sanguin insignifiant. Pour l’arrêter, on se contente de lais¬
ser pendant une minute environ un bourdonnet de coton imbibé d’une
solution de cocaïne en contact avec la plaie. Si on tient à l’éviter, on
peut pratiquer l’ouverture tympanique avec le galvano-cautère.

La ténotomie du muscle produit toujours une hémorrhagie due à
la section de l’artère du tendon, assez notable dans certains cas
pour remplir la caisse, et s’écouler dans le pharynx par la trompe
d’Eustache, ou dans le conduit. C’est ce qui explique les filets de
sang que certains opérés crachent quelquefois. Dans les cas d’épan¬
chement abondant la résorption se fait au bout de quelques semaines
(Schwartze).

Pansement. Soins consécutifs. — Après la ténotomie, on insuffle de
l’air dans l’oreille moyenne, de manière à projeter la membrane du
tympan du côté du conduit, à éloigner ainsi l’une de l’autre les sur¬
faces de section du tendon, et à chasser le plus de sang possible de la
caisse, avant de faire le pansement.

La cicatrisation a lieu sans suppuration, comme à la suite des au¬
tres opérations pratiquées sur l’oreille ou ailleurs, toutes les fois que
l’asepsie a été faite avec soin.

Résultats de l’opération.— Nous entendons par là ceux que donne
la ténotomie comme opération principale; nuis chez beaucoup de ma¬
lades, et exagérant même quelquefois les symptômes subjectifs (Pome-
roy, Bertolet,Weber-LieL, Orne-Green) on obtient, au contraire immé¬
diatement après l’opération chez d’autres malades une diminution de
moitié, des deux tiers et même une cessation des bourdonnements
ainsi qu’une augmentation de l’acuité auditive. Pour obtenir un ré¬
sultat durable il faut pratiquer de bonne heure l’opération quand elle
est formellement indiquée, c’est-à-dire lorsqu’il n’y a pas de sclérose
étendue aux fenêtres.

L’opération sur l’oreille la plus sourde, produit en général un bon
effet sur l’oreille non opérée, puisque les bourdonnements et la surdité
de ce côté diminuent d’une manière sensible et même [disparaissent
(Weber-Liel).

710 MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

Malheureusement les indications étant difficiles à reconnaître, on
voit trop souvent des lésions concomittantes comme celles des fenê¬
tres, ou une rétraction secondaire due à la soudure des deux bouts
coupés diminuer progressivement les résultats obtenus.

Traitement consécutif. — Dans les cas favorables, il suffit d’insuffler
de l’air dans l’oreille moyenne pendant quelques jours, matin et soir,
dans le but d’empêcher une cicatrisation vicieuse. Dans les autres
on est obligé de prescrire un traitement variant avec les autres lésions
observées.

J. — DE LA TÉNOTOMIE DU MUSCLE DE L’ÉTRIER.

Cette opération a été pratiquée pour la première fois par Kessel,
Urbantschitsch, à titre exceptionnel, parce que les indications en ont
été très vagues jusqu’à présent.

Opération. — Instruments. — Pour cette opération il faut avoir un
bistouri droit ou légèrement courbé sur le plat.

Procédé opératoire. — Pour bien voir l’articulation incudo-stapédale
et le tendon du muscle de l’étrier, il faut avoir soin d’inciser le tympan
le plus près possible du cadre osseux, immédiatement au-dessous du
pli postérieur, et de continuer ainsi l’incision sur une longueur d’un
centimètre environ, c’est-à-dire de la terminer à peu près au niveau
du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs. La plaie tympanique
étant suffisamment béante permet d’inciser facilement le tendon. Chez
quelques malades l’articulation incudo-stapédale étant placée très
haut, il est impossible de voir le tendon, mais il est néanmoins facile
de l’inciser, puisqu’on a toujours comme point de repère cette articu¬
lation. Il suffit alors d’introduire le bistouri courbé sur le plat dans la
cavité tympanique, le long du cadre osseux et en dedans de lui, un
peu au-dessous de l’articulation, puis de l’élever progressivement jus¬
qu’à ce qu’il rencontre le tendon facile à couper par de petits mouve¬
ments de va et Vient.

III. — Maladies de la trompe d’Eustache.

En raison même de la situation et des dimensions de ce canal, il y
a des états pathologiques rares, tandis qu’il en est de très communs.
C’est ainsi que l’on a peu l’occasion d’observer des corps étrangers, et
très fréquemment des inflammations aiguës ou chroniques.

Les affections que nous allons décrire sont les suivantes :

Corps étrangers ;

Rétrécissements ;

Traumatismes ;

Oblitérations ;

Inflammations ;

Béance anormale ;

Obstructions ;

Spasmes des muscles de la trompe.

CHAPITRE PREMIER

DES CORPS ÉTRANGERS.

S’ils peuvent ne produire que les symptômes de l’obstruction, quel¬
quefois ils provoquent des douleurs légères dues à une inflammation
partielle de la muqueuse de la trompet ou des douleurs violentés
quand il survient une otite moyenne aigue.

Ils donnent quelquefois la sensation d’un cheveu dans le pharynx
(Fleischmann).

Les corps étrangers peuvent séjourner dans la trompe pendant.quel-
ques minutes ou indéfiniment, et être trouvés par hasard pendant une
nécropsie (Fleischmann). Généralement ils y restent à demeure pen¬
dant quelque temps, et cheminent soit vers l’orifice tympanique pour
pénétrer dans la caisse, y produire une otite moyenne aigue puru¬
lente si elle n’existe pas déjà, et être entraînés au dehors par les li¬
quides sécrétés, soit vers l’orifice pharyngien pour arriver au pharynx
d’où ils sont expulsés pendant des efforts de vomissements.

Dans quelques cas, on les extrait avec un instrument.

Étiologie. — Un grand nombre de corps étrangers s’accumulent
dans ce tube ou bien y pénétrent accidentellement.

Indépendamment des produits ordinaires tels que du mucus, du
muco-pus, du sang, on peut y trouver plus exceptionnellement des
cristaux de chlorure de sodium (Pappenheim), ou bien certains corps
étrangers comme une barbe d’épi d’orge (Fleischmann), un débri
d’épi d’avoine (Urbantschicht) un lombric (Andry), divers objets de
pansement tels que des morceaux de bougie en laminaria digitata
(Wendt), de porte nitrate, une parcelle de caoutchouc provenant d’une
seringue pendant une injection nasale (Schalle).

Au lieu de pénétrer dans la trompe par son orifice pharyngien les
corps étrangers peuvent être introduits dans le conduit auditif externe,
s’insinuer peu à peu dans la caisse et parvenir ainsi au pharynx.
C’est ainsi qu’on a vu un malade expulser une épingle pendant des
efforts de vomissements.

Diagnostic. — Un corps étranger ne pouvant être reconnu que par
la rhinoscopie postérieure passera inaperçu, la plupart du temps.

CHAPITRE PREMIER. — DES CORPS ÉTRANGERS 713

Toutefois il sera très probablement dans la trompe quand on croira
l’y avoir laissé pendant un pansement, et alors que celle-ci sera deve¬
nue imperméable depuis l’accident.

Pronostic. — Un corps étranger ne détermine ordinairement au¬
cune complication, si ce n’est une otite moyenne purulente qui résiste
à tous les traitements tant que la cause persiste. Celle-ci disparue l’o¬
tite guérit vite. Par conséquent, le pronostic ne doit pas être sérieux
à moins de cas tout à fait exceptionnels.

Traitement. — Les tentatives d’extraction ne doivent être faites
que si le corps étranger est visible à l’orifice pharyngien ou est assez
long pour faire une saillie dans la caisse, et être vu par le conduit.
On se sert dans le premier cas de pinces coudées faites à cet usage, et
dans le second des divers instruments employés pour l’extraction des
corps étrangers renfermés dans le conduit ou la caisse du tympan.

CHAPITRE II

LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA TROMPE

La profondeur à laquelle est situé le conduit explique pourquoi ses
lésions sérieuses sont assez rares.

Symptômes. — Ils ne diffèrent pas en général de ceux d’un état
hypérémique de la muqueuse qui tapisse son intérieur. Il existe en
général quelques douleurs, des bourdonnements, une sensation de
plénitude de l’oreille, de l’autophonie et un degré variable de surdité.

Etiologie. — Bien que la trompe ait une situation qui paraisse la
mettre la plupart du temps à l’abri de toute lésion, il n’est pas rare
d’y constater un traumatisme plus ou moins considérable. Ainsi on
voit assez souvent des ecchymoses ou des déchirures à la suite de
l’introduction de cathéters et de bougies, des blessures de sa portion
flbro-cartilagineuse par des instruments coupants comme un couteau,
une pince à végétations adénoïdes etc... Des instruments contondants
peuvent aussi léser la trompe. Tel est le cas d’un jeune homme auquel
on enfonça si violemment dans la bouche la pipe qu’il tenait entre les
dents, que le tuyau perfora le voile du palais et alla déchirer la trompe.
(Baratoux). On a vu plus d’une fois, principalement pendant un sui¬
cide, une balle pénétrer profondément et intéresser la trompe. Celle-
ci peut encore être fracturée dans sa portion osseuse à la suite d’une
lésion semblable de la base du crâne.

Diagnostic. — La plupart du temps les symptômes et les conditions
dans lesquelles ces derniers sont survenus permettent de reconnaître
l’existence de la lésion. Quand après un certain nombre de cathétérisa
mes ou l’emploi des bougies, des caustiques etc., le malade ressent
quelques élancements, des bourdonnements de la plénitude de l’p-
reille, et constate une augmentation de la surdité, on est en droit de
dire que la trompe est devenue moins perméable par suite de la tu¬
méfaction de la muqueuse, ce qu’il est facile de constater avec le ma¬
nomètre parle degré de pression nécessaire à l’air pour pénétrer dans
la caisse et par l’auscultation.

Pronostic. — D’une manière générale le pronostic varie avec la
cause et les conditions dans lesquelles s’est produite la lésion. Dans

CHAPITRE II. — LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA TROMPE 718

les cas légers, l’acuité auditive, un instant compromise, redevient
avec la suppression de la cause ce qu’elle était auparavant. Dans les
autres, le rétrécissement plus ou moins prononcé de la trompe ap¬
porte un trouble- dans l’auditioD, qu’il est d’autant moins facile de
faire disparaitre que la lésion est plus profonde. Ainsi par exemple
quand celle-ci siège dans la portion osseuse on peut la considérer
pour ainsi dire toujours comme incurable ; une lésion profonde de la
portion flbro-cartilagineuse l’est ordinairement, à moins qu’elle n’af¬
fecte le méat pharyngien. Dans ce cas, il est possible de l’examiner
avec le miroir rhinoscopique et de la faire disparaître.

Traitement. — Dans les cas légers, l’éloignement de la cause ini¬
tiale suffit pour amener la guérison. Dans les autres il faut essayer,
aussitôt que possible, de rétablir la perméabilité de la trompe parles
moyens indiqués au traitementdes rétrécissements et des oblitérations.

CHAPITRE III

DE LA SALPYNGITE AURICULAIRE AIGUE OU DE

l’inflammation aigue de la trompe d’eustache.

Bienquenous ayons traité cette question en décrivantl’otite moyenne
et le catarrhe, il nous parait utile d’en parler ici puisque l’inflamma¬
tion de ce .tube peut intéresser quelquefois une partie plus ou moins
étendue de sa portion cartilagineuse sans que le reste de ce canal et
la caisse participent à l’inflammation.

Symptômes. — Symptômes subjectifs. — Il existe dans l’arrière-
cavité des fosses nasales, au niveau des orifices pharyngiens des trom¬
pes d’Eustache, une chaleur âcre, tensive, incommode, et une sensa¬
tion de plénitude très prononcée de l’oreille ainsi que de vives dé¬
mangeaisons au méat, dans le conduit, que le malade essaie de faire
cesser par des mouvements de déglutition ou par l’introduction du
doigt ou d’un corps étranger quelconque dans le méat.

Il y a des douleurs lancinantes, s’irradiant du côté du conduit, des
tempes et du cou, mais se faisant sentir dans l’oreille au moment où
l’air pénètre par hasard dans la trompe et devenant si vives que le
malade redoute de se moucher ou de faire toute autre expiration for¬
cée.

Il semble au malade qu’il a une voix sourde, voilée, et résonnant
dans sa tête. En marchant il ne se rend pas bien compte des objets
qu’il rencontre et la secousse du pied rencontrant le sol lui produit un
retentissement désagréable.

Il éprouve une espèce de vague dans la tête et une difficulté parfois
très grande à se livrer à un travail intellectuel.

Le diapason vertex est mieux perçu du côté de l’oreille sourde ou
la plus sourde.

Le rinne est négatif.

Le diapason mis à 1 entrée d’une des cavités du nez (diapason na¬
sal) est perçu d autant mieux par l’oreille saine ou la moins malade
que la perméabilité de la trompe du côté malade est plus difficile. Il
y a surdité, légère au début, mais augmentant avec l’imperméabilité
du canal.

CHAPITRE Iîî. — DE LA SALPYNGITE AURICULAIRE AIGUE 717

Symptômes objectifs. — La courbure du tympan ne change guère
dans les cas légers, mais, avec une inflammation vive, la trompe de¬
vient imperméable. Il en résulte une concavité en rapport avec cet
état du tube, ainsi que nous le disons à propos de l’obstruction delà
trompe.

Symptômes acoustiques. — Une insufflation faite avec douceur par
les procédés de Toynbee ou de Yalsalva permet de percevoir quel¬
ques raies muqueux lointains au début de l’affection. Plus tard on
n’entend plus rien à cause de l’imperméabilité du canal.

Après l’insufflation, il y a une amélioration très grande de l’ouïe,
si l’air a pénétré dans la cavité tympanique. Dans les cas contraires
l’audition n’a pas varié.

Marche, durée, terminaisons. — L’inflammation aigue delà trompe
a une durée très limitée lorsqu’elle a une marche franche, nullement
entretenue par un état spécial. Après avoir parcouru ses diverses pé¬
riodes, elle se termine par résolution, sans compromettre plus long-
temps l’acuité auditive. Mais elle peut passer à l’état chronique et
laisser après elle une obstruction de la trompe par du mucus qui se
concrète à la manière d’un bouchon de cérumen dans le conduit au¬
ditif externe, par la muqueuse tuméfiée, ou gagner la caisse.

Etiologie. — Toutes les maladies du rhino-pharynx peuvent pro¬
duire une salpyngite ; c’est ainsi que dans tout coryza violent, le
méat pharyngien est envahi par le processus (de Trœltsch). Il ar¬
rive fréquemment de voir des accidents syphilitiques, principale¬
ment des gommes ulcérées, occasionner une inflammation ou une
destruction de l’orifice pharyngien de la trompe et des parties voi¬
sines. L’introduction répétée du cathéter, de la bougie, l’insufflation
des substances introduites dans un but thérapeutique déterminent
souvent une inflammation plus ou moins vive de la muqueuse.

Diagnostic. — Pour savoir si la trompe est à peu près la seule par¬
tie malade de l’oreille moyenne, il faut tenir compte des conditions
étiologiques, de la douleur qui peut être vive, principalement aü mo¬
ment où l’air pénètre dans la cavité tympanique, mais n’est jamais de
longue durée et des divers symptômes indiqués ci-dessus.

L’inflammation de la trompe a produit une obstruction de ce canal
toutes les fois que la membrane du tympan présente l’aspect carac¬
téristique décrit au chapitre de l’obstruction.

Pronostic. — Il n’est guère possible de dire toujours au premier
abord si l’on a affaire à une inflammation franche, ou à un catarrhe,
et de savoir si la caisse ne sera pas affectée ultérieurement. C’est
Miot et Baratoux. Maladies de l’oreille et du nez. 46

718 MALADIES DE L’OREILLE ET DÜ NEZ

donc après avoir observé la marche de l’affection, que l’on pourra
connaître son degré de gravité. Dans les cas ordinaires cet état dis¬
paraît vite, mais il peut être beaucoup plus sérieux c’est-à-dire du¬
rer et passer à l’état chronique.

Traitement. — Toutes les fois que la salpyngite paraît se présen¬
ter dans des conditions ordinaires, le repos à la chambre pendant
quelques jours et le traitement du rhino-pharynx suffisent parfaite¬
ment. S’il survient une obstruction de la trompe avec ou sans affec¬
tion de la caisse, il faut leur opposer la médication employée en pa¬
reil cas.

CHAPITRE IV

DE LA SALPYNGITE AURICULAIRE CHRONIQUE
OU INFLAMMATION DE LA TROMPE d’eüSTACHE.

C’est un état fréquent auquel beaucoup d’auteurs n’ont pas atta¬
ché l’importance qu’il mérite, malgré les remarques judicieuses de
Bonnafont.

Symptômes. — Symptômes subjectifs. — Le malade ressent des al¬
ternatives de douleurs, de bourdonnements et de surdité déterminés
par l’imperméabilité plus ou moins grande de la trompe due à la tu¬
méfaction de la muqueuse ou à une collection de mucus renfermé
dans ce tube.

Les douleurs sont rares et ne se produisent que quand il survient
un état aigu comme à la suite d’une rhino-pharyngite, de l’usage im¬
modéré du tabac d’une manière accidentelle, du cathétérisme trop
répété, de l’introduction de bougies.

La perméabilité de la trompe ayant diminué ou disparu les données
fournies par les diapasons sont les mêmes que celles que nous avons
indiquées précédemment (p. 608 ).

Symptômes objectifs. — La membrane du tympan offre une conca¬
vité en rapport avec le degré d’imperméabilité de la trompe et pré¬
sente fréquemment des modifications pathologiques puisqu elle est
ordinairement accompagnée d’un catarrhe ou d une sclérose de la
caisse ou d’une otorrhée.

Symptômes acoustiques. — Au moment de l’insufflation d air dans
la trompe d’Eustaehe, le bruit de souffle est lointain s’il se produit dans
les parties voisines de l’orifice pharyngien de la trompe mais devient
tout à fait superficiel et est mélangé au craquement du tympan si
l’air pénètre dans la caisse. Plus la trompe est engouée, plus la veine
gazeuse est large et plus nombreux sont les râles (râles crépitants,
gargouillements). Plus elle est étroite, plus la veine gazeuse est petite
(bruit de souffle doux, quelques bulles).

Dans tous les cas, au moment où l’air pénètre dans la caisse, le
souffle est tout à fait superficiel, normal, à l’état sain ou dans certai¬
nes scléroses; rude* comme amphorique dans d’autres; remplacé

720 MALADIES DE L’OREILLE ET DD NEZ

par des râles humides, un gargouillement ou des craquements humi¬
des, s’il y a catarrhe de la cavité tympanique.

La pression de l’air pendant la douche d’air a un degré propor¬
tionnel à la perméabilité de la trompe ainsi que nous le dirons à
l’obstruction.

Le passage de la bougie dans la trompe donne des sensations va¬
riables avec le degré de perméabilité de ce tube. On la sent glisser
assez facilement ou bien pénétrer en donnant à la main qui la tient
une résistance molle plus ou moins grande. Après avoir retiré la bou¬
gie, au bout de deux ou trois minutes, on constate ordinairement une
amélioration de l’ouïe, s’il n’y a pas de modifications sclérémateuses
delà cavité tympanique, et un élargissement considérable de la veine
gazeuse.]..

Marcee, durée, terminaisons. — L’inflammation chronique a une
marche excessivement lente avec des exacerbations plus ou moins
fréquentes suivant les malades et reste longtemps stationnaire avant
d’envahir la caisse. Mais dans la plupart des cas elle succède à un
état subaigu de la trompe et de la caisse et coexiste avec un état
chronique de cette cavité. Cependant elle peut prendre dès le début
la marche chronique.

Etiologie. — La salpyngite aiguë est la cause la plus fréquente de
la salpyngite chronique. Toutefois cette dernière peut survenir d’em¬
blée chez des tuberculeux ou des syphilitiques.

Diagnostic. — D’après les symptômes ci-dessus, le mauvais état
du rhino-pharynx et les conditions étiologiques, ou peut non seule¬
ment s’assurer si la trompe est le siège d’une inflammation chroni¬
que mais savoir quand la caisse est à peu près saine ou participe au
même processus.

Pronostic. — La salpyngite chronique est toujours sérieuse parce
qu elle détermine ordinairement une diminution de calibre de ce tube
et rend moins facile la ventilation de l’oreille moyenne. Cependant
elle peut guérir quand les modifications pathologiques sont peu pro¬
fondes et alors on peut rendre à l’ouïe presque toute sa finesse si l’on
a pu en même temps faire disparaître le processus de la caisse quand
il existe. Dans les cas contraires il est à peu près impossible de ren¬
dre à la trompe son calibre normal et d’obtenir des résultats défini-
• tifs en ce qui concerne l’acuité auditive.

Traitement. — L inflammation chronique de la trompe et de la
caisse est traitée comme le catarrhe chronique décrit précédemment

mais ü faut insister dans tous les cas sur les cautérisations faites tous

CHAPITRE IY. — DE LA SALPYNGITE AURICULAIRE CHRONIQUE 721

les trois jours au moyen de liquides caustiques instillés dans la
trompe par l’intermédiaire de la sonde ou de bougies enduites avec
une pommade au nitrate d’argent, ou mieux de cordes à boyau trem¬
pées dans une solution de nitrate puis séchées et laissées dans l’obscu¬
rité jusqu’au moment de leur emploi. Avant la cautérisation il est
toujours utile de pratiquer une instillation de cocaïne (sol. à i /15)
dans la trompe pendant que la tête du malade est inclinée en arrière.

Dans l’intervalle des cautérisations on emploie les insufflations d’air
suivant les méthodes de Yalsalva, de Politzer, etc.,une fois ou deux
par jour.

Des otologistes recommandent de dilater les parties rétrécies avec
des bougies avant de cautériser. Dans ces cas on a toujours recours
à la cocaïnisation préalable de la muqueuse salpyngienne.

Si ce traitement échoue on se sert de la galvano-caustique chi¬
mique ainsi que nous allons l’indiquer aux rétrécissements de la
trompe.

CHAPITRE Y

DE L’OBSTRUCTION DE LA TROMPE.

On a l’habitude de confondre cet état pathologique avec l’oblitéra¬
tion et de les décrire toutes les deux dans le même chapitre. Nous
agirons autrement parce que nous considérons l’obstruction comme
produite par des modifications susceptibles de disparaître (corps étran¬
gers, ulcérations, muqueuse tuméfiée...), de telle sorte que la trompe
devient ordinairement perméable à un moment donné. L’oblitéra¬
tion, au contraire, est la soudure permanente des deux parois oppo¬
sées déterminant l’occlusion de la lumière de la trompe et dépendant
de lésions non susceptibles de se modifier spontanément.

Symptômes. — Symptômes subjectifs. — L’obstruction de la
trompe se produisant fréquemment pendant les salpyngites aigue et
chronique nous sommes forcés de décrire à peu près tous les symp¬
tômes indiqués précédemment. Elle détermine une sensation de plé¬
nitude de l’oreille, un sentiment de malaise, de tension du côté cor¬
respondant de la tête. En parlant le malade remarque que sa voix est
sourde, parait venir de loin, lui produit une résonance désagréable
(autophonie). En marchant il n’a pas la sensation nette du genre de
résistance que ses pieds rencontrent. Le travail intellectuel et la
compréhension sont beaucoup plus difficiles.

Au début de l’obstruction il survient un état vertigineux assez vio¬
lent chez certains malades pour faire croire à une congestion céré¬
brale, surtout s’ils sont gros, replets et ont une figure colorée, comme
les arthritiques.

La plupart de ces symptômes, surtout le dernier, diminuent ou ces¬
sent à mesure que l’organe s’habitue à ce changement.

Symptômes fonctionnels. — Le diapason-vertex est mieux perçu
de la mauvaise oreille, mais le contraire peut arriver lorsqu’il y a eu
au début un état vertigineux prononcé, ainsi que nous l’avons constaté
chez quelques malades affectés d’une obstruction des trompes pen¬
dant le cours d’un catarrhe aigu de l’oreille moyenne.

Mais il y a des exceptions comme celles-ci : s’il y a d’un côté une
perforation du tympan et de l’autre une obstruction peu ancienne, la

CHAPITRE V. — DE L’OBSTRUCTION DE LA TROMPE 728

perception du diapason est meilleure du côté perforé. Avec une oreille
obstruée depuis quelque temps seulement et une autre dont le laby¬
rinthe a subi des modifications profondes, la perception est plus forte
du côté obstrué.

Le rinne est négatif.

La contre-audition n’existe que dans les cas légers et récents.

Le diapason placé en avant des méats antérieurs du nez est mieux
perçu de l’oreille saine ou de l’oreille la moins obstruée pendant les
mouvements de déglutition (Politzer). Pour rendre l’expérience plus
nette, nous introduisons un peu les extrémités libres du diapason
(diapason-nasal) à l’entrée d’une des fosses nasales correspondant à
l’oreille obstruée.

La perception aérienne est diminuée proportionnellement à l’obs¬
truction et à son ancienneté ; elle a diminué tellement chez beaucoup
de malades que la voix moyenne ne peut pas être entendue de près.

Après l’insufflation d’air, l’acuité auditive augmente d’autant plus
que l’obstruction était plus spécialement la cause de la surdité, mais si
cette obstruction coexiste avec un autre état pathologique réagissant
profondément sur les fonctions de l’organe, il y a amélioration faible
non seulement de l’acuité auditive mais de tous les autres symptô¬
mes. C’est ainsi que dans l’otite aiguë, on constate peu de diminution
des douleurs, des bourdonnements et de la surdité, tandis que dans
le catarrhe l’amélioration obtenue est ordinairement considérable.

Symptômes objectifs . — D’une manière générale, le tympan présente
une concavité d’autant plus grande que l’obstruction est plus ancienne
et que cette membrane est moins modifiée dans sa structure. Sa sur¬
face cutanée est terne, enfumée au début d’un état aigu de la cavité
tympanique, mais ne tarde pas à se vasculariser et même à devenir
tout à fait rouge dans l’otite aiguë et dans certains catarrhes. Elle est
terne, comme grasse, d’un gris sombre ou d’un vert sale foncé dans
les catarrhes chroniques, sèche, lisse, comme vitreuse, ou normale,
ou fibreuse, blanchâtre, ou d’un gris blanc bleuâtre pommelé ou bien
athéromateuse et d’un blanc calcaire, présentant quelquefois des tons
jaunes pâles dans les obstructions avec sclérose de la caisse.

L’apophyse externe est saillante. Il en part plusieurs plicatures
dont la plus prononcée est la postérieure, qui au lieu de gagner di¬
rectement le cadre osseux, se prolonge par en bas (fig. 220) quand
les parties périphériques épaissies du tympan ne s’infléchissent pas à
cause de leur résistance. Il en résulte que les parties centrales du

724 ‘ MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

tympan forment un angle d’autant plus accusé que celles-ci sont
. plus attirées en dedans.

Très incliné en dedans et en arrière, le manche du marteau est gé¬
néralement sillonné par des vaisseaux dont le nombre est propor¬
tionnel au degré d’hypérémie du tympan.

Le triangle lumineux est relevé (fîg.220) élargi ou déformé (fig. 221).

Fig. 220. — Parties centrales du tympan
très concaves et séparées en arrière et
en bas des parties périphériques
épaissies, e p, par une forte plica¬
ture ; a, apophyse externe, saillante ;
manche du marteau très oblique en
dedans et en arrière ; 11, triangle lu¬
mineux.

Fig. 221. — 11, triangle lumineux dé¬
formé ; n 1, ombre produite sur le
tympan, très déprimé du côté de la
caisse, par la niche de la fenêtre
ronde.

Le tympan, se rapprochant de la paroi interne de la caisse, divers
détails, quelquefois visibles à l’état normal, apparaissent très nette¬
ment et forment même une saillie à la surface du tympan, si cette
membrane n’est pas épaissie ou a contracté des adhérences. Tels sont
le promontoire donnant des reflets rougeâtres ou d’un jaune pâle
au centre du tympan, la poche postérieure, la corde du tympan,
la grande branche de l’enclume et le tendon du muscle de l’étrier
avec leurs tons blanchâtres ou d’un jaune pâle, la niche de la fenê¬
tre ronde, projetant un reflet sombre, grisâtre, rappelant vaguement
sa forme, etc.

La membrane du tympan exécute au moment de l’insufflation
d air des mouvements qu’il est facile de voir si la trompe d’Eustache
devient perméable. Dans ce cas sa courbure et l’obliquité du manche
du marteau ont diminué de même que les divers reflets sont devenus
moins nets ou ont disparu. La surface n’a plus son poli physiologique
et présente comme de petites rides, après une obstruction prolongée
delà trompe qui a nécessairement déterminé un allongement plus ou
moins marqué de telle sorte qu’elle ne revient pas de suite sur elle-
même. Elle forme aussi dans sa moitié ou son tiers postérieur une
convexité marquée du côté du conduit.

CHAPITRE V. — DE L’OBSTRUCTION DE LA TROMPE 725

Symptômes acoustiques. — Au moment de l’insufflation par les pro¬
cédés de Yalsalva, Toynbee, Politzer... on n’entend rien à l’ausculta¬
tion ; mais avec la sonde il se produit assez fréquemment dans le pha¬
rynx nasal un bruit sonore appelé bruit de trompe ou un gargouille¬
ment.

C’est seulement au moment où l’obstacle est rompu que l’on entend
l’air pénétrer dans la cavité tymipanique et produire dans la trompe
un bruit de souffle doux mélangé à des râles humides d’autant plus
nombreux que la quantité de produits liquides sécrétés est plus
grande. Ces divers bruits sont tout à fait superficiels, souvent accom¬
pagnés de craquements déterminés par le tympan, quand ils se pro¬
duisent dans la caisse. Mais il est souvent impossible de localiser l’en¬
droit où ils se font entendre à cause de la rapidité avec laquelle ils
succèdent l’un à l’autre.

Marche, durée, terminaisons. — L’obstruction de la trompe recon¬
naissant des causes multiples se comporte bien différemment suivant
la cause et l’individu atteint.

Un corps étranger peut rester à demeure pendant un temps très
long, ou cheminer tôt ou tard et sortir par les orifices pharyngien
ou tympanique.

Les caillots sanguins se résorbent ordinairement ou sont entraînés
au dehors.

Les obstructions par du mucus se produisent rapidement et peuvent
avoir une certaine persistance ; mais elles se terminent en général par
la guérison spontanée.

Les ulcérations légères de la trompe se cicatrisent spontanément
sans diminuer d’une manière sensible le calibre de la trompe. Il n’en
est plus de même si elles ont intéressé une partie assez étendue de ce
canal car elles produisent des cicatrices qui le déforment au point de
le rendre imperméable ou en déterminent l’oblitération. En compri¬
mant sa portion cartilagineuse ou en s’appliquant sur un de ses ori¬
fices certaines tumeurs augmentent de plus en plus l’obstruction si
on ne les détruit pas.

Dans les cas ordinaires, cette imperméabilité n’ayant pas une lon¬
gue durée n’exerce pas une action fâcheuse sur les fonctions de la
chaîne des osselets et la membrane du tympan qui reviennent à
leur position normale après le rétablissement de la perméabilité de la
trompe. Politzer a fait remarquer que l’ankylose des osselets pouvait
résulter de leur immobilisation prolongée, mais nous verrons à l’obli¬
tération de la trompe qu’il n’en est pas toujours ainsi.

726 MALADIES DE l’ûREILLE ET DU NEZ

L’enfoncement de l’étrier dans la fenêtre ovale détermine, ainsiq Ue
nous l’avons déjà dit, des bourdonnements, des vertiges, non pas en
comprimant le liquide labyrinthique, comme on l’a cru longtemps,
mais en immobilisant cet osselet, en tendant la chaîne, la membrane
du tympan... et en produisant la projection du côté de la cavité tym-
panique du tympan secondaire de Scarpa quand l’air a disparu de
la caisse.

Etiologie. — On a vu des corps étrangers, des polypes développés
dans la caisse s’engager dans la trompe d’Eustache, et même faire
saillie à son orifice pharyngien.

Des coups, une chute sur la tête peuvent déterminer une otorrhagie
et par suite une accumulation de sang dans les cavités de l’oreille
moyenne, particulièrement dans la trompe d’Eustache (Sténon, Mor-
gagni, Astley Cooper). Pendant une inflammation du rhino-pharynx
ou de l’oreille moyenne, on voit des mucosités visqueuses oblitérer la
trompe en formant quelquefois un bouchon arrivant jusqu’au méat
pharyngien (Dauscher, Lœwenberg).

Les causes dues à des modifications des parois de la trompe sont
leur tuméfaction, des ulcérations syphilitiques, scrofuleuses, diphtéri-
tiques... qui sécrètent un liquide obstruant plus ou moins la lumière
de ce canal et déterminant des cicatrices susceptibles de produire des
déformations et l’accollement de ses parois parfois son oblitération
ainsi que nous le verrons plus loin.

Il peut y avoir obstruction par relâchement de la portion flbro-car-
tilagineuse due à une insuffisance des muscles de la trompe et du voile
du palais. Une réplétion des plexus veineux de la trompe (Trœltsch,
Zuckerkandl), un œdème du bourrelet tubaire consécutif à une stase
de la veine cave supérieure (Sehwartze) peuvent par compression ou
par l’œdème qu’ils déterminent produire l’obstruction de la lumière
delà trompe.

On a vu des tumeurs comme des polypes, des végétations adénoïdes,
une exostose de la cloison (Lusardi) fermer le méat pharyngien du
canal d’Eustache. Les amygdales hypertrophiées ne compriment pas
les trompes comme on l’a prétendu, puisque celles-là ne peuvent pas
remonter jusqu’à celles-ci. La vérité c’est qu’il existe la plupart du
temps avec un pareil état pathologique des végétations adénoïdes et
un catarrhe naso-pharyngien ayant souvent gagné la portion carti¬
lagineuse de la trompe et même la cavité tympanique.

Après l’examen de ces diverses causes, on peut donc à l’exemple de

CHAPITRE Y. — DE L’OBSTRUCTION DE LA TROMPE 727

Triquet et des auteurs du Compendium, les considérer comme ayant
leur siège :

1° Dans l’intérieur même de la trompe ;

2° Dans l’épaisseur de ses parois ;

3° En dehors de ce conduit.

Diagnostic. — On doit non seulement se proposer d’avoir une idée
de la résistance de la partie obstruée et de la profondeur à laquelle
elle est située, mais de savoir quelle en est la nature.

Nous avons dit que l’air pénétrait à l’état normal dans la cavité
tympanique avec le procédé de Toynbee, sous une pression très fai¬
ble (10 gr. en moyenne). Donc dès que la pression est bien supérieure
et atteint par exemple 100 grammes, on peut dire que l’obstruction
est forte. D’après les chiffres fournis par le manomètre on a donc une
idée assez exacte de la résistance.

On connaît le siège de l’obstacle au moyen d’une bougie de 2/3 de
millimètre à un millimètre de diamètre en suivant les indications don¬
nées dans notre premier fascicule pour son introduction et la façon
dont il faut procéder pour savoir à quelle profondeur on enfonce la
sonde et la bougie. Celle-ci passe à travers la partie obstruée, ou
butte contre l’obstacle, en donnant à la main une résistance molle,
ferme, élastique, dure, osseuse, qui peut évidemment donner une
idée de l’obstruction mais induit souvent en erreur.

Si l’on a franchi l’obstacle sans force et avec facilité, on peut in¬
suffler de l’air pour juger de la largeur de la veine gazeuse et de la
nature des bruits. Dans les cas contraires, il faut s’en abstenir à cause
des éraillures de tissu que l’on peut avoir faites et d’un emphysème
qui peut en être la conséquence.

On sait souvent où est situé l’obstacle quand il n’est pas loin de l’o¬
rifice pharyngien, en suivant la pratique d’Hartmann qui consiste à
introduire la sonde à des profondeurs variables et à pratiquer l’insuf¬
flation d’air. Si l’air insufflé pénètre dans ce cathéter à une pression
moindre, l’obstacle est situé en dedans du bec de l’instrument c’est-
à-dire a été franchi par celui-ci. Au contraire, si la pression reste la
même qu’avant l’introduction de cet instrument, l’obstacle est situé
plus profondément. Il est certain que cette différence de pression fait
connaître à peu près le siège de l’obstruction, mais celle-ci peut com¬
prendre toute la portion cartilagineuse, bien que la trompe devienne
très perméable, car des attouchements de la muqueuse avec la sonde
peuvent produire des actions réflexes et déterminer la contraction des

728 MALADIES DE L’OKEILLE ET DU NEZ

muscles dilatateurs ainsi que des vaisseaux et par suite un élargisse¬
ment momentané de la trompe.

Des corps étrangers, des lésions traumatiques peuvent être vus à
l’aide du miroir rhinoscopique s’ils sont situés au méat pharyngien
ou intéressent les parties extérieures de la trompe. Un polype de la
caisse engagé dans ce conduit est bien difficile à reconnaître s’il ne
forme pas une saillie au méat pharyngien. Dans ce dernier cas l’exis¬
tence d’une otite moyenne suppurée avec un polype à plusieurs
branches de la caisse peut faire supposer qu’il en existe une dans la
trompe si la bougie rencontre un obstacle mou et sort teintée de
sang à son extrémité libre. On peut à la rigueur avec une bougie ri¬
gide, comme celle de baleine, traverser la tumeur en éprouvant une
résistance demi-molle et pénétrer dans la cavité tympanique. Mais le
fait de rencontrer une masse polypiforme dans la trompe est assez
rare pour qu’on n’ait pas la chance d’observer un pareil cas.

L’obstruction de la trompe par des mucosités est reconnaissable
aux caractères suivants r

L’air insufflé dans ce tube produit des râles nombreux et la veine
gazeuse devient large après que les mucosités ont été expulsées. Pour
être à même de faire pénétrer l’air à volonté, et.de pratiquer plus fa¬
cilement l’auscultation, on doit donner la préférence à l’insufflation
au moyen du cathéter.

Tous les bruits produits dans la trompe sont lointains ; ils ne de¬
viennent superficiels et ne sont accompagnés du craquement du tym¬
pan que quand l’obstacle est détruit. On constate alors dans cette obs¬
truction, comme dans n’importe laquelle, une amélioration d’autant
plus grande de l’ouïe qu’il existe des lésions moins profondes de la
cavité tympanique.

L’obstruction par la muqueuse tuméfiée se reconnaît aux symptô¬
mes suivants :

Indépendamment de la mesure de la pression de l’air indiquée ci-
dessus, on peut entendre, comme dans toute obstruction, le bruit de
trompe pendant l’insufflation. Mais les râles sont moins nombreux que
précédemment. Et si 1 on parvient à faire passer l’air par de simples
insufflations on se rend parfaitement compte que le bruit de souffle
doux est produit par une veine gazeuse très étroite. L’introduction
de la bougie après une instillation de solution cocaïnée et son séjour
pendant deux à trois minutes rend la veine gazeuse plus large.

Il n’y a de râles superficiels que s’il existe un état muqueux de la
caisse.

CHAPITRE V. — DE L’OBSTRUCTION DE LA TROMPE 729

Les granulations, les polypes, les cicatrices vicieuses peuvent être
méconnues, supposées ou vues suivant les cas.

La parésie des muscles du voile du palais peut être constatée de la
manière suivante d’après Hartmann par le manomètre.

Si, pendant 1 articulation des mots, des voyelles particulièrement,
1 air passe librement ou à 1 aide de pressions très faibles vers la partie
inférieur du pharynx, on peut admettre une insuffisance fonctionnelle
desmuscles. Le voile dupalais résiste-t-il à unepression de 40 à 100 mil¬
limètres de mercure, on doit le considérer comme remplissant bien
ses fonctions.

L’introduction d’une bougie peut rendre des services, si elle provo¬
que des réflexes sur les muscles capables de produire des contractions
assez énergiques, parce que, l’obstacle disparaissant momentanément,
la veine gazeuse reprend alors sa largeur habituelle en produisant le
bruit de souffle ordinaire. On peut obtenir le même résultat par la
faradisation ou la galvanisation des muscles de la trompe.

On pourra supposer une obstruction par œdème ou stase veineuse
si le malade est diabétique, albuminurique, ou a une affection car¬
diaque et ressent quelques douleurs lancinantes coexistant avec un
redoublement de bourdonnements.

Des tumeurs placées en dehors de la trompe, comme des végéta¬
tions adénoïdes, des polypes muqueux, peuvent être examinées à
l’aide de la rhinoscopie antérieure ou postérieure. L’application de ces
instruments étant exceptionnellement impossible chez l’enfant peut
être faite après l’anesthésie par le chloroforme ou mieux le chlorure
d’éthyle. Dans ces cas, on peut avoir recours à l’exploration digitale
qui, faite convenablement avec toutes les précautions antiseptiques,
ne détermine aucune inflammation des régions voisines.

Pronostic. — L’obstruction présente une gravité proportionnelle à
la nature de la lésion et à son étiologie. Il est certain que celle qui
est produite par un bouchon muqueux ou une muqueuse tuméfiée,
avec ou sans affection de la cavité tympanique, principalement à l’é¬
tat subaigu, peut être considérée comme légère parce que la guérison
est pour ainsi dire certaine. Plus l’obstruction est ancienne, plus
les modifications de la muqueuse du pharynx son profondes, plus le
pronostic doit être réservé à cause de la difficulté d’obtenir une cure
radicale et des rechutes probables.

Les plaies de la trompe n’offrent de la gravité que quand elles
peuvent, pendant leur cicatrisation, produire un rétrécissement consi-

MALADIES DE L’OREILLE ET Dü NEZ

730

dérable, ou une oblitération sans qu’il soit possible de s’y opposer
d’une manière efficace.

Les corps étrangers sont la cause de suppositions variées, et, comme
on ne connait pas la nature de l’affection dans la plupart des cas, il
est bien difficile de savoir si elle est grave ou légère ; nous pouvons
en dire à peu près autant des polypes de la caisse engagés dans la
trompe.

Les ulcérations des parois de ce conduit présentent une certaine
gravité, en ce sens qu’elles peuvent produire des cicatrices suscepti¬
bles de déterminer un rétrécissement et même une oblitération.

Le relâchement des parois de la trompe par chloro-anémie pouvant
guérir n’offre pas la gravité de celui qui est dû à des modifications
séniles la plupart du temps incurables.

L’obstruction par un plexus veineux, par les diverses tumeurs
énumérées ci-dessus peut disparaître avec la cause. Malheureusement
il n’est pas toujours faeile de supprimer cette dernière d’une manière
définitive.

Traitement. — Les corps étrangers visibles au méat pharyngien
de la trompe peuvent être enlevés avec une pince disposée à cet usage.
Les autres restent à demeure, puisqu’il est bien préférable de ne pas
faire un traumatisme pendant des tentatives à peu près inutiles d’ex¬
traction en admettant qu’on soupçonne la présence du corps étranger.

Un lobe de polype de la caisse faisant une saillie au méat pharyn¬
gien ne sera extrait directement que s’il a été séparé de la masse ren¬
fermée dans la cavité tympanique. Une fois bien détaché, s’il n’est pas
extrait, il doit s’atrophier généralement et sortir de la trompe.

On pourra extraire un bouchon de mucus situé au méat pharyngien
ou le désagréger ainsi que des mucosités renfermées dans la trompe
au moyen d’injections, de lavage à l’eau alcaline ou boriquée, ou
traiter la muqueuse tuméfiée, ainsi que nous l’avons dit aux catarrhes
aigus et chroniques.

Les ulcérations seront traitées par des instillations ou des badigeon¬
nages avec des solutions iodées ou iodoformées, de nitrate d’argent, et
l’on tâchera de s’opposer à la formation d’un tissu cicatriciel suscep¬
tible de diminuer la lumière de la trompe.

On essaiera de modifier la stase veineuse par le courant continu
(galvanisation), voire même par les courants induits (faradisation),
de manière à provoquer des contractions des muscles et des vaisseaux ;
ou bien on prescrira des substances médicamenteuses comme l’ergo-
tine, etc., ayant une action énergique sur les vaisseaux.

CHAPITRE V. — DE L’OBSTRUCTION DE LA TROMPE 731

Le relâchement de la trompe consécutif à une diphtérie, à une chlo¬
ro-anémie etc., pourra être modifié avantageusement par les courants
faradiques et un traitement général s’il y a lieu. Celui qui est dû à la
sénilité coexiste généralement avec des modifications de tout l’organe
(panotite scléreuse) et ne nous paraît pas devoir être traité avec suc¬
cès.

Pour les courants faradiques ou voltaïques, on peut se servir d’un
des appareils décrits dans notre premier fascicule ou d’autres du
même genre.

On emploie la faradisation de la manière suivante : l’électrode né¬
gative, sous la forme d’une plaque est placée sous l’angle inférieur de
la mâchoire, tandis que l’autre est appliquée sur le voile du palais ou
insinuée dans une sonde en caoutchouc durci, préalablement introduite
dans la trompe d’Eustache. L’électrode destinée au voile du palais est
une tige flexible qui peut-être insinuée par le nez dans la trompe au
moyen d’un cathéter, ou directement par la bouche.

La faradisation doit être faible et appliquée tous les deux jours et
même tous les jours pendant deux ou trois minutes.

On procède à peu près de la même manière pour la galvanisation,
en ayant soin de recouvrir également d’une substance isolante la
partie de tige en contact avec le cathéter métallique pour éviter
toute action chimique. Avec le cathéter en caoutchouc il est inutile
d’employer une tige enduite d’une substance isolante. Le courant doit
avoir une intensité de deux à cinq milliampères et une durée de trois
minutes environ. La galvanisation delà trompe ne devant être faite qu’à
des intervalles de quelques jours parce qu’elle est trop excitante, on
peut employer comme pratique journalière deux électrodes, dont la
négative est placée à la nuque, tandis que l’autre est maintenue sous
l’angle de la mâchoire.

Pour obtenir un effet électrolytique, on procède comme nous 1 in¬
diquons dans le chapitre suivant.

CHAPITRE VI

DES RÉTRÉCISSEMENTS DE LA TROMPE

Ces rétrécissements sont congénitaux ou acquis. Ils peuvent inté¬
resser les portions membraneuse et osseuse, l’isthme ou ses orifices
pharyngien et tympanique. Plusieurs fois on a vu la première de ces
ouvertures très rétrécie, et ses lèvres rudimentaires (Lœwenberg,
Voltolini, Urbantschitsch.) Ces rétrécissements insignifiants dans cer¬
tains cas sont tellement prononcés dans d’autres, qu’ils réduisent le
tube d’Eustache à un pertuis excessivement étroit. Par exemple, Ro-
senthal(1819)enatrouvéunquiavait àpeine une demi ligne de largeur.
Toynbee a attiré l’attention sur une atrésie tellement considérable de
la portion osseuse par le canal carotidien dilaté, qu’on pouvait à peine
y introduire un brin de crin. Lucae en a observé une peut-être encore
plus prononcée. Dans d’autres cas, la portion osseuse de la trompe
est rétrécie à cause de la largeur anormale du canal du muscle tensor
tympani (Zuckerkandl), ou de la saillie que fait dans la trompe, l’os
tympanique, pour ainsi dire enclavé entre l’écaille du temporal et la
paroi externe de ce canal (Rüdinger). Quand l’os tympanique forme
une grande courbure en dehors, la portion osseuse peut même pré¬
senter un rétrécissement en forme de sablier.

Symptômes. — Symptômes .subjectifs. *— Ils déterminent des bour¬
donnements de la surdité, en rapport avec la perméabilité de la
trompe et des douleurs s’il y a un état aigu.

Avec un rétrécissement assez faible pour permettre la perméabilité
facile de la trompe, on ne constate rien d’anormal avec le diapason-
vertex dont la perception est d’autant meilleure du côté malade que
la trompe est plus rétrécie.

Le rinne est positif dans les cas légers, négatif comme dans l’obs¬
truction, et toutes les fois que le rétrécissement rend difficile ou â peu
près impossible la ventilation de l’oreille moyenne.

L acuité auditive varie nécessairement avec le degré du rétrécisse¬
ment.

Symptômes objectifs. — La membrane du tympan n’offre aucune
vascularisation à moins qu’il n’y ait un des états aigus que nous avons

CHAPITRE VI. — DU RÉTRÉCISSEMENT DE LA TROMPE 733
décrits précédemment. Sa courbure n’est modifiée que si l’air ne cir¬
cule pas librement dans la trompe par suite des inflexuosités déter¬
minées par la partie rétrécie. Alors elle s’exagère d’autant plus que
la pression sur les deux faces du tympan devient plus inégale et prend
l’aspect décrit à l’obstruction.

Symptômes acoustiques. — L’auscultation permet d’entendre l’air
passer dans un tube plus ou moins étroit en produisant quelques râ¬
les humides s il y a des produits sécrétés dans la trompe. Mais il ar¬
rive souvent que le rétrécissement est assez considérable pour que
l’air pénètre dans la caisse sans produire des bruits bien apprécia¬
bles.

Exploration tactile. — L’introduction lente d’une bougie fine comme
une corde à boyau par exemple permet de constater une résistance qui
disparaît au delà de la partie rétrécie. Après avoir laissé la bougie en
place pendant une minute ou deux on la retire, puis on insuffle de
l’air pour constater la perméabilité de la trompe, ou savoir s’il y a eu
élargissement de la veine gazeuse, très étroite avant l’emploi de la
bougie. Si le rétrécissement est très prononcé, la bougie butte contre
l’obstacle et donne la sensation d’une résistance dont il est difficile
d’apprécier la nature.

Etiologie. — Les rétrécissements sont formés par les parois plus
ou moins modifiées de la trompe, ou se produisent à la suite de cica¬
trices de nature diphthéritique, tuberculeuse, varioleuse, syphiliti¬
que etc. La compression des parois par un plexus veineux, un polype,
produit aussi le rétrécissement ou l’obstruction de ce conduit, ainsi
que nous l’avons dit ci-dessus.

Diagnostic. — Tous les rétrécissements siégeant au niveau du méat
pharyngien peuvent être reconnus au moyen du miroir rhinoscopique.

Si l’examen objectif ne peut plus nous servir pour ceux qui sont si¬
tués en dehors de cet orifice, d’autres symptômes nous permettent
de les constater dans la plupart des cas. Tels sont l’auscultation avant
ou après le passage de la bougie, la difficulté ou l’impossibilité de
faire pénétrer cette dernière dans la partie rétrécie, les sensations
qu’elle donne à la main qui la tient, les conditions dans lesquelles la
lésion a dû se produire, l’état de la muqueuse naso-pharyngienne.

Les rétrécissements filiformes peuvent seuls être confondus avec
une oblitération. Mais leur rareté, la difficulté ou plutôt l’impossibi¬
lité de les guérir, ne rendent pas bien grave cette erreur de diagnostic.

La lésion reconnue ou supposée, il sera utile de constater l’état fonc¬
tionnel de l’oreille interne, non seulement avec le diapason, mais au
Miot et Baratoux. Maladies de l’oreille et du nez. 47

MALADIES DE L’OREILLE ET DD NEZ

784

moyen de la perforation artificielle du tympan. Car si celle-ci améliore
l’acuité auditive d’une manière sensible, elle nous indique qu’il fau¬
dra la maintenir béante dans le cas d’incurabilité du rétrécissement.

Pronostic. — Les rétrécissements congénitaux offrentgénéralement
beaucoup de gravité à cause des modifications pathologiques qui peu¬
vent en être résultées ou qui les accompagnent.

Des rétrécissements acquis, tous ceux qui comprennent une grande
longueur, comme la portion fibro-cartilagineuse, sont ordinairement
inflammatoires et diminuent peu à peu avec le processus à moins qu’ils
ne passent à l’état chronique. Voilà pourquoi il est utile de ne pas.
perdre de vue la cause initiale avant de porter un pronostic.

Les rétrécissements anciens nous paraissent devoir être très diffici¬
les à guérir, et chaque fois qu’on est appelé à en soigner un assez pro¬
noncé, il faut être très réservé dans les promesses que l’on fait au ma¬
lade.

Traitement. — Les rétrécissements inflammatoires disparaissent
ordinairement sous l’influence du traitement de l’affection concomi¬
tante de l’oreille moyenne précédemment indiqué.

Ceux qui sont dus à une ulcération, à une réplétion du système vei¬
neux, ou à toute autre cause indiquée à l’obstruction sont traitées
comme nous l’avons dit à ce chapitre.

Quant aux rétrécissements anciens on pourrait être tenté d’essayer
la dilatation progressive par des bougies, comme l’a fait Bonnafont,
comparant à tort le mode de traitement de la trompe à celui de
l’urèthre. Pour ce dernier canal, onpeuty introduire des bougies sus¬
ceptibles de dilater la partie rétrécie tandis qu’il n’en est plus ainsi
pour la trompe. Aussi peüt-on conseiller, dans certains cas. la gal-
vano-caustique chimique telle que nous allons l’indiquer.

On a besoin d’une pile à courant continu, et d’une sonde dans la¬
quelle passe une tige métallique servant d’électrode négative.

Sonde de Baratoux. — Elle est en caoutchouc durci et renferme
une tige métallique terminée à l’une de ses extrémités par un canon
(fig. 95 b, page 220), destiné à recevoir l’électrode négative de la pile
à courant continu, et à l’autre tantôt par une olive, c, maintenue con¬
tre l’extrémité, /, du cathéter et présentant quelques échancrures
destinées à faire passer l’air insufflé tantôt par une tige droite, ou
terminée par une anse ou une lame triangulaire.

Mode d'emploi. — Après avoir insinué le cathéter dans la trompe,
on insuffle de 1 air aans le pavillon, e, avec une poire pour s’assurer
que l’instrument est bien en place. Une instillation de solution bouil-

CHAPITBE VI. — DU BÉTRÉCISSEMENT DE LA TROMPE 735

lie de cocaïne étant faite dans la trompe, on pousse ensuite la tige,
bc , dans le canal d’Eustache jusqu’au niveau du rétrécissement, puis
on introduit le fil négatif dans le canon, b. Il ne reste plus qu’à
appliquer sur l’apophyse mastoïde l’électrode positive sous la forme
d’une large plaque de métal ou à la main sous forme d’un cylindre
de charbon recouverte d’une peau de chamois.

Instruments de Miot. — Ils sont au nombre de trois : 1° une sonde
en argent dont une partie est divisée en centimètres pour savoir à
quelle profondeur on l’enfonce dans la fosse nasale et la trompe (Y, fas¬
cicule premier, p. 164).

2° D’une bougie creuse graduée.

3° D’une tige métallique très flexible dans toute la partie corres¬
pondant à sa petite extrémité.

Mode d'emploi. — Après avoir introduit la sonde à une profondeur
connue dans la trompe, on y instille deux ou trois gouttes de solution
de cocaïne à 1/10. Quelques minutes après, une bougie est introduite
dans la sonde, jusqu’à ce qu’elle ait franchi toute la partie rétrécie. La
tige métallique, étant alors insinuée jusqu’au bout de la bougie, on
maintient fixes la sonde et la tige pendant que l’on retire la bougie de
la quantité nécessaire pour mettre la tige en contact avec lamuqueuse.
Il n’y a plus qu’à mettre le fil négatif en communication avec cette
tige et à appliquer l’électrode positive dans le nez sous la forme d’une
tige allongée, recouverte de coton ou de toute autre substance, ou en
avant du tragus, sous la forme d’une plaque métallique garnie d’ama¬
dou, ou de terre glaise.

Intensité du courant. Durée des séances. — Quel que soit lç procédé
employé, l’intensité doit être de deux à cinq milliampères environ,
et la durée de deux à cinq minutes.

Le lendemain et les cinq ou six jours suivants, on peut instiller
dans la trompe au moyen de la sonde une solution antiseptique co-
caïnée, puis y introduire une bougie que l’on maintient chaque fois
pendant quelques minutes.

Vers le septième ou huitième jour on pratique journellement une
insufflation d’air avec le valsalva, le politzer...

Entre chaque séance de galvano-caustique, si plusieurs sont néces¬
saires, il est nécessaire de mettre un intervalle de dix à douze jours,
ou mieux de quinze à vingt jours.

On applique à la cavité tympanique ainsi qu’au rhino-pbarvnx le
traitement approprié, s’il y a lieu.

CHAPITRE YII

DE L’OBLITÉRATION DE LA TROMPE.

Elle détermine les mêmes symptômes que l’obstruction et les rétré¬
cissements excessivement prononcés de la trompe, mais elle en diffère
en ce que la lésion étant ancienne, l’oreille interne réagit moins dans
les conditions où elle a été placée depuis longtemps. C’est ainsi que
les bourdonnements, étourdissements, vertiges, etc. n’existent plus au
même degré que quand la lésion est récente.

La perception osseuse à la montre est affaiblie ou nulle, mais peut
être exceptionnellement conservée.

Le diapason-vertex est mieux perçu du côté où l’oreille interne est
la moins modifiée, c’est-à-dire de l’oreille la moins sourde.

La perception aérienne est mauvaise ou nulle à la montre, mais
la voix haute peut encore être entendue de près.

Cet état pathologique reste stationnaire, mais il s’aggrave en géné¬
ral. D’après Politzer, il détermine peu à peu l’ankylose des osselets
par suite de leur longue immobilité et l’atrophie des muscles de la
chaîne. Cependant il ne faut pas croire que ces lésions consécu¬
tives se produisent toujours si l’on se rappelle l’observation que
le D r C. Miot a fait consigner dans la thèse du D r Turbaux sur le
catarrhe non purulent de la caisse du tympan : obs. V. Paris 1879,
que nous allons résumer. Il s’agit d’une femme scrofuleuse âgée
de 37 ans, devenue complètement sourde depuis 23 ans, au point
d’être obligée d’écrire ce qu’on voulait lui dire pour se faire compren¬
dre. Une incision du tympan ne donna aucune amélioration de l’a¬
cuité auditive de l’oreille droite complètement sclérosée ; mais il s’é¬
coula de la caisse gauche un liquide séro-muqueux et la malade put
entendre de suite la voix moyenne àO m. 50 de distance.

La membrane du tympan présente une concavité indiquée à l’obs¬
truction de la trompe, avec ou sans synéchies. Le méat pharyngien
est déformé, oblitéré ou normal suivant la nature et le siège de la lé¬
sion.

Etiologie. — L’oblitération peut être considérée comme congéni¬
tale (Saissy) ou acquise. Comme pour les rétrécissements, on la voit

CHAPITRE VII.-DE ^OBLITÉRATION DE LA TROMPE 737

se produire dans ses portions cartilagineuse ou osseuse (Toynbee) plus
fréquemment qu’à ses orifices . Mais elle a encore plus de fréquence
dans sa portion fibro-cartilagineuse, surtout à la suite de grandes
pertes de substance du cartilage tubaire due à une ulcération produite
par le lupus ou plus fréquemment par la syphilis (Saissy, Cooper,
Swiedaur, Grüber).

Diagnostic. — L’examen rhinoscopique, l’insufflation d’air par
tous les procédés connus, le passage de la bougie, nous permettent de
savoir que la trompe d’Eustache est imperméable d’une manière ab¬
solue.

Pronostic. — L’oblitération est grave si elle entraîne la perte de
l’ouïe des deux côtés, mais il n’en est plus de même si une oreille
a conservé ses fonctions, à moins qu’il n’y ait perte d’orientation.

Traitement. — Il n’y a aucune opération à pratiquer s’il n’y a ni
bourdonnement, ni état vertigineux et une seule oreille sourde, à
moins que le malade n’ait perdu l’orientation.

Dans les cas où l’on se décide à intervenir d’une manière chirur¬
gicale, il n’y a pas à songer à perforer l’obstacle avec la sonde à dard
de Saissy mais à obtenir une perforation tympanique permanente.

CHAPITRE VIII

DES CONTRACTIONS SPASMODIQUES DES MUSCLES DE LA
TROMPE ET DU MUSCLE TENSOR TYMPANl.

Ces spasmes chroniques s’observent rarement. Ils affectent isolément
les muscles du voile du palais ou du marteau et de l’étrier, le plus
souvent plusieurs muscles ensemble (Schwartze, Leudet, Politzer,
Lucae, Sckroppinger, Burnett, etc.).

Symptômes. — Symptômes subjectifs. — Ordinairement les malades
entendent des craquements répétés plusieurs fois de suite pendant
les mouvements de déglutition (Schwartze) ou indépendamment de
lui. Chacun de ces petits bruits est sec, saccadé, séparé du suivant par
un .intervalle ti’ès court, mais il y a des moments d’accalmie. Chez
quelques malades, il se produit à des intervalles d’une demi-minute
à quelques minutes, quelquefois deux heures, des crépitations fortes
se succédant rapidement et pouvant être comparées à celles que pro¬
duit le sel projeté sur des charbons incandescents. Ces bruits peuvent
être précédés ou suivis de sensations subjectives de nature diverse.
D’autres fois le bruit est sec, grave, rude, ondoyant, semblable à
celui que produit un coup d’aile près de l’oreille (Brunner).

Ces bruits rendent très pénible l’existence des malades, les rendent
nerveux, troublent leur sommeil et réagissent ainsi profondément
sur leur état général.

Il n’est pas rare d’observer à la fin de l’accès des convulsions clo¬
niques des muscles qui fléchissent la tête sur le tronc ou les avant-
bras sur les bras, etc.

Avec les spasmes du tensor tympani, on voit quelquefois se pro¬
duire ceux des muscles du voile du palais et plus rarement ceux des
muscles du larynx.

Le diapason-vertex est mieux perçu de l’oreille malade au moment
des contractions spasmodiques.

Le rinne est négatif.

La perception aérienne est très diminuée pendant les spasmes du
muscle tensor tympani,

CHAPITRE VIII. — DES CONTRACTIONS SPASMODIQUES 739

Symptômes objectifs. — Au moment des contractions du muscle ten-
sor tympani on a dit pouvoir constater les mouvements de visu ou au
moyen du manomètre auriculaire mais nous ne les avons jamais cons¬
tatés. Pendant celles des muscles du voile du palais on voitles mouve¬
ments de l’orifice pharyngien à l’aide du miroir rhinoscopique (Boerk).

Symptômes acoustiques. — L’auscultation avec le tube stéthoscopi¬
que permet d’entendre très bien les crépitations, mais .il suffit dans
bien des cas de se placer à côté des malades pour les percevoir sans
le secours d’aucun instrument.

Marche, durée, terminaisons. — Tantôt ces bruits se font entendre
un certain nombre de fois, puis diminuent ou cessent pendant quelque
temps pour se produire de nouveau, tantôt ils deviennent d’une conti¬
nuité désolante avec des arrêts de quelques secondes, de quelques mi¬
nutes ou de plusieurs heures. Généralement ils cessent d’eux-mêmes
après avoir persisté pendant, un certain temps.

Etiologie. — Si'ces bruits sont déterminés par divers états patho¬
logiques, il est bon de rappeler que certaines personnes ont le pouvoir
de les produire à volonté en contractant leurs muscles pharyngo-
palatins et le muscle tenseur du tympan. Un malade de Brenner pou¬
vait produire ces crépitations à volonté par séries de cent à cent cin¬
quante fois par minute par la contraction du muscle tensor tympani.

Par des contractions fortes des muscles du visage, et en particulier
de l’orbiculaire des paupières, on peut obtenir celles du muscle de
l’étrier.

L’introduction d’une sonde, le passage d’une bougie dans la trompe,
peuvent produire les contractions des muscles du voile du palais et du
tensor tympani. Il en est de même des excitations extérieures comme
celles qui sont déterminées par un bruit intense (Brenner) ou des ex¬
citations nerveuses telles qu’une émotion agréable, une impression
vive, etc.

Avec les spasmes du tensor tympani, on voit ordinairement se pro¬
duire ceux des muscles du voile du palais et plus rarement des mus¬
cles du larynx.

Dans le tic douloureux de la face, les sensations subjectives ne peu¬
vent être dues qu’à une excitation du muscle de l’étrier.

On a beaucoup discuté sur ces bruits ; Müller les a attribués aux
contractions du muscle tensor tympani ; Schwartze, Politzer, Leudet
aux contractions des muscles du voile du palais. Hyrtl a combattu
l’opinion de Müller sans donner de preuves et a supposé les con¬
tractions déterminées par les muscles tenseur et élévateur du voile

740 MALADIES DE L’OREILLE ET DU NEZ

du palais (ptérygoïdien externe). Politzer et Luschka ont démontré
que l’hypothèse d’Hyrtl était vraie et que le bruit était dû au décolle¬
ment brusque des parois de la trompe en contact à l’état normal (Po¬
litzer).

Diagnostic. — Les mouvements de la membrane du tympan au
moment des crépitations permet d’affirmer le spasme du muscle ten-
sor tympani mais n’autorisent pas à dire que ce muscle seul est
affecté.

Il est peut-être possible de croire plutôt aux contractions seules du
muscle de l’étrier si le malade entend un bruit grave (Hitzig), s’il est
possible de trouver par l’étiologie la cause d’une excitation du nerf
facial et s’il n’y a aucun mouvement de la membrane du tympan.

Enfin on pourra supposer les spasmes des muscles dilatateurs de la
trompe s’il n’existe que des mouvements de l’orifice pharyngien de la
trompe.

Il est probable que ces contractions affectent ordinairement au dé¬
but un de ces muscles mais réagissent sur les autres par réflexe, de
telle sorte qu’il est bien difficile à un moment donné d’indiquer celui
qui a été atteint le premier.

Pronostic. — Ces spasmes pouvant cesser spontanément ou à l’aide
d’un traitement, on n’y attachera pas beaucoup d’importance. Cepen¬
dant, s’ils datent de quelque temps et ont déjà résisté à une médica¬
tion convenable, il y a tout lieu de les considérer comme sérieux, non
seulement parce qu’ils deviennent un ennui très grand pour le ma¬
lade, mais réagissent vivement sur son état général et troublent la
fonction auditive.

Traitement. — Les antispasmodiques tels que le bromure de po¬
tassium, le valérianate d’ammoniaque et principalement la galvani¬
sation et l’hydrothérapie donnent en général d’excellents résultats.

CHAPITRE IX

DE LA BÉANCE DE LA TROMPE

Symptômes. — Symptômes subjectifs. — La béance de la trompe
pouvant être permanente ou se produire à certains moments, les
symptômes que nous allons décrire persistent ou sont intermittents.

Le symptôme le plus caractéi’istique et le plus incommode est la
lympanophonie ou mieux l’autophonie c’est-à-dire le retentissement
tel de la voix du malade que quand celui-ci parle, il en est très
gêné et éprouve souvent une sensation douloureuse. Ce symptôme
est si pénible par moment que le malade redoute de parler. A chaque
mouvement d’inspiration et d’expiration, il se produit une espèce de
craquement et une sensation pénible au moment où l’air pénètre
dans l’oreille.

Outre la résonnance exagérée de la voix, le patient entend les
bruits respiratoires et les pulsations vasculaires.

Le malade cherche à atténuer ces sensations subjectives par tous
les moyens possibles, lorsqu’elles sont permanentes.

Sont-elles intermittentes, elles le laissent dans l’incertitude et l’in¬
quiétude la plus grande parce qu’il ne sait pas quand ses trompes
deviendront béantes et ignore si cet accident ne se produira pas au
moment d’un discours, d’un morceau de chant, au point de le for¬
cer à s’arrêter brusquement.

Tous les mots ne donnent pas le même degré d’aùtophonie. D’après
Brunner et Hartmann, c’est avec l’émission des consonnes vibrantes
et des consonnes nasales m, n, ng que l’on obtient une résonnance
maximum. En effet pendant leur émission, il n’y a pas occlusion de
l’isthme pharyngo-nasal par le voile du palais, de telle sorte que les
vibrations sonores parviennent sans obstacle aux orifices pharyngiens
des trompes.

D’après Brunner l’autophonie cesse quand le malade se couche sur
le dos ou penche la tête en avant.

Symptômes objectifs. — L’examen du tympan permet de voir cette
membrane osciller à chaque mouvement de respiration ou de déglu¬
tition, Ces mouvements sont d’autant plus étendus et visibles que la

MALADIES DE L’OREILLE ET DD NEZ

742

membrane est plus souple ; aussi a-t-on des mouvements maximum
quand elle est atrophiée. Ils varient beaucoup avec la contraction
du voile du palais. Si celui-ci s’élève pendant l’inspiration, le tympan
bombe du côté du conduit tandis que sa concavité s’exagère quand le
voile s’abaisse pendant l’expiration (Lucæ).

L’examen manométrique fait facilement voir les mouvements éten¬
dus de l’index.

Symptômes acoustiques. — L’auscultation directe ou avec le sté¬
thoscope auriculaire permet d’entendre la voix du sujet observé péné¬
trer toujours avec une certaine force dans son oreille.

Étiologie. — La trompe se fermant à la manière d’une soupape,
c’est-à-dire par l’accollement de ses parois cartilagineuse et musculo-
membraneuse, toute cause amenant la contracture ouïes contractions
spasmodiques des muscles dilatateurs de la trompe (voile du palais) ou
diminuant la souplesse de la paroi membraneuse produiront la béance
de la trompe. C’est ainsi qu’on peut constater cette dernière pendant
le cours des inflammations chroniques atrophiques du rhino-pharynx
etde l’oreille moyenne, dans l’atrophie sénile (Rudinger)àla suite d’un
grand affaiblissement des forces (Hartmann) d’une diminution de vo¬
lume des parties molles sous-jacentes au cartilage tubaire, d’une ré¬
traction cicatricielle de l’ouverture pharyngienne de la trompe, consé¬
cutive à une affection syphilitique ou tuberculeuse (Berthold), etc. Il est
facile de la produire à volonté par l’expérience suivante de Poorten.
Il suffit d’introduire une bougie creuse dans la portion osseuse de la
trompe à l’aide de la sonde et de faire parler le patient qui constate
l’autophonie tant qu’on n’oblitère pas la bougie.

Diagnostic. — Les mouvements exagérés du tympan, l’emploi du
manomètre auriculaire ainsi que les symptômes acoustiques et les con¬
ditions dans lesquelles est survenue l’autophonie "ne permettent pas
de méconnaître un pareil état pathologique.

Pronostic. — Si l’autophonie persistait ce serait un des symptômes
les plus désagréables que l’on puisse ressentir, mais elle disparaît or¬
dinairement avec l’affection qui lui a donné naissance, et même avant
elle. On peut donc dire à moins de rares exceptions près que l’on
parvient à la faire cesser.

Traitement. — On fait cesser ce symptôme en modifiant suffisam¬
ment l’affection initiale ou en la guérissant, mais il est possible de le
diminuer beaucoup par l’occlusion hermétique du conduit auditif ex¬
terne ou par l’instillation de glycérine (Hartmann).

TABLE DES MATIÈRES

CINQUIÈME PARTIE

DES MALADIES DE L’OREILLE MOYENNE

Remarques générales.493

I. Affections de la membrane du tympan.494

Chapitre L—Des myringites.. 494

A. Myringite aiguë.494

B. Myringite chronique ..498

— IL — Des ecchymoses ou épanchements sanguins.501

— ; III. — Des perforations du tympan ..504

— IV. — Des cicatrices du tympan.520

— V. — Des synéchies du tympan.523

— VI. — Des épaississements du tympan.528

— VII.— De la tension exagérée du tympan.537

— VIII. — De l’amincissement et de l’atrophie.540

— IX. — Du relâchement du tympan.542

— X. — Des tumeurs perlées.547

— XI. — Cornes cutanées.548

— XII. — Tumeur fibreuse du manche du marteau.549

— XIII. — Epithélioma. 550

II. Affections de la caisse du tympan.552

Chapitre I. — De l’examen de l’ouïe. 552

— II. — Des corps étrangers.. . 564

— III. — Des blessures. 568

— IV. — Des inflammations aiguës et chroniques de la cavité tympa-

nique.572

A. Du catarrhe aigu de l’oreille moyenne.573

B. Du catarrhe chronique de l’oreille moyenne. . . . 589

C. De l’otite moyenne aiguë.. 603

D. De l’otite moyenne suppurée chronique.628

— V. — De l’otite moyenne sèche.651

_ Vi. — Des états pathogéniques de la chaîne des osselets et de ses

muscles.681

A. Ankylosé de l’articulation stapédo-vestibulaire . . . 681

B. Ankylosé de l’articulation incudo-malléale.682

C. Carie. — Nécrose. 683

TABLE DES MATIERES

D. Exostoses.684

E. Enchondromes.684

F. Angiomes.684

Chapitre VII. — De la rétraction des plis et des poches du tympan.685

— VIII. — Des maladies des muscles de la cavité tympanique .... 686

A. De la rétraction du muscle tensor tympani.686

B. De la rétraction du muscle de l’étrier.689

— IX. — Des opérations pratiquées sur le tympan et la chaîne des

osselets.690

A. De la plicotomie postérieure et antérieure.691

B. De la paracentèse et de la myringotomie simple ou

double.692

C. De la perforation artificielle permanente du tympan. 696

D. De la dissection des adhérences.697

E. De la mobilisation de l’étrier.698

F. De la séparation chirurgicale de l’enclume et de l’é¬
trier . '705

G. De l’ablation du tympan et de la chaîne des osselets. 706

H. De la ténotomie du muscle tensor tympani .... 706

J. De la ténotomie du muscle de l’étrier. 710

III. Maladies de la trompe d’Eustache.711

Chapitre I. — Des corps étrangers.712

— II. — Lésions traumatiques de la trompe..714

— III. — De la salpyngite auriculaire aiguë ou de l’inflammation aiguë

de la trompe d’Eustache..716

— IV. — De la salpyngite auriculaire chronique ou inflammation chro¬
nique de la trompe d’Eustache.719

— V. — De l’obstruction de la trompe.722

— VI. — Des rétrécissements de la trompe... 732

— VII. — De l’oblitération de la trompe.736

— VIII. — Contractions spasmodiques des muscles de la trompe et des

muscles tensor tympani.738

— IX. — De la béance anormale de la trompe ..741

Table des matières.743